清新簡約醫(yī)療護(hù)理報(bào)告導(dǎo)管室文書管理教學(xué)課件教學(xué)課件PPT模板

1、導(dǎo)管室文書管理,姓名： XXX,一、介入護(hù)理文書現(xiàn)狀,二、介入護(hù)理文書的書寫要求,三、護(hù)理記錄單,一、介入護(hù)理文書現(xiàn)狀,1、護(hù)理文書的概念,一、介入護(hù)理文書現(xiàn)狀,2、護(hù)理文書的現(xiàn)狀,隨著介入手術(shù)量的逐年增多，介入手術(shù)的蓬勃發(fā)展。介入手術(shù)室的護(hù)理人員每日完成大量手術(shù)，搶救更多的危重癥患者，但是對于介入手術(shù)護(hù)理記錄單書寫卻相對不足,記錄的內(nèi)容簡單、空洞、不完善，缺乏規(guī)范,沒有按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定書寫護(hù)理記錄，書寫時未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,記急搶救時病情變化描述不夠確切，關(guān)鍵搶救環(huán)節(jié)無任何文字記載等一系列問題，影響護(hù)理質(zhì)量的提高及護(hù)理科研的發(fā)展,一旦出現(xiàn)糾紛，又不能提供有效憑證，形成漏洞，成為隱患。所以如何運(yùn)用整體護(hù)

2、理觀念，完善手術(shù)護(hù)理記錄成為擺在我們面前的重要而嚴(yán)峻的任務(wù),一、介入護(hù)理文書現(xiàn)狀,3、護(hù)理文書的法律作用,二、介入護(hù)理文書的書寫要求,介入護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的要求，原則上采用表格的形式，書寫內(nèi)容與其他病例資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾,各種記錄一律用藍(lán)黑墨水筆書寫或著電子化書寫,措詞簡明扼要，字體端正清楚。容易辨認(rèn)，保持整潔，不可涂改,介入護(hù)理文書是對介入手術(shù)過程中患者病情觀察和護(hù)理過程的客觀記錄，包括護(hù)理記錄單、安全核查單，術(shù)前訪視單、手術(shù)清點(diǎn)單、收費(fèi)單、體內(nèi)植入物粘貼單等,三、護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄內(nèi)容，包括患者的性別、床號，姓名、ID號（住院號）、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等情況，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等,三、護(hù)理記錄單,三、護(hù)理記錄單,三、護(hù)理記錄單,三、護(hù)理記錄單,三、護(hù)理記錄單,16）介入術(shù)中護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑,須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，并請醫(yī)師查對藥物名稱、劑量，無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時記錄。搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑時間以實(shí)際執(zhí)行時間為準(zhǔn),17）護(hù)理記錄內(nèi)容,病重、病危、監(jiān)護(hù)、搶救、大手術(shù)后（24