麻醉手術(shù)期間輸液策略

1、麻醉手術(shù)期間液體治療策略,圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足 絕對(duì)血容量不足：術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血、失液等 相對(duì)血容量不足：神經(jīng)阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴(kuò)張，血管內(nèi)膜屏障功能損傷，血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移 麻醉手術(shù)期間液體治療是必須的，有助于保持有效的循環(huán)血容量，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、腸道等組織灌注 麻醉手術(shù)期間液體治療是謹(jǐn)慎的，補(bǔ)液不慎，可能造成間質(zhì)水腫，細(xì)胞代謝障礙，傷口愈合不良，肺順應(yīng)性下降，左心功能衰竭，胃腸道功能恢復(fù)延遲或凝血功能受損,為什么輸液 輸什么液體 輸多少液體 怎樣輸液體,Why,麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)（2007,液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)

2、定的重要措施 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 避免 輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注 輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫 保證 滿(mǎn)意的血容量 適宜的麻醉深度， 組織灌注滿(mǎn)意，器官功能正常,為什么輸液,液體治療的目的 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 保持組織有效灌注壓 保證全身的氧供和氧耗 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 特殊用藥的給予,膠體液,白蛋白 和血漿,右旋糖苷,羥乙基淀粉,明膠,晶體液,林格氏液 生理鹽水,常用液體的種類(lèi),輸什么液體,晶體液 VS 膠體液a VS 膠體液 膠體液b,晶、膠體液比較,1.提供每日基礎(chǔ)液體需要量,2.補(bǔ)充組織間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适Я?3.補(bǔ)充尿液?jiǎn)适У囊后w量,晶 Crystalloid

3、s,膠 Colloids,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分,輸液后血漿容量的靜態(tài)改變,PVE：血漿擴(kuò)充量= 輸液量 （PV/Vd） PV：血漿量 Vd：液體分布容積 例如： 5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3.5L，PVE = 41.6ml RL或0.9%的NaCl 500ml , Vd占體重20% = 14L， PVE = 125ml 5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水1415ml , PVE = 375ml,CompartmentGlucose 5%NaCl 0.9%Colloids,intravascular inte

4、rstitial intracellular,Changes of body compartments,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Trauma, 1996,正常組織,乳酸林格溶液組,組織水腫,晶體液導(dǎo)致組織水腫,T0,T1,T2,T3,T4,80,60,40,20,0,20,40,60,80,100,120,Difference from baseline ,6% HES 130/0.4,RL

5、,140,Changes in tissue pO2 in patients undergoing abdominal surgery,Inflammatory mediators,Albumin,injury,H2O,NaCl,Systemic capillary leak,Scanning EM: normal endothelial cell junction Donald McDonald 1999,Scanning EM: 1 minute after substance P (inflammation,IL - 6 (pg/dl,0,100,200,300,400,500,base

6、line,end of surgery,5 hrs after surgery,1st POD,200,250,300,350,400,450,500,1st POD,5 hrs ICU,end of surgery,baseline,25,50,75,100,125,150,sICAM-1 (ng/mL,sELAM-1 (ng/mL,50,100,150,200,250,300,350,400,450,IL-6 (pg/mL,Inflammation,內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子,細(xì)胞間黏附分子,120,100,Effect of HES and NaCl resuscitation on LPS-in

7、duced microvascular perfusion injury,functional capillary density % change,baseline,30 min,3 h,4 h,8 h,24 h,80,60,40,20,0,20,from Hoffmann et al 2002,NaCl,6% HES 130/0.4,術(shù)前喪失液體,生理需要液體,麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張,術(shù)中失血總量,是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎,第三間隙丟失,輸多少液體,人體每日生理需要量,體重 輸入速度ml/(kgh) 第一個(gè)10kg 4 第二個(gè)10kg 2 以后每個(gè)10kg 1 70kg體重病人每小時(shí)生

8、理需要量為 410+210+150=110ml/h 禁食10h累計(jì)缺失1100ml,麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張(補(bǔ)償性擴(kuò)容,麻醉 血管擴(kuò)張、心肌抑制 血管容量增加相對(duì)血容量不足 麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以57ml/kg平衡液補(bǔ)充 麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn),第三間隙缺失量,組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成 ,不能參與維持血容量,與手術(shù)部位和方式有關(guān) 較小手術(shù)：23ml/kg/h 中等手術(shù)：46ml/kg/h 有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：710ml/kg/h 胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需46ml/kg/h， 以6ml計(jì)為每小時(shí)670=420ml， 第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按2

9、00ml計(jì),術(shù)中輸多少,70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。術(shù)中輸液方案,生理需要=4110=440ml 禁食累計(jì)缺失=11010=1100ml 麻醉后補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml 第三間隙缺失=4203+200=1460ml 合計(jì)： 3490ml 失血量=3504=1400 ml或膠體500ml 補(bǔ)償性擴(kuò)容，麻醉作用消失需消除， 第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán),開(kāi)放輸液策略,補(bǔ)充術(shù)前丟失量 補(bǔ)充每日維持量 補(bǔ)充“第三間隙”丟失量 補(bǔ)充失血量,濕 wet,1li SZ, Kurz A, e

10、t al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775803 Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206 Holte K, et al. Liberal Versus Rest

11、rictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery,2004; 240(5): 892-899,開(kāi)放輸液策略,充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進(jìn)食固體食物 縮短住院時(shí)間,濕 wet,限制輸液策略,晶體液只給維持量, 保持尿量0.5ml/kg/h 不補(bǔ)充“第三間隙”及前負(fù)荷 用膠體液補(bǔ)充失血量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,干 dry,回顧性資料，112

12、例經(jīng)胸食管癌手術(shù) 麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉 分組方法 開(kāi)放輸液，平均晶體液用量23861307 ml 限制輸液，平均晶體液用量749697 ml 研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,限制輸液策略（1,Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256,20例正常的病人，行大腸手術(shù) 分組

13、 標(biāo)準(zhǔn)液體輸注（3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液體輸注（2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比較終點(diǎn) 體重、尿量、電解質(zhì)、胃腸動(dòng)力和其它并發(fā)癥,限制輸液策略（2,Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 181218,體重 靜脈補(bǔ)液量,入液總量 尿鈉排出量

14、,兩組并發(fā)癥和30天死亡人數(shù)比較,兩組固體和液體食物排空時(shí)間比較,兩組病人終點(diǎn)事件的比較,限制輸液策略（3,病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two

15、 Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648,術(shù)中限制入液量 硬膜外麻醉無(wú)液體負(fù)荷 沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物 失血替代物HES 1:1 術(shù)后引流失液量可以HES 術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量 術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann

16、Surg 2003; 238: 641-648,升,補(bǔ)充液體,R = 限量組 S = 標(biāo)準(zhǔn)組,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并發(fā)癥發(fā)生率（ ,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L,0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,輸入液體量,增加體重,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al.,

17、 Ann Surg 2003; 238: 641-648,限制輸液策略,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致鈉、水潴留 防止組織及肺水腫 防止心臟過(guò)負(fù)荷 減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少尿潴留 早期恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng) 加快傷口及吻合口愈合 不影響凝血功能,干 dry,限制輸液 開(kāi)放輸液,干 dry,濕 wet,VS,Holte K. TATM 2004,6:5455,本期雜志配發(fā)編者按，指出 本研究結(jié)果有待于重復(fù) 期望有更多的研究，更大的樣本量和更多的外科手術(shù)種類(lèi)參加研究,Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective S

18、urgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650,干”比“濕”好,上述臨床研究的局限： 研究終點(diǎn)不同，沒(méi)有大樣本量 沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù) 沒(méi)有涉及嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的研究 一味地限制補(bǔ)液量，可導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損 結(jié)論為時(shí)過(guò)早,過(guò)“濕”必須避免,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)，術(shù)中大量補(bǔ)液，靜脈壓升高，加快液體向組織間隙移動(dòng)的速度，導(dǎo)致組織水腫 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，相對(duì)性容量不足，血壓下降，若僅依靠大量補(bǔ)液糾正低血壓，使血液稀釋?zhuān)獫{蛋白濃度下降，引起組織水腫 肺水腫，造成低氧血癥

19、消化道組織水腫，胃腸道功能的恢復(fù)減緩，惡心、嘔吐的發(fā)生率增高,適宜的補(bǔ)液量曲線(xiàn)圖,曲線(xiàn)：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線(xiàn)； 直線(xiàn)：臨床研究中 “開(kāi)放”補(bǔ)液和“限制”補(bǔ)液的分界； 直線(xiàn)：臨床研究中適宜補(bǔ)液與不適宜補(bǔ)液的分界,開(kāi)放,目標(biāo)導(dǎo)向治療Goal-directed therapy, GDT,1967年Shoemaker等提出，在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療 2001年Rivers等發(fā)現(xiàn)早期GDT對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義 目前EGDT方案已逐漸推廣 ICU 急診科 大型手術(shù)圍術(shù)期 嚴(yán)重感染的治療,Protocol for Early Goal-Directed Therap

20、y Rivers E, et al. N Engl J Med, 2001,Hospital admission,Supplemental oxygen endotracheal intubation and mechanical ventilation,Central venous and arterial catheterization,CVP,MAP,ScvO2,Goal achieved,Sedation, paralysis (if intubated), or both,Vasoactive agents,Transfusion of red cells until hematoc

21、rit30,Intropic agents,8-12 mmHg,8 mmHg,65 mmHg,90 mmHg,65 and 90 mmHg,70,70,70,70,Yes,No,Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers E, et al. N Engl J Med, 2001,膿毒癥：HCT 30,吸氧、動(dòng)脈和 中心靜脈置管 氣管插管 + 通氣 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松,擴(kuò)容利尿,血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油,早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)： HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmH

22、g HCT 30% ScvO2 70% EGDT為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容,早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 GDFT,血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性） 中心靜脈或PA導(dǎo)管（CVP，PCWP, CO） 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）EDV、SV 混合靜脈氧飽和度（SvO2）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）ScvO2比SvO2高約5%，但兩者對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)一致 胃粘膜pH值（pHi）， 血?dú)夥治?，血乳?組織氧張力測(cè)定（PtcO2, StO2, PtO2） 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (FloTrac) 每搏量變異度(SVV)， SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean,

23、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療Goal-directed fluid therapy，GDFT,維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 保持組織有效灌注壓 保證全身的氧供和氧耗 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 良好的組織灌注,多年來(lái)證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期 心臟外科手術(shù)病人CI 2.4 L/minm2無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67% 非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并認(rèn)為HR, T, CVP 和Hb對(duì)病人死亡的預(yù)示意義不大 與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān) 大量證據(jù)表明 適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局 其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,Heart Rate and Blood Pressure during Blood Loss,2,1,0,1,2,0,1,8,0,1,5,0,9,0,6,0,3,0,B,a,s,e,H,e,a,r,t,r,a,t,e,S,y,