院內(nèi)血糖管理課件

1、院內(nèi)血糖管理,院內(nèi)血糖管理 ACP,理論實踐結(jié)合,院內(nèi)血糖管理,什么是ACP指南,美國醫(yī)師學會（ACP） 美國醫(yī)師協(xié)會經(jīng)常發(fā)表指導性的臨床實踐指南 用于規(guī)范統(tǒng)一臨床診療 ACP指南是為臨床醫(yī)生及住院的成年患者所 制定。這些推薦應(yīng)用ACP指南等級系統(tǒng)，通過對已發(fā)表的臨床研究數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的回顧分析而得出,院內(nèi)血糖管理,美國醫(yī)師學會（ACP）發(fā)表了對住院患者采用強化胰島素治療進行血糖控制的臨床實踐指南，旨在總結(jié)對于合并或未合并糖尿病的住院患者，強化胰島素治療實現(xiàn)不同血糖控制目標，與患者健康轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。 該指南發(fā)表于2011年內(nèi)科醫(yī)學年鑒（Ann Intern Med）雜志,院內(nèi)血糖管理,指南推薦依

2、據(jù)主要來自Medline和醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的相關(guān)文獻，源于相關(guān)研究、綜述、述評及專家綜述和文獻列表中的文章，或登錄ClinicalT網(wǎng)查閱的尚未公布的研究。 關(guān)注的主要轉(zhuǎn)歸為短期死亡率和低血糖發(fā)生率。指南基于ACP臨床實踐指南評分系統(tǒng)對證據(jù)和推薦進行分級,院內(nèi)血糖管理,美國ACP院內(nèi)血糖管理推薦標準,推薦1:無論是否合并糖尿病，對于非外科/內(nèi)科ICU患者，ACP均不推薦，強化胰島素療法嚴格控制血糖（推薦等級：強烈；證據(jù)級別：中級）。 推薦2:無論是否合并糖尿病，對于外科重癥監(jiān)護病房 SICU和內(nèi)科重癥監(jiān)護病房 MICU患者，ACP均不推薦，強化胰島素治療使血糖正?；ㄍ扑]等

3、級：強烈，證據(jù)級別：高級） . 推薦3:若SICU或MICU患者采用胰島素治療，ACP推薦，其目標血糖為7.811.1（140200 mg/dl）（推薦等級：弱，證據(jù)級別：中級,院內(nèi)血糖管理,ACP認為,無論是糖尿病還是非糖尿病患者，入院時血糖升高的情況十分常見。估計在40%左右。血糖控制不佳與患者的致殘率、致死率以及花費增 加均密切相關(guān)。高血糖與免疫功能下降、心血管 事件增加、血栓形成、感染加重、傷口不愈等問 題密切關(guān)聯(lián)。 對住院患者進行嚴格的血糖控制于 醫(yī)護人員而言是強化勞動，在IIT (intensive insulin therapy) 實施過程中突顯 出建立院內(nèi)多學科團隊進行協(xié)作的必

4、要性,院內(nèi)血糖管理,院內(nèi)高血糖理論再認識,院內(nèi)血糖管理,已知糖尿病,新診斷糖尿病,院內(nèi)相關(guān)高血糖,已知糖尿?。鹤≡呵耙驯辉\斷為糖尿病并接受降糖治療 新診斷糖尿病：住院期間血糖升高符合糖尿病診斷標準并在出院后進一步確診 院內(nèi)相關(guān)高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復正常,院內(nèi)血糖升高分類以(ADA分類為據(jù),Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 ADA 2010,院內(nèi)血糖管理,住院患者中糖尿病患者的比例高,住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或隨機血糖11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病,Boord J

5、B, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學雜志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,院內(nèi)血糖管理,冠心病患者常合并高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739,院內(nèi)血糖管理,高血壓住院患者2/3以上伴發(fā)糖代謝異常,Chen YX, et a

6、l. Journal of Human Hypertension 2008;22:346351,院內(nèi)血糖管理,血糖水平和住院結(jié)局有關(guān),高血糖是多種疾病的危險因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中風 手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲,院內(nèi)血糖管理,高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,院內(nèi)血糖管理,ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平與預后不良呈正相關(guān),不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率,楊艷敏等. 中華醫(yī)學雜志 2009;89(18):12301233,

7、與血糖4.55.5mmol/L相比， *P0.05 P=0.01 P0.01,院內(nèi)血糖管理,高血壓住院患者合并糖尿病時心血管事件發(fā)生率顯著增高,復合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脈介入治療、冠脈旁路移植術(shù),Lee MG, et al. Korean Circ J 2009;39:243250,院內(nèi)血糖管理,合并高血糖時患者住院時間顯著延長,Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425,住院患者住院時間（天,P0.01,院內(nèi)血糖管理,高血糖導致不良結(jié)果的可能機理,院內(nèi)血糖管理,高血糖與不良結(jié)果之間的聯(lián)系: 可能的機理,Ameri

8、can Diabetes Association. From Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591,免疫功能失調(diào),感染疾病傳播,反應(yīng) O2 類, 氧自由基多,次級中間物,轉(zhuǎn)移因子,應(yīng)激代謝反應(yīng),應(yīng)激激素和肽,血糖,胰島素,FFA,酮癥,乳酸,細胞損傷/凋亡 炎癥組織損害組織改變/傷口修復酸毒癥梗死形成/缺血性梗死,住院時間延長殘疾 死亡,院內(nèi)血糖管理,院內(nèi)血糖的控制現(xiàn)狀,院內(nèi)血糖管理,美國住院患者血糖控制狀況,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美國2

9、4個州、37家醫(yī)院、1718例院內(nèi)血糖控制情況,院內(nèi)血糖管理,國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院院內(nèi)糖尿病的控制資料,血糖控制不佳（HbA1c=6.5%）的比例,胰島素 (n=223,胰島素+OAD (n=59,OAD (n=140,生活方式 (n=27,與胰島素組相比，P0.01 *與胰島素+OAD相比，P0.01 與OAD組相比，P0.01,Yan B, et al. Chin Med J 2008;121(8):677681,無干預 (n=44,院內(nèi)血糖管理,院內(nèi)血糖控制面臨的困難對52名住院醫(yī)生的問卷調(diào)查,調(diào)查對象來自： 內(nèi)科44% 普外科25% 家庭醫(yī)學科17% 其他（如泌尿科、神經(jīng)科）14,Cook C

10、B, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117125,心臟ICU病房中血糖控制的障礙： 最常見：Therapeutic reluctance（忽視住院患者血糖控制） 其次：Titration of medication（治療不充分），害怕發(fā)生低血糖及胰島素使用經(jīng)驗不足是常見原因,院內(nèi)血糖管理,問卷調(diào)查表明院內(nèi)血糖管理的障礙因素中最常見的5個依次為: 1.對最佳胰島素類型或治療方案的認知不足(63%), 2.患者病程長短的不可預測性 (44%)， 3. 低血糖風險(42%)， 4.不明確如何調(diào)整胰島素劑量 (40%), 5.患者飲食和進餐時間的不可預測性(40,院內(nèi)血

11、糖管理,實踐:院內(nèi)血糖管理對策,目標,院內(nèi)血糖管理,比利時Leuven研究1,評價危重患者強化胰島素治療的意義,院內(nèi)血糖管理,重癥手術(shù)患者的強化胰島素治療,前瞻性、隨機和對照研究 常規(guī)組：血糖215mg/dL（11.9mmol/L），采用胰島素治療 強化組：血糖110mg/dL（6.1mmol/L），采用胰島素治療并且血糖維持在80110mg/dL（4.4-6.1mmol/L） 研究對象：2000.2.22001.1.18之間，外科監(jiān)護病房的1548例病人 設(shè)計： 人數(shù) 血糖控制目標 強化治療組 765 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常規(guī)治療組 783 180200mg

12、dl（10-11.1mmol/L,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,院內(nèi)血糖管理,危重手術(shù)患者強化胰島素治療：發(fā)病率和死亡率均明顯改善,強化治療達到80110mg/dL的血糖范圍，減少死亡率 (-34%)、敗血癥 (-46%)、透析 (-41%)、輸血 (-50%)和多元神經(jīng)疾病 (-44,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,院內(nèi)血糖管理,強化治療減少ICU患者的住院天數(shù),需要在ICU住院2周以上的患者減少39,van den Bergh

13、e G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,院內(nèi)血糖管理,強化治療增加ICU及住院患者的生存率,轉(zhuǎn)出ICU患者生存率,住院患者生存率,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,院內(nèi)血糖管理,Leuven-1研究結(jié)論,強化胰島素治療將血糖維持在不超過110 mgdl(6.1mmol/l)的水平 顯著降低外科監(jiān)護病房中死亡率 減少住院死亡率 減少并發(fā)癥發(fā)生率 減少ICU患者住院天數(shù),van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135

14、91367,院內(nèi)血糖管理,危重病人強化胰島素治療的RCT數(shù)據(jù)(200隨機病例,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,院內(nèi)血糖管理,NICE-SUGAR研究：有不同的發(fā)現(xiàn),院內(nèi)血糖管理,NICE-SUGAR研究： 強化控糖組90天死亡率增加,生存率,隨機后時間（天,強化血糖控制組,傳統(tǒng)血糖控制組,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,院內(nèi)血糖管理,NICE-SUGAR研究： 強化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加,NICE-SUG

15、AR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,院內(nèi)血糖管理,兩組患者的ICU住院天數(shù)、總的住院天數(shù)及住院期間 的死亡率等均無統(tǒng)計學差異，強化治療組患者90 d死亡率反而高于常規(guī)治療組(27. 5% vs 24. 9%, P=0. 02,院內(nèi)血糖管理,低血糖使全因死亡率增加,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;1:135143,院內(nèi)血糖管理,強

16、化治療帶來低血糖發(fā)生率增加,院內(nèi)血糖管理,VADT研究：低血糖是糖尿病心血管預后的主要危險因素之一,復合終點包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡,數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會,院內(nèi)血糖管理,NICE-SUGAR研究基線和控制目標不一樣,納入來自42家醫(yī)院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%內(nèi)科ICU)。所有患者在入院時隨機接受常規(guī)胰島素治療(血糖10. 0mmol/L時開始接受持續(xù)靜脈輸注胰島素,血糖控制目標為8. 0-10. 0 mmol/L)，或強化治療(血糖6. 0 mmol/L時

17、開始接受持續(xù) 靜脈輸注胰島素，血糖控制目標為4. 5-6. 0 mmol/L,院內(nèi)血糖管理,高血糖，而非低血糖是住院患者目前面臨的問題,Cook CB, et al. J Hosp Med. 2007;2:203211 Cook CB, et al. J of Diabetes Science and Technology 2008;2(6):925-931,院內(nèi)血糖管理,AACE/ADA 2009年共識： 不可忽視危重病人和非ICU病人的血糖控制,在對多種情況的住院病人進行的大量研究基礎(chǔ)上，對高血糖不加以控制很明顯與不良預后有關(guān) 盡管在較大數(shù)量的接受強化胰島素治療（BG目標為80110mg/

18、dl4.46.1mmol/L）的患者中觀察到嚴重低血糖事件，但這種風險很可能通過放寬控制目標、改進和標準化治療方案和醫(yī)生的謹慎執(zhí)行而降至最低 較之未控制的高血糖，對病人預后主要的有益作用或許源于比80110mg/dl更高的強化降糖目標,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,院內(nèi)血糖管理,AACE/ADA2009年院內(nèi)血糖控制目標,危重患者： 7.8-10mmol/L 非危重患者： 餐前7.8mmol/L 隨機10mmol/L,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111

19、91131,院內(nèi)血糖管理,控制院內(nèi)高血糖臨床推薦,靜脈胰島素治療為危重患者的首選 皮下胰島素治療為非危重患者的首選 大部分患者不適合使用口服降糖藥,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,院內(nèi)血糖管理,糖尿病合并妊娠血糖控制目標（ADA2010,院內(nèi)血糖管理,住院高血糖的胰島素治療,院內(nèi)血糖管理,由于進食狀況和其他治療情況不斷變化，住院患者的降糖治療方案需要更為靈活 生理性胰島素治療方案是更好的選擇,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28,院內(nèi)血糖管理,正常胰

20、島素分泌與血糖的關(guān)系,院內(nèi)血糖管理,餐時+基礎(chǔ)胰島素進行胰島素強化治療最生理的胰島素治療方案,Best practice 3(16):475492,餐時胰島素可以以任意比例與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合，為患者提供更生理的個體化治療,院內(nèi)血糖管理,基礎(chǔ)-餐時胰島素強化治療：減少血糖波動，更有助預防慢性并發(fā)癥,基礎(chǔ)餐時胰島素強化治療： 更好的控制HbA1c，減少HbA1c波動 餐時胰島素可與基礎(chǔ)胰島素以任意比例配合應(yīng)用，更好減少日內(nèi)血糖波動 速效胰島素類似物模擬胰島素早時相分泌，更好的減少日內(nèi)血糖波動,Mayfield JA. American Family Physician 2004; 70 (3): 3

21、99-500,院內(nèi)血糖管理,常用的人胰島素有不足,短效胰島素： 餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射時間不方便 中效胰島素： 基礎(chǔ)胰島素提供不完全 形成胰島素峰導致低血糖 生物學利用度變異大,院內(nèi)血糖管理,胰島素及其類似物作用時間,basal insulin analogue,院內(nèi)血糖管理,胰島素類似物的優(yōu)勢,速效胰島素類似物 更好控制餐后血糖 提供更方便靈活的給藥時間 減少低血糖 超長效胰島素類似物: 提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平 減少低血糖 預混胰島素類似物: 保留了速效胰島素類似物的特點，同時提供基礎(chǔ)胰島素分泌,院內(nèi)血糖管理,2010中國2型糖尿病防治指南)胰島素強化,院內(nèi)血糖管理,門冬胰島素模

22、擬餐時胰島素分泌模式,0,10,20,30,40,50,60,70,06:00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06；00,胰島素 (mU/l,生理性胰島素分泌 皮下注射門冬胰島素 +NPH 進餐,J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335,一天的時刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,速效胰島素類似物在餐時/餐后給藥的優(yōu)勢使得能夠更好的根據(jù)患者的進食量調(diào)整胰島素劑量，更好的避免低血糖的發(fā)生,院內(nèi)血糖管理,門冬胰島素和人胰島素強化治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較,186例

23、內(nèi)科危重癥患者，胰島素強化治療7天，血糖控制目標：4.4-8.3mmol/L,黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5,院內(nèi)血糖管理,時間 (h,0,0,6,12,18,24,0.5,1.5,2.5,1.0,2.0,Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909 Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,地特胰島素藥效學作用曲線平穩(wěn)，作用時間24小時,地特胰島素,甘精胰島素,0.4 U/kg,0.3 IU/kg,NPH胰島素,2型糖尿病,葡萄糖輸注率 (mg/kg/min,院內(nèi)血糖管理,黃武, 劉幼碩等

24、. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5,類似物更好控制血糖，低血糖更少,院內(nèi)血糖管理,黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5,院內(nèi)血糖管理,門冬胰島素+地特胰島素 VS 人胰島素+ NPH,研究方法： 隨機、開放、平行研究 按1:1比例隨機接受門冬胰島素+地特胰島素和NPH胰島素+人胰島素治療 比較兩種治療方案的有效性和耐受性,595位1型糖尿病患者 （2084歲,門冬胰島素+地特胰島素組,人胰島素+ NPH胰島素組,治療18周,Hermansen et al. Diabetologia. 2004; 47: 622-629,院內(nèi)血糖管理,門冬胰島素+ 地特胰島素,常規(guī)人胰島素+ NPH,P0.001,Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629,地特胰島素配合門冬胰島素更平穩(wěn)的血糖譜,院內(nèi)血糖管理,地特胰島素配合門冬胰島素更好改善HbA1c水平,門冬胰島素+地特胰島素,NPH+常規(guī)人胰島素,n=595,Hermansen K, et al. Diabetologia. 2004; 47: 622-629,18周時兩組平均HbA1c相差0.23 ,院內(nèi)血糖管理,聯(lián)合應(yīng)用降低低血糖發(fā)生風險,Hermansen et al. D