心律失常緊急處理共識(shí)

1、心律失常緊急處理專家共識(shí),共識(shí) 目的和背景,目的： 普及心律失常緊急處理知識(shí)， 推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療 聚集四大學(xué)會(huì)權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì) 2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論 征詢2000多名臨床醫(yī)生意見 2013年5月中華心血管病雜志正式發(fā)表,心律失常緊急處理的總體原則,首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 兼顧治療與預(yù)防 心律失常本身的處理,心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包

2、括： 進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等 在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)： 不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。 嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。 對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。 電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。 心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者， 根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察,心律失常緊急處理原則一 識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。 心律失常病因明確者， 在緊急糾正

3、心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療， 有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。 基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后， 取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。 心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者， 也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生,舉例：急性心肌梗死伴心律失常,擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫 心律失常處理優(yōu)先 一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室 擬行PCI，有室早 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案 立即安排PCI 不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防,糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因首要

4、顧及治療的主要矛盾,心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如 平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成,心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括： 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療 控制誘發(fā)因素 結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。

5、 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。 在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物， 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療,心律失常緊急處理的病史采集流程,情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢 邊詢問邊搶救 病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往有無心臟??？ 既往有無類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時(shí)間？ 體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙： 血壓，意識(shí)，胸痛，心衰,心律失常緊急處理原則五對(duì)心律失常本身的處理,血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類 心率快慢 心律是否規(guī)整， QRS波時(shí)限寬窄， QRS波群形態(tài)是單形還是多形，

6、QT間期是否延長， P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。 應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。 序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮,竇性心動(dòng)過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速 疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：

7、 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速極少見,竇性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn),竇性心動(dòng)過速可以超過150次/分 在很快的竇性心動(dòng)過速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆 其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別,竇性心動(dòng)過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法 在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量-阻滯劑,竇性心動(dòng)過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重

8、竇緩，傳導(dǎo)阻滯等,室上性心動(dòng)過速概述,特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT) 一般有反復(fù)發(fā)作史 首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病 注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別,室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn),在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。 當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助,室上性心動(dòng)過速的處理,迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好 刺激咽部致惡心 壓

9、迫眼球（已少用） 壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用,室上性心動(dòng)過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選 維拉帕米 普羅帕酮 使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。 對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,室上性心動(dòng)過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止,可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征） 可與藥物聯(lián)

10、合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止 食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。 伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或

11、不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,心房顫動(dòng)的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作 陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律 持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律 持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融 永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù) 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,房顫的分類,新定義的房顫類別,First diagnosed episode of

12、atrial fibrillation,Paroxysmal (usually 48 h,Persistent (7 days or requires CV,Long-standing Persistent (1 year,Permanent (accepted,心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn),房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位,上游治療,抗凝治療,室率控制,抗心律失常藥,消融,心臟復(fù)律,無癥狀,陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,持久房顫,長期持續(xù)房顫,房顫處理流程,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝

13、 考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律） 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房顫動(dòng) 具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定抗凝治療 血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分） 充血性心衰（CHF）1分 高血壓（Hypertension） 1分 年齡 75 歲（ Age）1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （1分者均應(yīng)抗凝治療；2分者為高?；颊?心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,普通

14、肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長期抗凝 最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR 若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3,心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,心房顫動(dòng)的處理節(jié)律控制還是室率控制,合理的抗栓治療,節(jié)律控制,室率控制

15、,長期、持續(xù)性,癥狀持續(xù),節(jié)律控制無效,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,臨床評(píng)估,心房顫動(dòng)緊急處理節(jié)律控制還是室率控制,節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率 根據(jù)癥狀確定治療策略 對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率 對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律,心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí),I級(jí)：無癥狀 II級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響 III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限 IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng),心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分。 不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者： 靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛

16、爾） 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。 在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者： 阻滯劑： 美托洛爾: 5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓） 艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50100ug/kg/min的步距遞增

17、維持量，最大300ug/kg/min,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者： 鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55mg ，2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg，總量20-30mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時(shí)維持,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰： 靜脈胺碘酮： 靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。?然后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰： 洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注 無效可在20-30

18、分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征,伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)： 合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血壓或休克 預(yù)激合并快速房顫 室率控制無法緩解患者的癥狀 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。 以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程,心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。?

19、普羅帕酮： 2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 最大可用280mg 伊布利特： 成人體重60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg 成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定： 胺碘酮: 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快?。?維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制

20、（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率 旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低） 發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想 預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過速鑒別。相對(duì)長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷。 患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng),預(yù)激伴房顫,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： 心

21、功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,室性期前收縮（室性早搏,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流

22、動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮,室性期前收縮的處理適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。 在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥,寬QRS波心動(dòng)過速概述,寬QRS心動(dòng)過速： 室性心動(dòng)過速（最多見） 室上速伴束支阻滯（按室上速處理） 房撲伴束支阻滯（按房撲處理） 在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速,寬QRS波心動(dòng)過速的治療,首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同

23、步電復(fù)律。 與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑 電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J） 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者： 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。 若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理,心電圖和食管心電圖室房分離,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速,定義： 心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間30s。 診治建議: 無器質(zhì)性心臟?。?沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理 應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂?/p>

24、端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等）。詳見多形室性心動(dòng)過速的處理。 器質(zhì)性心臟病患者： 很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。 受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。 效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)用抗心律失常藥,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速,定義： 發(fā)作持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速 不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。 診療： 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速 不間斷室性心動(dòng)過速 無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素 有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即

25、同步直流電復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥,加速性室性自主心律概述,心室率大多為6080次/分,很少超過100次/分。常見于 急性心肌梗死再灌注治療 也可見于洋地黃過量 心肌炎 高血鉀 外科手術(shù) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后 少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因,加速性室性自主心律治療,加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。 如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要

26、同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病,多形性室性心動(dòng)過速,常見于器質(zhì)性心臟病 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,多形性室性心動(dòng)過速處理流程,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT,異常T波，示QT延長,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素,發(fā)生獲得性長QT的危險(xiǎn)因素,老年 女性 心臟疾病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異

27、常 心動(dòng)過緩或伴長間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長QT的危險(xiǎn)因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常， 突然發(fā)生長間歇 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機(jī)磷化合物中毒 酗酒 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長QT,藥物造成的長QT,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物 靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，

28、12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,多形性室速的特點(diǎn),一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有QT延長，沒有短長短特征 患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴QT延長的多形性室速,病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)

29、不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),心臟驟停,包括以下四種心律失常： 心室顫動(dòng) 無脈性室性心動(dòng)過速 無脈電活動(dòng)（PEA） 心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫 其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù),心臟驟停的搶救,啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行 給氧，監(jiān)測 核實(shí)心律 電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮 氣管插管 治療可逆原因 基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響,室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,胺碘酮在室性心律失常中的

30、應(yīng)用方法,胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用,如何判定靜脈胺碘酮的療效？ 胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果 如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用 胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意： 不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測 每日常規(guī)做心電圖，測量各項(xiàng)參數(shù) 定期測定電解質(zhì) 每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累

31、計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴,是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素 其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。 室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮。 胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。 對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。 若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性,電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作 胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天 只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量 靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用 聯(lián)合用藥： 抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮與-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托