血管超聲實(shí)例分析

1、動(dòng)脈疾病超聲檢查適應(yīng)癥1. 腹主動(dòng)脈瘤(真性、假性)診斷與鑒別診斷。2. 2.腹主動(dòng)脈夾層。3. 3.檢測(cè)腹主動(dòng)脈粥樣斑塊與血栓。4. 4.多發(fā)性大動(dòng)脈炎。5. 5.腹主動(dòng)脈旁腫物的診斷與鑒別診斷。 檢查方法1. 受檢者宜空腹或禁食48h后檢查，必要時(shí)可適量飲水充盈胃腔。2. 有條件者應(yīng)使用彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行二維超聲、彩色血流顯像和頻譜多普勒檢 查。(1 )探頭頻率，宜選用2.55.0MHz 。(2 )血流與聲束夾角B愈小愈好，診斷時(shí)B角宜在60度時(shí)取值。(3 )壁濾波，根據(jù)需要設(shè)置。(4 )取樣容積，置于血流束的中心部位或異常血流區(qū)。(5 ) 一般將彩色多普勒血流顯像的色標(biāo)定為紅色指示

2、血流迎向探頭，藍(lán)色指示血流背離 探頭。3. 受檢者通常區(qū)仰臥位，必要時(shí)輔之以左側(cè)或右側(cè)臥位檢查。4. 檢查方法(1 )二維超聲顯像 探頭置于劍突下，行橫切面掃查以確定腹主動(dòng)脈位置。 探頭聲束對(duì)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈自上而下或自下而上連續(xù)橫斷面掃查。橫切面觀察起點(diǎn)于膈肌 下，達(dá)左、右髂總動(dòng)脈分叉水平，必要時(shí)增加項(xiàng)目，將髂總動(dòng)脈納入掃查范圍。 探頭聲束對(duì)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈，旋轉(zhuǎn) 90度改為腹主動(dòng)脈縱切面掃查，掃查起止點(diǎn)同橫切面。 對(duì)病變區(qū)血管段行多方向、多切面掃查。 腹主動(dòng)脈常規(guī)掃查重點(diǎn)應(yīng)觀察近膈肌處，腸系膜上動(dòng)脈起始部和左、右髂總動(dòng)脈分叉處 (2 )彩色血流顯像 在二維橫切面或縱切面上清晰顯示腹主動(dòng)脈聲像圖時(shí)，進(jìn)行

3、彩色血流成像檢查。 調(diào)整彩色顯像閾值、彩色增益等，以期獲取最大色彩靈敏度又無(wú)彩色背景噪音產(chǎn)生。(3 )頻譜多普勒檢查 在二維腹主動(dòng)脈或彩色流道中，加入頻譜多普勒取樣線及取樣門。 調(diào)節(jié)血流曲線坐標(biāo)值，使之能略大于被測(cè)血管的流速峰值。 仔細(xì)調(diào)整取樣門的上、下、左、右位置，獲取最大峰值流速，并使頻譜曲線較清楚顯示。(1 )腹主動(dòng)脈管徑變化，有無(wú)局限性膨大、狹窄和局部受壓等，并進(jìn)行測(cè)量。(2 )腹主動(dòng)脈病變區(qū)管壁厚度、內(nèi)膜回聲和光滑度、管壁連續(xù)性及有無(wú)分層。（3 ）腹主動(dòng)脈管腔內(nèi)有無(wú)異常回聲（如斑塊、鈣化回聲、血栓形成等）。（4 ）腹主動(dòng)脈的走行情況。2. 彩色血流成像（1 ）腹主動(dòng)脈彩色血流信號(hào)充盈

4、度、流層特點(diǎn)和流向變化。（2 ）腹主動(dòng)脈彩色血流信號(hào)有無(wú)高速噴流（湍流）形成的彩色混疊或中斷。（3 ）腹主動(dòng)脈彩色血流信號(hào)有無(wú)異常側(cè)枝開(kāi)放。3. 頻譜多普勒可根據(jù)需要選擇以下若干項(xiàng)目進(jìn)行多普勒血流測(cè)定（1 ）腹主動(dòng)脈收縮期峰值血流速測(cè)定。（2 ）腹主動(dòng)脈舒張末期血流速測(cè)定。（3 ）腹主動(dòng)脈阻力指數(shù)測(cè)定。（4 ）腹主動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)測(cè)定。（5 ）腹主動(dòng)脈搏峰值加速度和峰值減速度測(cè)定。注意事項(xiàng)1檢查腹主動(dòng)脈上段時(shí)，應(yīng)囑患者做深吸氣后屏氣動(dòng)作，以盡可能利用下移的肝臟作為檢查聲窗。2. 2.檢查腹主動(dòng)脈下段時(shí)，探頭適當(dāng)施壓以驅(qū)趕胃腸氣體。這個(gè)操作也適用于肥胖病人的檢查。3. 3.對(duì)經(jīng)前腹壁觀察腹主動(dòng)脈不滿

5、意的患者，還可采用側(cè)臥位經(jīng)脾腎或肝腎聲窗行冠狀 面掃查以顯示腹主動(dòng)脈及其主要分支。4. 4.不宜僅憑橫切面所見(jiàn)作出疾病診斷，應(yīng)注意全面分析縱、橫切面聲像圖后再給出診斷意見(jiàn)。5. 5.對(duì)腹主動(dòng)脈旁其他腹膜后腫物特別如囊性腫塊，應(yīng)注意采用彩色血流成像技術(shù)進(jìn)行 診斷與鑒別診斷。6. 6.目前，由于大多數(shù)彩色血流超聲成像儀較難獲取真實(shí)的血管內(nèi)流速剖面及與心動(dòng)周 期有關(guān)的連續(xù)性變化信息，因此，動(dòng)脈血流量定量不列入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。下腔靜脈疾病超聲檢查下腔靜脈是人體最大的靜脈，收集下肢、盆部和腹腔內(nèi)臟器、骨盆壁及腹壁的靜脈血。腹 主動(dòng)脈成對(duì)的動(dòng)脈分支都有同名靜脈伴行匯入下腔靜脈。左腎靜脈在橫跨腹主動(dòng)脈后匯入

6、下腔靜脈。下腔靜脈由左、右髂總靜脈匯合而成，匯合部位多在第5腰椎水平，少數(shù)平第4腰椎。下腔靜脈位于脊柱的右前方，沿腹主動(dòng)脈的右側(cè)上行，到腎門平面，收集左、右 腎靜脈，再向上進(jìn)入肝臟腔靜脈溝內(nèi)，肝靜脈后，穿過(guò)膈的腔靜脈孔，進(jìn)入胸腔，稍向前 上穿入心包，注入右心房。下腔靜脈內(nèi)無(wú)瓣膜，僅在右心房?jī)?nèi)，下腔靜脈入口處的前緣，有一半月形的下腔靜 脈瓣，此瓣在胚胎期比較發(fā)達(dá)。下腔靜脈由遠(yuǎn)側(cè)至近側(cè)平均內(nèi)徑約 2.2-2.7cm,下腔靜脈分為三段：雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口以下為下段；肝靜脈開(kāi)口以上至右心房為上段。位于膈肌以下、肝后的下腔靜脈稱為肝 段，其所在的位置叫下腔靜脈窩。下腔靜脈窩左側(cè)為尾狀葉，右側(cè)為肝右葉。右側(cè)腎

7、上腺 位其右后方，有順右腎上腺與下腔靜脈相貼。正常下腔靜脈超聲表現(xiàn)1. 二維超聲：下腔靜脈管壁薄，呈強(qiáng)回聲，管腔為無(wú)回聲。一般情況下，管腔橫徑大于前 后徑。管腔內(nèi)徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)和心動(dòng)周期而變化，并可見(jiàn)管壁博動(dòng)，該征象經(jīng)近心段明顯。2. 彩色多普勒：它顯示下腔靜脈血流通暢、充盈好。彩色血流信號(hào)強(qiáng)度隨呼吸運(yùn)動(dòng)和心動(dòng) 周期而變化。3. 脈沖多普勒：它顯示下腔靜脈的血流頻譜呈兩相或三相波開(kāi)，其振幅受呼吸影響，吸氣 時(shí)增高，呼氣時(shí)減低。部分受檢者的脈沖多普勒可呈單相血流頻譜。適應(yīng)癥及檢查方法 適應(yīng)癥：1. 檢測(cè)下腔靜脈血栓或瘤栓。2. 布加綜合癥(Budd Chiari syndrome )的診斷與鑒別診

8、斷。3. 了解腹部腫塊、腹膜后淋巴結(jié)等是否對(duì)下腔靜脈形成壓迫。4. 評(píng)價(jià)右心功能不全。具體檢查方法：1. 受檢者空腹或禁食48h。2. 有條件者應(yīng)使用彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行二維超聲、彩色血流顯像和頻譜多普勒檢 查。(1 )探頭頻率，宜選用2.55.0MHz。(2 )血流與聲束夾角B愈小愈好，診斷時(shí)B角宜在60度時(shí)取值。(3 )壁濾波，根據(jù)需要設(shè)置。(4 )取樣容積，置于血流束的中心部位或異常血流區(qū)。(5 ) 一般將彩色多普勒血流顯像的色標(biāo)定為紅色指示血流迎向探頭，藍(lán)色指示血流背離 探頭。(6 )在血流檢查時(shí)應(yīng)置靜脈檢測(cè)條件。3. 受檢者常取仰臥位或采用輔助左側(cè)臥位4. 檢查方法（1）二維超聲

9、顯像 探頭置于劍突下，行橫切面掃查以確定下腔靜脈位置。 探頭聲束對(duì)準(zhǔn)下腔靜脈自上而下或自下而上連續(xù)橫斷面掃查。橫切面觀察起點(diǎn)于膈肌 下，達(dá)左、右髂總靜脈匯合水平。 探頭聲束對(duì)準(zhǔn)下腔靜脈，旋轉(zhuǎn)90度改為下腔靜脈縱切面掃查，掃查起止點(diǎn)同橫切面。 對(duì)病變區(qū)血管段行多方向、多切面掃查。 下腔靜脈常規(guī)掃查重點(diǎn)應(yīng)觀察近膈肌水平 （下腔靜脈至右心入口處）腎靜脈水平，和左、 右髂總靜脈匯合水平。（2 ）彩色血流顯像 在二維橫切面或縱切面上清晰顯示下腔靜脈聲像圖時(shí)，進(jìn)行彩色血流成像檢查。 調(diào)整彩色顯像閾值、彩色增益等，以期獲取最大色彩靈敏度又無(wú)彩色背景噪音產(chǎn)生。（3 ）頻譜多普勒檢查 在二維下腔靜脈圖像或彩色流

10、道中，加入頻譜多普勒取樣線及取樣門。 調(diào)節(jié)血流曲線坐標(biāo)值，使之能略大于被測(cè)血管的流速峰值。 仔細(xì)調(diào)整取樣門的上、下、左、右位置使之能顯示全曲線最大能量與最大峰值流速。 在平靜呼吸和深吸氣狀態(tài)或讓患者做 Valaslva動(dòng)作時(shí)，觀察下腔靜脈多普勒血流曲線 變化。檢查內(nèi)容及注意事項(xiàng)檢查內(nèi)容：1. 二維超聲（1 ）下腔靜脈管徑變化，有無(wú)狹窄和局部受壓、擴(kuò)張改變等。（2 ）下腔靜脈管壁回聲和光滑度。（3 ）下腔靜脈管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?。（4 ）下腔靜脈搏動(dòng)特點(diǎn)及其管徑變化與呼吸動(dòng)作、心動(dòng)周期之間的關(guān)系。（5 ）下腔靜脈的走行情況。2. 彩色血流成像（1 ）下腔靜脈彩色血流信號(hào)充盈度、流層特點(diǎn)和流向變化，

11、以及與呼吸動(dòng)作、心動(dòng)周期 之間的關(guān)系。（2 ）下腔靜脈彩色血流信號(hào)有無(wú)高速噴流（湍流）形成的彩色混疊或中斷。3. 頻譜多普勒可根據(jù)需要選擇以下若干項(xiàng)目進(jìn)行多普勒血流測(cè)定（1 ）下腔靜脈峰值血流速測(cè)定。（2 ）下腔靜脈曲線變化特點(diǎn)以及與呼吸動(dòng)作、心動(dòng)周期之間的關(guān)系。注意事項(xiàng)：1. 下腔靜脈肝下段由于受探測(cè)條件的限制，往往顯示不清和難以顯示。下腔靜脈肝后段一 般顯示較清楚，但遇體型肥胖、大量腹水等超聲圖像顯示質(zhì)量差，診斷下腔靜脈阻塞性病 變時(shí)應(yīng)慎重。2. 檢查時(shí)，綜合采用下列措施可提高下腔靜脈圖像的顯示質(zhì)量，如探頭適當(dāng)施壓，做Vaiaslva動(dòng)作，取坐位和立位檢查等，但對(duì)下腔靜脈血栓或瘤栓患者，進(jìn)

12、行 Valaslva動(dòng)作 需特別慎重。腸系膜缺血癥對(duì)腸道供血不足引起的腹痛患者，可使用彩色和脈沖多普勒評(píng)價(jià)內(nèi)臟動(dòng)脈?；颊吒雇床幻?或不典型者，常需要進(jìn)行超聲檢查，因?yàn)槟c道供血減少可能是患者癥狀發(fā)生的原因。解剖與病理（一）解剖內(nèi)臟或腸系膜動(dòng)脈包括腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈，這 3支血管起源于腹主 動(dòng)脈。腹腔動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈發(fā)出的第一條分支， SMA位于其下方。有時(shí)，腹腔動(dòng)脈和 SM A起源相通或稱共干。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)十二指腸和小腸。腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng) 結(jié)腸和近端盲腸。不同的腸系膜血管之間存在豐富的側(cè)枝循環(huán)，主要側(cè)枝循環(huán)包括胰十二 指腸動(dòng)脈弓，Riolan動(dòng)脈弓和D

13、rummong 邊緣動(dòng)脈。胰十二指腸動(dòng)脈弓是連接腹腔動(dòng)脈 和腸系膜上動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)，而 Riolan動(dòng)脈弓和Drummong 邊緣動(dòng)脈連接腸系膜上動(dòng) 脈和腸系膜下動(dòng)脈。（二）病理與生理腸系膜缺血癥是指腹腔動(dòng)脈（CA）、腸系膜上動(dòng)脈（SMA ）、腸系膜下動(dòng)脈（I MA）狹窄或閉塞后不能提供足夠的動(dòng)脈血液來(lái)滿足進(jìn)食以后腸道的代謝要求而引起的綜 合征。其原因主要是動(dòng)脈粥樣硬化，其次還包括來(lái)自心臟及近心端的栓子、動(dòng)脈夾層、休 克及心力衰竭所致的供血不足等。因?yàn)槟c系膜動(dòng)脈之間存在側(cè)枝循環(huán)，一支腸系膜動(dòng)脈慢性狹窄和閉塞通常不會(huì)出現(xiàn) 明顯癥狀。兩條血管原則”在多數(shù)患者慢性腸系膜缺血患者中適用，即慢性腸系膜缺

14、血癥 的發(fā)生說(shuō)明CA、SMA和IMA中的兩條動(dòng)脈有引起明顯血供不足的狹窄與閉塞。新近的 報(bào)道，一條腸系膜動(dòng)脈慢性缺血也可引起供血不足。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)急性缺血的癥狀有腹痛、嘔吐、腹瀉。慢性缺血表現(xiàn)為慢性缺血所致的三聯(lián)征：餐后上腹部疼痛和腹瀉，進(jìn)餐恐懼癥”，改變飲食習(xí)慣；體重減輕；上腹部血管雜音。另一些患者表現(xiàn)為非特異性、與進(jìn)餐相關(guān)或無(wú)關(guān)的腹痛。對(duì)于那些不明原因的腹痛 和體重下降的老年患者，應(yīng)考慮到慢性腸系膜缺血癥的可能。檢查技術(shù)超聲檢查腸系膜動(dòng)脈時(shí)，通常包括檢查腹主動(dòng)脈近段，以及 CA、SMA、IMA 的開(kāi)口處和近段。超聲不能顯示腸系膜動(dòng)脈遠(yuǎn)段。多數(shù)動(dòng)脈硬化病變發(fā)生在血管的開(kāi)口處， 這些

15、部位是檢查的重點(diǎn)。進(jìn)行腹部多普勒的檢查時(shí)，我們要求患者禁食 12h，這樣可以減少腹腔內(nèi)腸氣 的散射和聲衰減。禁食也避免了餐后血流速度明顯加快，避免了與狹窄血流相混淆。我們 檢查時(shí)不能用藥物。患者仰臥位，將探頭置放于劍突下觀察腹主動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈。偶爾我 們也會(huì)讓患者采取斜臥位或側(cè)臥位，通過(guò)肝臟觀察腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和SMA。要求患者 檢查時(shí)屏住呼吸或平靜呼吸，以獲得良好的多普勒頻譜。多使用頻率2-5MHZ的低頻探頭。 檢查方案采用灰階和彩色多普勒超聲檢查腹主動(dòng)脈，以觀察有無(wú)斑塊、管腔狹窄和動(dòng)脈 瘤。在腸系膜動(dòng)脈水平采集腹主動(dòng)脈多普勒頻譜，作為腸系膜動(dòng)脈收縮期峰值流速相比較 的基線。同時(shí)測(cè)量CA、

16、SMA、IMA的起始處和可顯示動(dòng)脈段的峰值流速。實(shí)際檢查過(guò)程 中，將取樣容積自腹部大血管移到每支血管開(kāi)口處和近側(cè)段，尋找最高收縮期峰值流速（PSV）、狹窄即后段的湍流和彩色噪聲。注：應(yīng)在血管狹窄處測(cè)量最高流速。超聲診斷1、 灰階超聲：在動(dòng)脈粥樣硬化引起的腸系膜缺血癥患者中，灰階超聲顯示CA、SMA、IMA內(nèi)壁不光滑、不規(guī)則增厚或見(jiàn)斑狀強(qiáng)回聲、鈣化灶，管腔有不同程度狹窄或閉塞。如 果發(fā)生栓塞，則管腔可見(jiàn)實(shí)性等回聲或低回聲充填。上述病變主要發(fā)生在CA、SMA、IMA的起始段。2、 彩色多普勒：CA、SMA、IMA直徑狹窄大于50%時(shí)，狹窄位置彩色血流變細(xì)、亮度 增高、狹窄即后段血流紊亂，呈五彩鑲嵌

17、樣。由于狹窄動(dòng)脈高速血流的影響，周圍的軟組 織可發(fā)生震顫，使該區(qū)域出現(xiàn)斑片狀彩色偽像，呈馬賽克”征。如果彩色多普勒在CA、S MA、IMA中沒(méi)有探測(cè)到血流信號(hào)則提示動(dòng)脈閉塞，CA嚴(yán)重狹窄和閉塞后可出現(xiàn)肝動(dòng)脈反 流。閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)心段的血流來(lái)自側(cè)枝動(dòng)脈。3、 、脈沖多普勒：腹腔動(dòng)脈血流速度正常范圍很小：98 105cm/s。而SMA和IMA的 血流范圍速度較寬，分別為 97 142cm/s和93 189cm/s。診斷內(nèi)臟動(dòng)脈狹窄有很多 不同的標(biāo)準(zhǔn)。并且在診斷有臨床意義腸系膜動(dòng)脈狹窄方面，也沒(méi)有形成公認(rèn)的多普勒標(biāo)準(zhǔn)。 最為廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)是由Mon eta及其同事所提出的基于腸系膜動(dòng)脈 PSV測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)

18、。腹腔動(dòng)脈PSV 200cm/s 、腸系膜上動(dòng)脈PSV 275cm/s ,則預(yù)示其直徑狹窄率 70%。 此診斷標(biāo)準(zhǔn)SMA狹窄的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率分別是 89%、92%、80%，診斷 腹腔動(dòng)脈狹窄時(shí)，則分別是 75%、89%、85%。研究中IMA沒(méi)有得出相似的數(shù)值。研 究表明：舒張末期流速和流速比值并不優(yōu)于PSV測(cè)值。鑒別診斷腸系膜缺血癥患者年齡多在 50歲以上，無(wú)性別差異。多普勒檢查發(fā)現(xiàn) CA、SMA、IMA 有上述異常時(shí)，結(jié)合病史能夠除外其他原因引起的腹痛和體重下降等，則可提示腸系膜缺 血癥。診斷腸系膜缺血癥需要鑒別的疾病有：腸道炎性病變（腸道憩室炎、闌尾炎、Crohn病和潰瘍?。?、

19、盆腔炎癥和甲亢等。這些疾病有腸系膜缺血癥的表現(xiàn)，但是 CA、SM A、IMA的多普勒檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。下肢深靜脈瓣膜功能不全膜 功 能）是指深靜脈瓣膜不能緊膜 功 能 不 全 ）是指深靜脈瓣膜不能緊原 發(fā) 性 下 肢 深 靜 脈 瓣（primary lower extremity deep ve in valve in sufficie ncy密關(guān)閉，引起血液逆流 概述 原 發(fā) 性 下 肢 深 靜 脈 瓣（primary lower extremity deep ve in valve in sufficie ncy密關(guān)閉，引起血液逆流，但無(wú)先天性或繼發(fā)性原因，不同于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不

20、全及原發(fā)性下肢靜脈曲張。病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病原因至今還不明確，可能與下列因素有關(guān)：1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣松弛，因而不 能緊密閉合，造成靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向遠(yuǎn)側(cè)逆流。2、由于持久的超負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大，以致造成瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉 不全，故又稱 相對(duì)性下肢深靜脈關(guān)閉不全”。3、如果深靜脈瓣膜發(fā)育異常，僅有單葉或雖有三葉但不在同一平面，或瓣膜缺如， 導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。病理改變由于先天靜脈壁薄弱，再加長(zhǎng)期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維 代償性增厚，后期肌纖維和弱力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替

21、，靜脈壁常因擴(kuò)張 而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發(fā)生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無(wú)深靜脈炎后瓣膜增厚的跡 象，但瓣膜關(guān)閉不全，兩個(gè)瓣葉不能緊密對(duì)合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血流從兩個(gè)下垂瓣葉 之間向下逆流。深靜瓣膜關(guān)閉不全，血流向遠(yuǎn)端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴(kuò)張，管壁變 薄，使毛細(xì)血管充血，肢體處于長(zhǎng)期水腫狀態(tài)，淋巴管可繼發(fā)阻塞，水腫組織纖維化使肢 體腫脹更趨嚴(yán)重。持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引 起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量 降低，毛細(xì)血管壁通盤性增加，紅細(xì)胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積 于皮下，常致

22、足靴區(qū)皮膚呈現(xiàn)棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗 力降低，易并發(fā)癥疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重不同，可分為：1、 輕度：久站后下肢沉重不適，淺靜脈擴(kuò)張或曲張，踝部輕度浮腫。2、中度：淺靜脈明顯曲張，伴有輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，下肢沉重感 明顯，踝部中度腫脹。3、重度：短時(shí)間活動(dòng)后就出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明顯并累及小腿明前靜脈明 顯曲張，伴有廣泛色素沉著、濕疹或潰瘍（已愈合或活動(dòng)期）。超聲診斷及鑒別診斷超聲診斷：原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全，靜脈管徑擴(kuò)張，管壁光滑，不增厚，瓣膜纖細(xì)，活 動(dòng)良好，管腔內(nèi)呈無(wú)回聲，探頭加壓時(shí)管腔可完全閉合。擠壓遠(yuǎn)

23、端肢體放松后或做乏氏動(dòng)作時(shí)管腔內(nèi)血流反流，反向血流持續(xù)時(shí)間大于1.0s。診斷標(biāo)準(zhǔn)：擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或做乏氏動(dòng)作時(shí)管腔內(nèi)出現(xiàn)血流反流，反向血流持 續(xù)時(shí)間大于1.0s。超聲鑒別診斷：與正常下肢深靜脈生理性反流相鑒別。繼發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全，管壁毛糙，瓣膜增厚，僵硬。血管內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊， 探頭加壓時(shí)管腔不閉合。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、下肢靜脈造影肢體腫脹或存在經(jīng)久不愈潰瘍時(shí)，最好作下肢靜脈造影，一方面與深靜 脈炎后綜合征相鑒別，另一方面明確深、淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全的程度，為制訂手術(shù)方案提 供依據(jù)。一般先作上行性靜脈造影，如下肢深靜脈通暢，再作下行性靜脈造影，以明確靜 脈瓣膜是否有病變。1. 上行性靜

24、脈造影主要用于觀察下肢深靜脈通暢度及穿通支靜脈瓣膜功能。方法：病 人仰臥，取半直立位，呈45。，踝部扎一橡皮止血帶以阻止淺靜脈血流上行，用穿刺針頭 直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，盡快推入 60%或40%泛影葡胺80120ml ，在電視屏幕 引導(dǎo)下攝片，先攝小腿X線片，讓患者以患肢趾著力，作足跟劑濃度以 40%泛影葡胺為 佳，濃度過(guò)大可致淺靜脈炎。造影結(jié)束，可注入生理鹽水作血管沖洗。2. 下行性靜脈造影主要用于觀察下肢深靜脈瓣膜功能。本造影必須在明確深靜脈無(wú)阻塞的情況下進(jìn)行，否則常失敗。方法：病人取 60o半直立臥位，在腹股溝部股靜脈處直接 用針穿刺注入60%泛影葡胺40ml，在電視屏幕引導(dǎo)下，攝髖

25、部 X線片，如見(jiàn)有逆流， 再攝小腿X線片。Taheri報(bào)道將導(dǎo)管自上肢淺靜脈插入，經(jīng)頭靜脈、鎖骨下靜脈到腔靜脈分叉處，再進(jìn) 到髂總靜脈，然后注射造影劑，此法較繁復(fù)，較少采用。按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平，將靜脈瓣膜功能分為下述5級(jí)：I級(jí)：瓣膜機(jī)能良好。造影劑無(wú)明顯逆流。U級(jí)：瓣膜最輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至大腿近側(cè)部。川級(jí)：瓣膜輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝上。W級(jí)：瓣膜中度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝下。V級(jí)：瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全。造影劑逆流到小腿部直到踝水平。二、下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定可間接的了解瓣膜功能，常作為篩查檢查。正常時(shí)，站立位 活動(dòng)后足背淺動(dòng)脈壓平均為10-30mmHg ，原發(fā)性下肢靜脈曲

26、張為25-40mmHg.深靜 脈瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，可高達(dá)55-85mmHg.鑒別診斷下肢深靜脈血栓形成后綜合征本病與深靜脈血栓形成后綜合征均存在下肢靜脈血 流郁滯，癥狀和體征十分相似，特別是深靜脈血栓形成病史較長(zhǎng)的患者，發(fā)病時(shí)情況已記 憶不清，深靜脈血栓又已再通，更易混淆。但仍有許多方面可資鑒別。下肢深靜脈血栓形成后綜合征多有深靜脈血栓形成史，淺靜脈曲張范圍較廣，可涉及 下腹壁。Perthes試驗(yàn)大都陽(yáng)性，靜脈造影顯示深靜脈部分或完全再通，形態(tài)不規(guī)則，瓣 膜影消失。下肢動(dòng)脈靜脈痿下肢動(dòng)靜脈痿也存在淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎及潰瘍，故亦需 與本病鑒別。如為創(chuàng)傷所引起，則有外傷史，常有刀傷、子彈穿透

27、傷、銳器刺傷等病史， 局部可捫及持續(xù)性血管震顫，聽(tīng)診時(shí)有持續(xù)性血管雜音；如為先天性，則自幼年即發(fā)現(xiàn)， 肢體可增長(zhǎng)增粗，皮溫明顯升高，也可捫及震顫及聽(tīng)到血管雜音，鑒別診斷一般並不困難， 必要時(shí)作下肢動(dòng)脈造影，可進(jìn)一步明確診斷。淋巴水腫某些肥胖病人患下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，淺靜脈曲張可不明顯，這些病 人尚需與淋巴水腫鑒別。淋巴水腫存在下肢腫脹，但無(wú)色素沉著和潰瘍發(fā)生，皮膚常增厚， 小腿、踝部、足背部腫脹最甚，而靜脈瓣膜關(guān)閉不全的腫脹以小腿為主，踝部、足背部罕 有腫脹。靜脈瓣膜關(guān)閉不全的靜脈血液郁滯主要在小腿不明顯。淋巴水腫眩要發(fā)生在皮下，踝部、足背部其它軟組織較少，故腫脹明顯。必要時(shí)作下行性靜脈造

28、影。淋巴水腫患者無(wú) 靜脈逆流。治療診斷明確，瓣膜功能不全U級(jí)以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮施行深靜脈瓣膜 重建術(shù)。主要方法有：1、股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)：適用于較狹窄、瓣膜破壞不嚴(yán)重者。通過(guò)縫線，將松 弛的瓣膜游離緣予以縮短，恢復(fù)其正常的單向開(kāi)放功能。2、股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)：通過(guò)靜脈壁的縫線，將兩個(gè)瓣葉附著線形成的夾角， 由鈍角回復(fù)至正常的銳角，恢復(fù)閉合功能。3、股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)：在正常情況下，瓣竇寬徑大于非瓣竇部位靜脈的寬徑，因 而利用縫線、組織片或人工織物包饒于靜脈外，縮小其管徑，恢復(fù)瓣竇與靜脈的管徑比例， 瓣膜關(guān)閉功能隨之恢復(fù)。4、 帶瓣膜靜脈段移植術(shù)：適應(yīng)于下行性靜脈造影

29、示原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全川一 W級(jí)或因瓣膜缺如或松弛過(guò)多無(wú)法作瓣膜成形術(shù)者。在股淺靜脈近側(cè)植入一段帶有正常瓣 膜的靜脈，替代失去功能的瓣膜，阻止血液倒流。5、半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)：用于治療原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不權(quán)及血 栓形成后遺癥完全再通后瓣膜遭破壞者。手術(shù)適應(yīng)癥廣，血管外操作，損傷小。手術(shù)原理 是構(gòu)建半腱肌-股二頭肌U形腱袢，置于腘動(dòng)靜脈之間，利用肌袢間歇收縮與放松，使腘 靜脈獲得瓣膜樣功能。由于深靜脈瓣膜關(guān)閉不全同時(shí)伴有靜脈曲張，因此需要同時(shí)做大隱 靜脈高位節(jié)扎、曲張靜脈剝脫，已有足靴色素沉著或潰瘍者，尚需做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞基本概述 腸系膜上動(dòng)脈栓塞是指他

30、處脫落的各種栓子經(jīng)血液循環(huán)至腸系膜上動(dòng)脈并滯留其末端，導(dǎo) 致該動(dòng)脈供血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主 動(dòng)脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見(jiàn)，約占急性腸系膜血管缺血的40% 50%。栓子一般來(lái)自心臟的附壁血栓，故多見(jiàn)于風(fēng)心病，冠心病，感染性心內(nèi)膜炎及近期 心?；颊?。此外，栓子來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及偶見(jiàn)的細(xì)菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導(dǎo)管 檢查時(shí)脫落。病因（一）發(fā)病原因腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等；亦可來(lái) 源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或

31、粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌的栓子等。腸系膜動(dòng)脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān) （圖1）。腸系膜上動(dòng)脈從腹 主動(dòng)脈呈銳角分出，與主動(dòng)脈走行平行，管腔較粗，與腹主動(dòng)脈血流的方向一致，脫落的 栓子易于進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。多見(jiàn)于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其以下 的部位。（二）發(fā)病機(jī)制腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血、缺氧使 腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時(shí)間超過(guò)15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫， 大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至

32、腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳 減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo) 致低血容量、中毒性休克。腸壞死時(shí)，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。腸系膜動(dòng)脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈 入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結(jié)腸的缺血壞死；在結(jié)腸中動(dòng)脈分支以下 發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死；發(fā)生在腸曲的一個(gè)分支動(dòng)脈而側(cè)支循環(huán)良好時(shí)， 則不發(fā)生 壞死；但邊緣動(dòng)脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應(yīng)區(qū)域腸管發(fā)生壞死。癥狀體征編輯本段回目錄臨床表現(xiàn)本病的發(fā)生，男性多于女性，4060歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心 臟病史，如心

33、肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬 化等病史。15%20%的病人過(guò)去有其他動(dòng)脈栓塞的病史。本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時(shí)腹痛癥狀和體征不相符，腹痛 劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐，或腹瀉出暗紅色血便時(shí)，腹痛癥狀減輕， 但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí)， 腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán) 衰竭的征象。診斷1. 病史 既往病人多有心臟病史或動(dòng)脈栓塞的病史。2臨床特點(diǎn)突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，

34、有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清酶 LDH、SGOT、SGPT、C PK升高，應(yīng)考慮腸系膜動(dòng)脈血栓形成的可能。4. 選擇性動(dòng)脈造影可為診斷提供幫助。腸系膜上動(dòng)脈栓塞常發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈開(kāi) 口以下38cm處，造影劑顯示突然中斷，形成 新月征”此外診斷性腹腔穿刺抽液及腹 部多普勒超聲檢查對(duì)診斷亦有幫助。超聲表現(xiàn) 多普勒超聲檢查 根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時(shí)，腸脹氣可干擾診斷的做出。其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，多在(2540) X 109/L。2. 紅細(xì)胞比積 因有血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。3. 血?dú)夥治鰌H下降、SB下降，BE呈負(fù)值，二氧化碳結(jié)合力代償性下降等，提示

35、有 代謝性酸中毒發(fā)生。4. 血清酶學(xué)檢查 可見(jiàn)血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。影像學(xué)檢查1. X線檢查(1) 腹部平片：早期無(wú)特殊表現(xiàn)，影像可見(jiàn)大小腸均有輕度或中度擴(kuò)大充氣，但可協(xié) 助排除其他疾病。晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。(2) 選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可了解腹腔干及腸系膜動(dòng)脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突 然中斷，確定栓塞部位，對(duì)診斷的做出有重要價(jià)值。鑒別診斷腸系膜動(dòng)脈栓塞需與一些腹部其他臟器引起的急腹癥相鑒別：消化道潰瘍穿孔、急性胰腺 炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等。此外，尚需與腸系膜動(dòng)脈血栓形成 和痙攣相鑒別。前者起病緩慢，血栓往往形成在腸系膜

36、上動(dòng)脈的開(kāi)口處，造影劑在距主動(dòng) 脈3cm以內(nèi)即發(fā)生中斷；后者是血管痙攣引起，造影劑檢查見(jiàn)不到有明顯的梗阻部位。 并發(fā)癥腸系膜上動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥是節(jié)段性腸缺血壞死，這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%25 ,還可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、休克等并發(fā)癥。預(yù)防與治療 預(yù)防保健主要對(duì)引起血栓的原發(fā)疾病的預(yù)防和治療。治療應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血液灌注。對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞 患者早期應(yīng)補(bǔ)足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。1. 溶栓和抗凝治療溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入栓 塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激

37、酶或鏈激酶。 嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證?？鼓委熆蛇x用肝素、低分子量肝素、低分子 右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物。抗凝藥物治療前、后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、 出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時(shí) 應(yīng)靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。2. 手術(shù)治療無(wú)論何種原因造成的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，大部分患者均需要急診手 術(shù)剖腹探查，重建腸系膜上動(dòng)脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死 的范圍，可分別選用腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。(1) 血栓摘除術(shù)：恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流，避免腸壞

38、死或縮小腸切除范圍?；颊咦龈?部正中切口，保證良好的手術(shù)視野。若術(shù)前未進(jìn)行動(dòng)脈造影，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)存在，而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回 腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上 動(dòng)脈栓塞性病變。這對(duì)于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴(yán)重， 則進(jìn)行血管重建恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流。 探查：首先探查近段腸系膜上動(dòng)脈，將橫結(jié)腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位， 在橫結(jié)腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開(kāi)后腹膜直至 Treitz韌帶，并將十二指腸移 向右側(cè)。 取栓：腸系膜上動(dòng)脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺

39、下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方， 最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞常可捫及近端搏動(dòng)。解剖腸系膜上動(dòng)脈 直至栓塞的遠(yuǎn)、近端各顯露23 cm?？刂颇c系膜上動(dòng)脈，于栓塞處血管壁前方切開(kāi)插 入Fogarty球囊導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)管，取出栓子。取盡栓塞遠(yuǎn)、近段栓子及可能形成的繼 發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠(yuǎn)端的腸系膜上動(dòng)脈，還 需沿小腸系膜根部向遠(yuǎn)端解剖腸系膜上動(dòng)脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動(dòng)脈分支，增加了取 栓術(shù)的難度。 縫合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最 好采用靜脈補(bǔ)片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動(dòng)脈全程應(yīng)

40、捫及血管 搏動(dòng)，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無(wú)活力的腸段并端 -端吻合。 腸切除術(shù)：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時(shí)，至少應(yīng) 包括壞死腸襻上、下端各1530cm，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水 紗布濕敷，動(dòng)脈注入血管擴(kuò)張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動(dòng)和動(dòng) 脈搏動(dòng)情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬 腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除的長(zhǎng)度。對(duì)少量線狀或點(diǎn)片狀腸 管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。3. 術(shù)后處理術(shù)后治療至關(guān)重要，需要嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測(cè)。觀察腹部癥

41、狀和體征，特別 是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸痿，可經(jīng)痿口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管，進(jìn)行胃腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀， 聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療 DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞。胡桃?jiàn)A綜合征【概述】胡桃?jiàn)A綜合征(nutcracker syndrome、NCS )即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃?jiàn)A現(xiàn)象 (nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome), 是指左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受到擠壓伴有血尿、腹痛和精索靜脈曲張的一種疾 病。好發(fā)于青春

42、期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在47歲，多發(fā)年齡見(jiàn)于1316 歲?！窘馄侍攸c(diǎn)】左腎靜脈行走在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間，這兩條動(dòng)脈構(gòu)成4060度的夾角，左腎靜脈剛好通過(guò)此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜 脈則需穿過(guò)腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角，跨越腹主動(dòng)脈前方始能注入下腔靜脈， 因此左腎靜脈遠(yuǎn)較右腎靜脈長(zhǎng)。正常時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、 脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。左腎靜脈機(jī)械性受壓淤血，甚 至停滯現(xiàn)象，導(dǎo)致腎盂、輸尿管粘膜下靜脈擴(kuò)張，竇內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為彌漫性出血，或者 體位性蛋白尿，部分病人可形成血管交通支。

43、當(dāng)青春期發(fā)育較快、身高迅速增長(zhǎng)、脊柱過(guò) 度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈在這個(gè)夾角中的日子就不好過(guò)了，會(huì) 受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】胡桃?jiàn)A現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無(wú)癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)。血尿的原因是左 腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴(kuò)張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎 集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿，還會(huì)發(fā)生睪丸靜 脈和卵巢靜脈淤血而出現(xiàn)肋腹痛，并于立位或行走時(shí)加重。另外男性還能發(fā)生精索靜脈曲 張。此外有蛋白尿，不規(guī)則月經(jīng)出血，高血壓等。診斷標(biāo)準(zhǔn)一側(cè)腎出血；尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球性；尿中鈣排泄量正常；

44、膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管 口噴血或血性尿；腹部彩超或CT檢查可見(jiàn)左腎靜脈擴(kuò)張；腎靜脈造影、動(dòng)脈DSA可直接 觀察左腎靜脈受壓和擴(kuò)張，可直接測(cè)定左腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)壓力，一般二者壓差大于 5cm H2O 有診斷意義?！境暠憩F(xiàn)】超聲對(duì)胡桃?jiàn)A綜合征的診斷有著明顯的優(yōu)勢(shì)，超聲檢查時(shí)可清晰顯示腹主動(dòng)脈、腸系膜上 動(dòng)脈及左腎靜脈的解剖情況，在不同橫斷面均可找到左腎靜脈擴(kuò)張近段的最大內(nèi)徑，測(cè)值 準(zhǔn)確，同時(shí)可觀察并測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變化。彩超血流速度提供更準(zhǔn)確的 血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于此病診斷。超聲檢查還能除外先天性畸形、外傷、腫瘤、結(jié)石、 感染性疾病及血管異常等造成的血尿。外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥動(dòng)

45、脈硬化閉塞癥是臨床最常見(jiàn)動(dòng)脈慢性閉塞性疾病，好發(fā)于50歲以上的老年人，男性多于女性，常伴有高血壓、高血脂或糖尿病。病理及臨床表現(xiàn)主要病理改變是動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則的粥樣硬化斑塊、鈣化和動(dòng)脈中層的變性，造成管腔變窄， 當(dāng)繼發(fā)血栓形成，使管腔進(jìn)一步狹窄以至于完全閉塞。動(dòng)脈狹窄達(dá)一定程度時(shí)，便出現(xiàn)一 系列受累動(dòng)脈供血區(qū)的組織缺血、缺氧的癥狀。臨床表現(xiàn)：當(dāng)病變發(fā)生在頸總或(和)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，則表現(xiàn)為頭暈、頭痛等腦動(dòng) 脈供血不足的癥狀，如動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重或粥樣斑塊脫落時(shí)，便引起腦血栓和腦栓塞。當(dāng)肢體 發(fā)生動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、發(fā)麻、疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，病變嚴(yán)重 時(shí)，發(fā)生組織缺血、壞死和潰瘍。超聲表

46、現(xiàn)一、二維超聲顯示：1. 動(dòng)脈壁的正常三層結(jié)構(gòu)消失，動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，管壁回聲增強(qiáng)、呈凸凹不平、節(jié) 段性增厚，管壁搏動(dòng)減弱或消失；2. 管腔內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)、大小及回聲各異的粥樣斑塊及強(qiáng)弱不等的繼發(fā)性血栓的回聲， 使管腔變窄，甚至完全閉塞。二、彩色多普勒表現(xiàn)：動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，由于動(dòng)脈狹窄的程度不同，彩色血流顯示不同。1. 當(dāng)病變較輕并局限時(shí)，僅有彩色血流邊緣不整齊或小斑塊造成的局限性彩色血流 充盈缺損，而其遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血流無(wú)明顯改變。2. 如果腔內(nèi)局部狹窄明顯，狹窄處彩色血流變細(xì)、變亮，甚至呈五彩鑲嵌樣，而動(dòng) 脈狹窄遠(yuǎn)端的彩色血流變暗、充盈欠佳。3. 當(dāng)病變嚴(yán)重、范圍廣，并伴有血栓形成或斑塊脫落使動(dòng)脈

47、管腔完全阻塞時(shí)，彩色血流呈零星樣，甚至無(wú)彩色血流信號(hào)顯示，其遠(yuǎn)端腔內(nèi)也無(wú)彩色血流信號(hào)。但病史較長(zhǎng)者, 由于側(cè)支循環(huán)的建立，使其遠(yuǎn)端可以有彩色血流顯示。4. 當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立后，在阻塞的動(dòng)脈周圍可見(jiàn)有數(shù)支長(zhǎng)短不等、走行不規(guī)則、內(nèi)徑 較細(xì)的小動(dòng)脈血流信號(hào)。三、脈沖多普勒表現(xiàn)：動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，病變程度不同、測(cè)定部位不同，動(dòng)脈頻譜的 表現(xiàn)也不同。1.病變輕或測(cè)定部位在動(dòng)脈狹窄的近端時(shí)，頻譜可以正常。2. 如果動(dòng)脈狹窄范圍大、程度重，便引起動(dòng)脈頻譜的改變，在動(dòng)脈狹窄處取樣時(shí)， 動(dòng)脈頻譜可表現(xiàn)為形態(tài)異常，呈單相、舒張期反向血流消失、頻寬增加、頻窗充填及收縮 期峰速明顯增快，在動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端處取樣時(shí)，頻譜呈

48、單相、頻寬增加、頻窗充填、波峰 圓鈍，收縮期峰速明顯減低。3. 當(dāng)動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，在管腔內(nèi)測(cè)不到動(dòng)脈血流頻譜信號(hào)，但如有側(cè)支循環(huán)建立后， 可測(cè)到側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈頻譜。鑒別診斷 在臨床上，動(dòng)脈硬化閉塞癥與急性動(dòng)脈栓塞均有受累肢體疼痛、蒼白麻木，嚴(yán)重者動(dòng)脈搏 動(dòng)消失、肢體遠(yuǎn)端發(fā)生潰瘍、壞疽等缺血癥狀，在診斷時(shí)需進(jìn)一步鑒別。(1 )從病史上，前者多為老年男性，常伴有高血壓、高血脂及糖尿病，病程較長(zhǎng)， 發(fā)病緩慢，癥狀相對(duì)較輕；而急性動(dòng)脈栓塞者多伴有心臟疾病如風(fēng)心病、心房纖顫等，發(fā) 病急驟，癥狀較重。(2 )病理改變上，動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生在大、中動(dòng)脈，為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊、 鈣化和纖維化，并且有繼發(fā)的

49、血栓形成使動(dòng)脈管腔阻塞。急性動(dòng)脈栓塞是來(lái)自于心臟的栓 子或贅生物可以栓塞在所有的動(dòng)脈、但多發(fā)生在動(dòng)脈分叉處，可有繼發(fā)血栓形成及動(dòng)脈壁 的收縮，加重動(dòng)脈的阻塞和狹窄。下肢靜脈瓣膜功能關(guān)閉不全概述深靜脈瓣功能不全分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性深靜脈瓣功能不全是指深靜脈瓣無(wú)明確原 因而發(fā)生功能的異常，使其對(duì)抗近端血液重力的功能減低或消失，不能有效地關(guān)閉以阻止 靜脈返流；繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全多是由于下肢深靜脈血栓形成后再通時(shí)，靜脈瓣被破 壞而引起的靜脈返流。原發(fā)性深靜脈瓣功能不全 病理改變由于血液的重力首先作用在股靜脈的第一對(duì)靜脈瓣即股淺靜脈瓣，因此，在病變?cè)缙冢?僅股淺靜脈瓣發(fā)生少許的靜脈返流，但受阻

50、于其遠(yuǎn)端的第二對(duì)靜脈瓣，而不產(chǎn)生任何臨床 癥狀；當(dāng)股淺靜脈瓣病變嚴(yán)重累及遠(yuǎn)端的靜脈瓣而產(chǎn)生中等量的返流時(shí)，由于小腿的肌肉 泵作用，仍能使靜脈血液向心回流。當(dāng)病變累及到胭靜脈瓣水平時(shí)，一方面由于該處受血液重力的影響大、逆向壓力高， 另一方面當(dāng)小腿的靜脈瓣被破壞后，肌肉收縮時(shí)靜脈向心回流的同時(shí)也向遠(yuǎn)端倒流，導(dǎo)致 遠(yuǎn)端的深靜脈瓣及交通靜脈瓣破壞，產(chǎn)生靜脈返流使下肢靜脈淤血和高壓。因?yàn)榇箅[靜脈瓣承受過(guò)向壓力的能力較低， 在股淺靜脈瓣受累時(shí)，大隱靜脈瓣也失去 了正常的功能，所以淺靜脈曲張是深靜脈瓣功能不全的主要癥狀之一。臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)癥狀的不同分為輕、中、重度。輕度：踝部腫脹，活動(dòng)或平臥后可緩解，

51、淺靜脈曲張。中度：患肢小腿部腫脹，立位時(shí)患肢脹痛，足靴區(qū)有皮膚色素沉著和營(yíng)養(yǎng)不 良的表現(xiàn)。重度：患肢腫脹和疼痛更明顯，淺靜脈曲張嚴(yán)重，足靴區(qū)皮膚病變更加嚴(yán)重， 伴有潰瘍。彩色超聲多普勒的表現(xiàn)二維超聲：深靜脈內(nèi)徑增寬，管壁回聲正常、內(nèi)膜光滑、連續(xù)，管壁可壓癟，腔內(nèi)呈無(wú)回 聲，可見(jiàn)靜脈竇擴(kuò)張；病變的靜脈瓣回聲與管壁相同或略變強(qiáng)，瓣膜可增厚或變短、邊緣 不清，瓣膜單側(cè)或雙側(cè)活動(dòng)度減低、嚴(yán)重者可固定不動(dòng)，開(kāi)放時(shí)，瓣葉不能充分貼附在管 壁上，關(guān)閉時(shí)，游離緣不能對(duì)合。伴有淺靜脈擴(kuò)張。彩色多普勒：檢查下肢深靜脈時(shí)，一般采用立位，囑病人受檢肢體放松。(1) 在深靜脈腔內(nèi)彩色血流完全充盈，管壁邊緣規(guī)整，并隨呼吸

52、而亮暗交替，無(wú)血 栓形成的征象。Cb當(dāng)瓣膜病變嚴(yán)重時(shí)，在股、腘及小腿部的深靜脈內(nèi)可見(jiàn)在藍(lán)色回心血流 后出現(xiàn)紅色的反向血流，顏色較亮、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。(2) 進(jìn)行深靜脈瓣功能檢查時(shí)，可以看到當(dāng)擠壓小腿肌肉群或Valsalva試驗(yàn)時(shí)，其 近端深靜脈內(nèi)彩色血流為明亮的藍(lán)色，中央可呈黃綠色，當(dāng)突然放松或吸氣時(shí)，彩色血流 顏色變暗或消失，出現(xiàn)一股紅色反向血流。Cd靜脈返流程度與瓣膜病變程度有關(guān)， 如病變 嚴(yán)重、返流量大、速度快時(shí)，彩色血流完全充盈管腔，并且紅色返流束面積較大，血流顏 色明亮、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；如病變較輕，彩色血流充盈欠佳，呈局限性紅色血流，其面積較小， 顏色較暗。(3 )在大隱靜脈內(nèi)也可以看到反

53、向血流。脈沖多普勒：如有深靜脈瓣功能不全時(shí)，在向心回流的負(fù)向波群后立刻出現(xiàn)一正向的頻譜。 在進(jìn)行深靜脈瓣功能檢查時(shí)，當(dāng)一定的壓力擠壓小腿肌肉時(shí)，在瓣膜近端的靜脈內(nèi)可見(jiàn)快 速向心回流的、負(fù)向血流頻譜，突然放松時(shí)，在瓣膜的遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)出現(xiàn)正向的返流頻譜， 在腘靜脈內(nèi)該正向波峰速較高(0.20m/s )、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)( 0.78 );采用Valsalva試驗(yàn)后吸氣，同樣可以看到上述頻譜表現(xiàn)。繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全 理改變和臨床癥狀繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全有明確的血栓形成的病史，在深靜脈血栓形成后再通時(shí)，靜 脈瓣被破壞，因此有深靜脈血栓形成的征象，表現(xiàn)為靜脈壁增厚，管腔內(nèi)有局限的、殘留 的血栓存在，并有鈣

54、化。靜脈瓣基本被破壞或幾僅遺留根部，完全失去正常的開(kāi)放和關(guān)閉 功能。臨床表現(xiàn)與血栓形成的部位有關(guān)，如血栓形成在小腿，小腿部的交通靜脈早期便受破壞， 發(fā)生交通支靜脈瓣功能不全，而主要表現(xiàn)為足靴區(qū)迅速、早期地發(fā)生皮膚色素沉著、潰瘍 等營(yíng)養(yǎng)障礙的癥狀；當(dāng)血栓發(fā)生在股總靜脈以上時(shí)，以靜脈回流受阻為主要癥狀，但病程 長(zhǎng)者，靜脈淤血、高壓持續(xù)地作用于遠(yuǎn)端的靜脈瓣，使其發(fā)生功能不全，從而引起小腿部 的皮膚改變。彩色超聲多普勒表現(xiàn)二維超聲表現(xiàn)：下肢深靜脈管壁不規(guī)則增厚、回聲不均，腔內(nèi)可見(jiàn)局限性的強(qiáng)弱不等的血 栓樣回聲，靜脈瓣消失或殘留的根部回聲增強(qiáng)。 有淺靜脈明顯擴(kuò)張，其腔內(nèi)可有血栓回聲。彩色和脈沖多普勒表現(xiàn)

55、：(1 )下肢深靜脈腔內(nèi)彩色血流充盈欠佳，走行不規(guī)則，血流間斷，可見(jiàn)深靜脈及大 隱靜脈等淺靜脈內(nèi)存在反向血流。(2 )靜脈瓣功能檢查時(shí)，由于血栓的存在，使靜脈回流速度減慢，靜脈返流速度也減 慢、紅色血流束的面積變小、持續(xù)時(shí)間可以短。當(dāng)血栓被完全溶解、吸收，管腔內(nèi)彩色血 流充盈良好僅有邊緣的不規(guī)則，此時(shí)靜脈瓣功能檢查與原發(fā)性深靜脈瓣功能不全的表現(xiàn)一 致，有面積較大、速度較快、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的反向血流，同時(shí)可以測(cè)到返流頻譜。下肢動(dòng)脈血栓形成概述下原有動(dòng)脈病變?nèi)鐒?dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤等基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，故超聲除顯示動(dòng)脈血栓 外，還可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的原有病變。臨床表現(xiàn)以前有慢性肢體缺血的癥狀如肢體麻木、發(fā)冷

56、，間歇性跛行、遠(yuǎn)端肢體缺血潰爛。多為老 年人，常伴有冠心病、血脂升咼。超聲診斷下肢動(dòng)脈管腔內(nèi)呈低回聲或中強(qiáng)回聲，后方無(wú)聲影，動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，其它部位見(jiàn)硬化斑 塊，下肢動(dòng)脈管腔不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng)脈常擴(kuò)張扭曲；管腔內(nèi)血流變細(xì)或無(wú) 血流信號(hào)；閉塞段管腔周圍可見(jiàn)側(cè)支血管；狹窄段血流束增快，閉塞段不能引出血流頻譜, 狹窄或閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流阻力減低，收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)，加速度減小。鑒別診斷青壯年多見(jiàn)，常伴有血栓性靜脈炎，中小型動(dòng)靜脈受累，管壁全層增厚，外膜模糊，節(jié)段 性狹窄或閉塞，病變上下段血管內(nèi)壁平整。腘動(dòng)脈壓迫綜合征概述 概述腘動(dòng)脈壓迫綜合征是由于腘動(dòng)脈與其周圍組織的肌肉或肌腱、纖維組織束

57、的位置關(guān) 系異常導(dǎo)致腘動(dòng)脈受壓而引起的下肢缺血癥狀群。例如：腘動(dòng)脈過(guò)早地移離血管鞘，進(jìn)入 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股骨內(nèi)髁間的狹窄間隙；或陷入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭分叉型肌束之間；或穿入腘 肌與膝關(guān)節(jié)囊之間的狹隙；或被發(fā)自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半腱肌、半膜肌等肌腱的一異常纖維 束所牽拉。當(dāng)患者行走或踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于小腿后群屈肌的收縮，腘動(dòng)脈則被擠向堅(jiān)硬 的股骨。反復(fù)的慢性創(chuàng)傷，使其管壁增厚，管腔逐漸變窄，并可伴有血栓形成，以至出現(xiàn) 閉塞的臨床癥狀。腘動(dòng)脈壓迫綜合征的早期診斷，有利于指導(dǎo)手術(shù)治療方案和改善患者 預(yù)后具有重要的臨床意義。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于年輕、男性、好運(yùn)動(dòng)者，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化或血栓閉塞性脈管炎的病史和臨床證 據(jù)。病程緩慢，以間歇性跛行為主要癥狀。通常跛行在短距離行走后即出現(xiàn)。在慢性下肢 動(dòng)脈缺血癥狀期內(nèi)，可突然出現(xiàn)急性下肢動(dòng)脈缺血征象，后者大多見(jiàn)于腘動(dòng)脈已完全阻塞 的病例。體格檢查腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但有時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可捫及。當(dāng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及時(shí)， 應(yīng)作以下檢查：首先將膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、將小腿放松，此時(shí)可捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。然后取 膝關(guān)節(jié)伸直位