護理安全不良事件管理

1、護理安全（不良）事件管理,主要內(nèi)容,1，安全（不良）事件概述,2，護理安全（不良）事件分析,3、安全（不良）事件改善措施,全球都面臨患者安全問題,國外病人安全事件3.7%-16.6%之間，平均10.21% 每10個入院病人有1個受醫(yī)療不良事件所影響,等級醫(yī)院評審主題,質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),第三章 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則,第三章患者安全 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事的制度與可執(zhí)行的 工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解 3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。 3.9.3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、

2、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重 大不安全事件要有根本原因分析,特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,手術(shù)室護理管理 5.5.1按照（醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范）有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。 5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求 5.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理,特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,手術(shù)室護理管理 5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查，安全用藥手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 5.5.1.4有消毒隔離制度，各項措施落實到位,什么

3、是不良事件(Adverse Event）,不良事件 對病人造成損害后果 與醫(yī)療處置相關(guān)（不論對錯） 與疾病的自身轉(zhuǎn)歸無關(guān) 可預(yù)防的不良事件：由醫(yī)療差錯或設(shè)備故障造成的傷害 不可預(yù)防的不良事件：正確的醫(yī)療行為造成不可預(yù)防的傷害,無 不良后果,有 不良后果,安全 事件,護理安全（不良）事件,護理安全（不良）事件：是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件。 常見護理安全（不良）事件包括病人身份識別錯誤、跌倒墜床、用藥錯誤、手術(shù)器械遺留、手術(shù)部位錯誤、走失、誤吸窒息、燙傷，以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件,由于僥幸或及時發(fā)現(xiàn)而未導(dǎo)致不良事件的醫(yī)療差錯，具有導(dǎo)

4、致不良事件的潛在可能性一又叫“潛在不良事件,隱患險于明火,根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度分類,警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾，病本身造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。 一中國醫(yī)院協(xié)會,差錯不等于傷害,醫(yī)療差錯難以避免，但可降到最低發(fā)生率和傷害程度 可預(yù)防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷，或個人執(zhí)行有問題,護理安全事件分級,NPSA將患者安全性事件分級為,醫(yī)療事故分級,根據(jù)對患者

5、人身造成的損害程度，分為四級,（醫(yī)療事故處理條例,護理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn),0級：事件在執(zhí)行前被制止。 級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。 級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。 級：永久性功能喪失 級：死亡,藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法,藥品不良反應(yīng)J是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。 嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情 形之一的反應(yīng)： 1導(dǎo)致死亡： 2危及生命； 3致癌、致畸、致出生缺陷： 4導(dǎo)致顯著的或者永久的

6、人體傷殘或者器官功能的損傷 5導(dǎo)致住院或者住院時間延長： 6導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件J如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的,常見護理不良事件的分類,美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分9級,A綴差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害） B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正） C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥） D級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測） E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。 F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。 G級差錯：造成患者

7、永久損害。 H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊 I級差錯：造成患者死亡,手術(shù)室常見不良事件類型,員工 職業(yè)暴露傷害,患者 安全事件發(fā)生,銳器傷 其他職業(yè)暴露 其他問題,手術(shù)器械遺留 患者識別錯誤 其他問題,常見不良事件類型,病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷。 因診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或費用增加、非正常死亡等事件發(fā)生 一嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。 因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害 因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。 嚴(yán)重院內(nèi)感染 門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件,發(fā)生安

8、全（不良）事件后該怎么辦,1、誰干的,2、處理犯錯誤的人,3、問題改善了？不再發(fā)生了,兩個神話,懲罰神話 （如果在出錯時懲罰責(zé)任者，他們就會少犯錯誤。) 完美神話 （如果足夠努力，我們就不會出錯,護理安全（不良)事件管理,鼓勵主動報告,報告,后果,是否處罰,是否主動報告,是否是不改進(jìn)而重復(fù)發(fā)生的事件,是否違紀(jì)違規(guī)和程度,是否有與不良事件發(fā)生密切相關(guān)其他事項,造成影響和不良后果的程度,還有無其他應(yīng)考慮的因素,是否處罰,人因失誤,應(yīng)受懲罰,魯莽行為 蓄意破壞 濫用藥物 毀壞器物,系統(tǒng)理論,根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化 （區(qū)分懲罰與不懲罰的界限,不受懲罰,系統(tǒng)引起過失 系統(tǒng)造成違規(guī) 偶爾疏忽失誤

9、,根本原因分析法,根本原因分析法(RCA)：是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé)。 為一種回顧性的失誤原因分析，在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等； 以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學(xué)調(diào)查； 醫(yī)療界起步較晚，1997年美國JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA，是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具,根本原因分析,發(fā)生了什么事,什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生,為什么會發(fā)生,進(jìn)行根本原因分析法的優(yōu)點,改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點； 幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動； 通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預(yù)防未來不安全事件的