中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第二章5.心悸

1、中醫(yī)內(nèi)科教研室,心 悸,中醫(yī)內(nèi)科教研室,內(nèi)容,概述（定義和起源） 范圍 病因病機(jī) 診斷與鑒別診斷 辨證要點(diǎn) 治療原則 轉(zhuǎn)歸預(yù)后,中醫(yī)內(nèi)科教研室,一、定義,以心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。 說(shuō)文解字釋“悸”為“心動(dòng)也” 包括驚悸和怔忡 證治準(zhǔn)繩曰：“怔忡者，本無(wú)所驚，自心動(dòng)而不寧；驚者，因外有所卒動(dòng),中醫(yī)內(nèi)科教研室,二、起源,內(nèi)徑認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等 素問(wèn)平人氣象論說(shuō)：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！?素問(wèn) 三步九候論曰：“參伍不調(diào)者為病.” 素問(wèn)平人氣象論說(shuō)：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！?丹溪心法：“責(zé)之

2、虛與痰”。 景岳全書：由陰虛勞損所致,中醫(yī)內(nèi)科教研室,起源,傷寒論117條：“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之.” 傷寒論64條:”發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！?傷寒論 82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲辟地者，真武湯主之。” 醫(yī)林改錯(cuò)：瘀血內(nèi)阻血府逐瘀湯,中醫(yī)內(nèi)科教研室,三、范圍,西醫(yī)相當(dāng)于各種原因引起的心律失常（心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩，期前收縮，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)及心功能不全、神經(jīng)官能癥等,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),1、體質(zhì)虛弱 2、飲食勞倦 3、情志所傷 4、感受外邪 5、藥物中毒,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),1、體質(zhì)虛弱,中

3、醫(yī)內(nèi)科教研室,病 機(jī),稟素 賦體 不虧 足虛,脾化 胃源 虛不 弱足,久勞 病欲 失過(guò) 養(yǎng)度,氣血不足,心失所養(yǎng),氣虛及陽(yáng)損，心陽(yáng)受損,無(wú)力鼓動(dòng)血行 血脈瘀阻,肺氣虛，不能助心以治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢,損及脾胃之陽(yáng)，水濕不得運(yùn)化，成痰成飲上逆心,血虛至陰虧,年老體弱,肝腎陰虧,失其溫煦,心 悸,心火獨(dú)亢,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),2、飲食勞倦,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病 機(jī),嗜食高粱厚味 煎炸炙煿,飲食不節(jié)，損傷 脾胃，運(yùn)化失施,蘊(yùn)熱化火生痰 痰火擾心,水液停聚，滋生痰濁 痰阻心氣,心悸,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),3、情志所傷,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病 機(jī),平素心虛膽怯，暴受驚恐， 驚則氣亂，恐則氣下,思則傷脾

4、,長(zhǎng)期抑郁,怒則傷肝,心氣不斂 心神動(dòng)搖,暗 耗 陰 血,脾胃運(yùn)化失施 生化之源不足,肝氣郁結(jié)氣滯血瘀,肝火上炎，氣血逆 亂，夾痰上攻于心,氣血兩虛 心失所養(yǎng),心脈不暢 心神失養(yǎng),心神不寧,心 悸,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),4、感受外邪,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病 機(jī),心氣素虛，風(fēng)寒濕熱邪 合而為病，內(nèi)舍于心,濕毒，疫毒,痹阻心脈，心血瘀阻,灼傷營(yíng)陰 心失所養(yǎng),耗傷心氣心陽(yáng),心 悸,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),5、藥物中毒,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病 機(jī),藥物過(guò)量,毒性較劇,損及于心,心 悸,相關(guān)藥物有附子、烏頭、西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、 腎上腺素、阿托品等,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病因病機(jī),病因與辨證分型的關(guān)系,中

5、醫(yī)內(nèi)科教研室,體質(zhì)虛弱,氣血虧虛 陰陽(yáng)兩虛,飲食勞倦,傷脾停濕 化火生痰,感受外邪,風(fēng)寒濕熱毒 內(nèi)舍于心,情志所傷,突遇驚恐 憂思郁怒,藥物中毒,用藥過(guò)度 毒性藥物,心 不 主 血,心虛膽怯 心脾兩虛 肝腎陰虧 心陽(yáng)不振 水飲凌心 血瘀氣滯 痰濁阻滯 邪毒犯心,心 悸,中醫(yī)內(nèi)科教研室,病位與病性,病位在心，與肺脾肝腎四臟功能失調(diào)相關(guān) 病性：以虛癥居多，亦由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜,中醫(yī)內(nèi)科教研室,診 斷,主要癥狀：自覺(jué)心慌不安，心跳劇烈，不能自主 兼有癥狀：胸悶不適，氣短、乏力、頭暈，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥,中醫(yī)內(nèi)科教研室,診 斷,聽診：心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音強(qiáng)弱不等 脈象：可有數(shù)、

6、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化,中醫(yī)內(nèi)科教研室,診 斷,檢查：測(cè)血壓、X線胸部攝片及心電圖等檢查有助于明確診斷 誘因：發(fā)作常由情志刺激：驚恐、緊張、勞倦過(guò)度、飲酒飽食等因素而誘發(fā),中醫(yī)內(nèi)科教研室,鑒別診斷,1、胸痹心痛與心悸 共有癥：心慌，發(fā)作有誘因 區(qū)別癥：胸痹心痛：以心前期疼痛為主 心悸：無(wú)心前期疼痛,中醫(yī)內(nèi)科教研室,鑒別診斷,2、奔豚與心悸 共有癥：心中躁動(dòng)不安，誘因皆有驚恐 區(qū)別癥：奔豚：上下沖逆，發(fā)自少腹 心悸：心慌不安，無(wú)上下沖逆感,中醫(yī)內(nèi)科教研室,鑒別診斷,3、卑惵與心悸 共有癥:自覺(jué)心慌不安 區(qū)別癥：卑惵：以神志異常為主的疾 病，聽診及脈象一般正常 心悸：無(wú)神志異常,中醫(yī)內(nèi)科教研

7、室,辨證要點(diǎn),1、分清虛實(shí) 2、辨病辯證 3、辨驚悸怔忡,中醫(yī)內(nèi)科教研室,辨證要點(diǎn),分清虛實(shí) 辨臟腑的虛實(shí) 虛：氣、血、陰、陽(yáng) 實(shí)：痰、飲、瘀、火,中醫(yī)內(nèi)科教研室,辯證要點(diǎn),辨病辨證 功能性心律失常 心膽氣虛 心神動(dòng)搖 冠心病 陽(yáng)虛血瘀 痰瘀交阻 心悸 風(fēng)心病 風(fēng)濕熱邪雜至 合而為痹 痹阻心脈 病毒性心肌炎 風(fēng)溫干犯肺胃 氣陰兩虛 脈絡(luò)瘀阻 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心陽(yáng)不振 心搏無(wú)力 慢性肺源性心臟病 心腎陽(yáng)虛為本 水飲內(nèi)停為標(biāo),中醫(yī)內(nèi)科教研室,辨證要點(diǎn),辨 驚悸 怔忡,中醫(yī)內(nèi)科教研室,治療原則,虛證：補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽(yáng) 實(shí)證：化痰、滌飲、活血化瘀,中醫(yī)內(nèi)科教研室,用 藥 得,1）從肺治心： 肺主氣

8、而 朝百脈，肺氣旺盛，可以資助心氣運(yùn)行，血流通暢，促進(jìn)其大小循環(huán),心,中醫(yī)內(nèi)科教研室,用 藥 得,2）以補(bǔ)為通： 本病以虛為本，雖有血瘀、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，但多為虛實(shí)夾雜證。祛邪之藥，切忌猛峻,心,中醫(yī)內(nèi)科教研室,用藥 得,3）平調(diào)陰陽(yáng)：治療陰虛、陽(yáng)虛證，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陰平陽(yáng)秘。 （4）辨病用藥,心,中醫(yī)內(nèi)科教研室,分證論治,虛證： 1、心膽氣虛 2、心脾兩虛 3、肝腎陰虧 4、心陽(yáng)不振,實(shí)證： 1、水飲凌心 2、血瘀氣滯 3、痰濁阻滯 4、邪毒犯心,中醫(yī)內(nèi)科教研室,分證論治,心膽氣虛 主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即 發(fā)，勞則加重 次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安， 惡聞聲響，少寐多

9、夢(mèng)易驚 舌脈：舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈動(dòng)數(shù)或細(xì) 弱,1,中醫(yī)內(nèi)科教研室,心膽氣虛,治法：鎮(zhèn)驚安志，養(yǎng)心安神 方藥：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 龍齒、琥珀、磁石 鎮(zhèn)驚寧神 方解：朱砂、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志安神 定驚 人參益氣養(yǎng)陰,中醫(yī)內(nèi)科教研室,心脾兩虛,主癥：心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞 心則甚 次癥：眩暈健忘，面色無(wú) 華，口唇色 淡 神疲乏力，納少腹脹，大便溏薄 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱,2,中醫(yī)內(nèi)科教研室,心脾兩虛,治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神 方藥：歸脾湯 方解： 當(dāng)歸9、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血 黃芪12、人參、白術(shù)、炙甘草益氣 以生血 茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神 木香行氣，使補(bǔ)而不滯,歸脾湯用術(shù)參芪，

10、歸草茯神遠(yuǎn)志隨 酸棗木香龍眼肉，煎加姜棗益心脾 怔忡健忘俱可卻，腸風(fēng)崩漏總能醫(yī),當(dāng)歸補(bǔ)血湯：當(dāng)歸：黃芪1：5益氣以生血,中醫(yī)內(nèi)科教研室,心脾兩虛,若出現(xiàn)氣陰兩虛癥狀：心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù) 治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神 方藥：炙甘草湯 炙甘草：甘溫益氣 人參、大棗：補(bǔ)氣益胃 桂枝、 生姜行陽(yáng)氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi) 地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋補(bǔ)陰血 清酒：辛熱通脈,炙甘草湯參姜桂，麥冬參地大麻仁大棗阿膠加酒服，虛勞肺萎效如神,中醫(yī)內(nèi)科教研室,肝腎陰虧,主癥：心悸失眠，眩暈耳鳴 次癥：形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜 汗，腰膝酸 軟 視物昏花，兩目

11、干澀，咽干口燥，筋脈拘 急，肢體麻木，急躁易怒 舌脈：舌質(zhì)紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù),3,中醫(yī)內(nèi)科教研室,肝腎陰虧,治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神 方藥：一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉,沙枸麥地歸川楝,酸棗二升先煮湯，茯知二兩用之良芎二甘一相調(diào)劑，服后安然入夢(mèng)鄉(xiāng),中醫(yī)內(nèi)科教研室,肝腎陰虧,方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋補(bǔ) 肝腎 沙參、麥冬、知母：滋陰潤(rùn)燥 酸棗仁、茯苓：寧心安神 川楝子、川芎：疏肝理氣 甘草：調(diào)和諸藥,中醫(yī)內(nèi)科教研室,心陽(yáng)不振,4,主癥：心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷 次癥：胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜溫， 或伴心痛 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱或沉細(xì)無(wú)力,中醫(yī)內(nèi)科教研室,心陽(yáng)不振,治法：溫

12、補(bǔ)心陽(yáng) 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝、甘草：溫補(bǔ)心陽(yáng) 生龍牡：安神定悸,傷寒論118條：火逆下之，因燒針 煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之,中醫(yī)內(nèi)科教研室,水飲凌心,主癥：心悸眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者 咳喘，不能平臥 次癥：胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心 嘔吐，形寒肢冷，小便不利 舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑,5,中醫(yī)內(nèi)科教研室,水飲凌心,治法：振奮心陽(yáng)，化氣利水 方藥：苓桂術(shù)甘湯（治痰飲之主方,傷寒論67條：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿， 氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)輕，身為 振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,中醫(yī)內(nèi)科教研室,水飲凌心,茯苓為君，合白術(shù)則益中健脾

13、，以絕痰飲之來(lái)源（脾為生痰之源，肺為貯痰之器） 合桂枝則伐水下行，以防水飲之上泛 甘草補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥,病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之,中醫(yī)內(nèi)科教研室,血瘀氣滯,主癥：心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作 次癥：兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇 紫暗，爪甲青紫 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié) 或代,6,中醫(yī)內(nèi)科教研室,血瘀氣滯,治法：活血化瘀，理氣通絡(luò) 方藥：桃仁紅花煎 桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎：活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理氣通脈 生地、當(dāng)歸：養(yǎng)血和血,中醫(yī)內(nèi)科教研室,血瘀氣滯,方藥加減： 氣滯血瘀：加柴胡、枳殼、木香 因虛致瘀：去理氣之品 氣虛加黃芪、黨參、白術(shù)、山藥； 血虛加何首烏、熟地、阿

14、膠 陰虛加麥冬、玉竹、枸杞子、女貞子 陽(yáng)虛加附子、肉桂、淫陽(yáng)藿,中醫(yī)內(nèi)科教研室,痰濁阻滯,主癥：心悸氣短，胸悶脹滿 次癥：食少腹脹，惡心嘔吐 或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃 赤，大便秘結(jié) 舌脈：舌苔白膩或黃膩，脈弦滑,7,中醫(yī)內(nèi)科教研室,痰濁阻滯,治法：理氣化痰，寧心安神 方藥：導(dǎo)痰湯 半夏、陳皮、制南星、枳實(shí)：理氣化痰 茯苓：健脾化痰，安神 遠(yuǎn)志、酸棗仁：寧心安神,中醫(yī)內(nèi)科教研室,邪毒犯心,主癥：心悸，氣短，胸悶，左胸隱痛 次癥：發(fā)熱、惡寒、咳嗽、神疲乏力，口干 渴 舌脈：舌質(zhì)紅少津苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代,8,中醫(yī)內(nèi)科教研室,邪毒犯心,治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰 方藥：銀翹散或生脈散加減,銀翹散主上焦疴，竹葉荊牛豉薄荷 甘桔蘆根涼解法，清疏風(fēng)熱煮無(wú)過(guò),人參、麥冬、五味子,中醫(yī)內(nèi)科教研室,邪毒犯心,金銀花、連翹：辛涼透表，清熱解毒 薄荷、牛蒡子：疏風(fēng)散熱 蘆根、淡竹葉：清熱生津 桔梗：宣肺止咳 人參：益氣生津 麥冬：益氣養(yǎng)陰生津 五味子：生津止咳,中醫(yī)內(nèi)科教研室,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,1.偶發(fā)、短暫、陣發(fā)者、病程短者，病輕易治。 2.反復(fù)發(fā)作、持續(xù)發(fā)作者，病重較難治。 3.僅有心悸、脈象變化不明顯者，易治。 4.心悸而有脈象變化明顯者，較難治。 5.脈象乍疏乍數(shù)、忽強(qiáng)忽弱或有變證者，病危難治，預(yù)后不良,中醫(yī)內(nèi)