溫病常用診法

1、溫病學(xué)教研室,第五章 溫病常用診法,一、辨舌驗齒,(一)辨舌 吳坤安：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)氣血、表里陰陽、寒熱虛實，畢形于舌。故辨證以舌為主，而以脈癥兼參之。” 舌苔衛(wèi)氣分（肺、胃、腸、脾）的病變 舌質(zhì)營血分（心、肝、腎）的病變,“雜病重脈，溫病重舌”,溫病學(xué)教研室,1.辨舌苔,章虛谷：“舌苔由胃中生氣以現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無生氣矣?！?吳坤安：“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！?溫病學(xué)教研室,1、辨舌苔,色澤：白苔黃苔灰苔黑苔 潤燥 厚薄,溫病學(xué)教研室,(1)白苔： 苔薄白

2、欠潤，舌邊尖略紅： 表現(xiàn)：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋潤，舌之兩邊及舌尖，比正常人舌質(zhì)略紅。 臨床意義：溫邪侵襲肺衛(wèi)。多見于風(fēng)溫初起。 提示治療：辛涼解表。,薄者主表候衛(wèi)分之邪多為溫病初起 厚者主里候氣分之邪多為濕邪為患,溫病學(xué)教研室,苔薄白而干，舌邊尖紅： 臨床意義：表邪未解，肺津已傷。 重訂通俗傷寒論何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，溫病因感寒而發(fā)，肺津已傷也?！?新感引動伏邪，病在肺經(jīng) 處理：辛涼解表，潤肺生津。,溫病學(xué)教研室,葉天士：“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。” 吳坤安：“如白苔雖薄而燥，或舌邊舌尖帶紅，此風(fēng)熱之邪傷于氣分，病在太陰手經(jīng)，津

3、液已少，不可汗，只宜清輕涼解肺分，如前胡、蘇子、杏仁、連翹、黃芩、薄荷、桔梗、淡竹葉之類。”傷寒指掌,章虛谷：肺位至高，肺液傷，必用輕清之品，方能達肺， 若氣味厚重而下走，則反無涉矣，故曰“上者上之也”。,溫病學(xué)教研室,苔白厚而粘膩： 表現(xiàn)：白苔滿布而較厚，緊貼舌面，垢膩潤澤，多粘涎附著，患者常吐出濁厚涎沫。 臨床意義：濕與熱搏，濁邪上泛。多見于濕溫病濕濁阻于氣分而脾濕偏盛。 處理：開泄化濕。,溫病學(xué)教研室,如癥見惡寒少汗，身熱不揚，午后較甚，頭重如裹，身重肢倦，可用三仁湯； 如癥無惡寒，但身熱不揚，脘連腹脹，大便溏泄等，可用雷氏芳香化濁法或一加減正氣散； 葉天士說：再舌上白苔粘膩，吐出濁厚涎

4、沫，口必甜也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛。當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退。,佩蘭,溫病學(xué)教研室,苔白厚而干燥： 臨床意義： A、津傷濁結(jié)胃津受傷，而脾濕不化。 B、胃燥氣傷胃津已傷，不足以上承，肺氣受傷而氣不化液。 處理：先養(yǎng)陰津，后降濁邪。,溫病學(xué)教研室,葉天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。” 章虛谷：“苔白而厚，本是濁邪，干燥傷津，則濁結(jié)不能化，故當(dāng)先養(yǎng)津而后降濁也。 ” 臨床上常有患者就醫(yī)的目的是化白厚的濁苔，雖經(jīng)燥濕理氣，芳香化濁而無效果，若審其舌苔干燥乏津，轉(zhuǎn)手養(yǎng)陰反能奏效。,溫病學(xué)教研室,苔白膩而舌質(zhì)紅絳： 表現(xiàn)：白苔

5、板貼細膩，舌質(zhì)色紅而絳。 臨床意義： A、濕遏熱伏。 B、營分邪熱為氣分濕邪阻遏。 處理：先泄?jié)裢笩帷?溫病學(xué)教研室,吳坤安：“熱因濕邪遏伏，宜泄?jié)褚酝笩?，如犀角、滑石、茯苓皮、豬苓、米仁、茵陳、黃柏之類?！?葉天士：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當(dāng)先泄?jié)裢笩?，防其就干也。勿憂之，再從里透于外，則變潤矣。”,溫病學(xué)教研室,表現(xiàn)：苔白厚滿布無隙，如白粉堆積，潤澤滑膩，刮之不盡，而舌質(zhì)色呈紫絳。 臨床意義：為濕熱穢濁極甚，郁閉募(膜)原，病情兇險。 處理：開達膜原。 達原飲或雷氏宣透膜原法。,白苔滑膩厚如積粉而舌質(zhì)紫絳：,溫病學(xué)教研室,白堿苔： 表現(xiàn)：舌苔白厚，似如白堿。 臨床意義：胃中宿滯夾穢濁郁

6、伏 處理：急急開泄。,葉天士：“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開泄， 否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達出矣?！?白砂苔(水晶苔)： 表現(xiàn)：白苔較厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，捫之糙澀。 臨床意義：邪熱迅速化燥入胃，苔色未及轉(zhuǎn)黃，而津液已被灼傷。 處理：通腑泄熱。,溫病學(xué)教研室,白砂苔是熱結(jié)胃腸的特殊表現(xiàn)，其特殊在于邪熱迅速化燥進入胃腸，故不能固守黃燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是熱結(jié)腸腑的觀念。這就是有常有變。 治療上，吳有性說：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之時，津液干燥，邪雖入胃，不能變黃，宜急下之。方如三承氣湯?！?溫病學(xué)教研室,白霉苔： 表現(xiàn)：滿舌生白衣，或生糜點，似

7、飯粒狀，或如豆腐渣樣，刮之易去。先從咽喉而起，繼則延累滿舌，甚至滿口唇齒皆有白色糜點。 臨床意義：穢濁太盛，胃氣衰敗，預(yù)后不良。 處理：芳香化濁，扶助胃氣。,溫病學(xué)教研室,薄者主表，病屬衛(wèi)分。 厚者主里，病屬氣分，多見于濕熱為患。 潤澤者津液未傷，干燥者津液已傷，厚濁粘膩者多兼夾痰濕穢濁。 白苔一般主表主濕，病情較輕，預(yù)后也好。 但白霉苔、白砂苔為危重證表現(xiàn)。 白砂苔為熱結(jié)在里，白霉苔雖夾穢濁，但又主胃氣衰敗，均系里證、重證。 苔白如積粉，舌質(zhì)紫絳主溫疫兇險之證。,白苔的規(guī)律：,溫病學(xué)教研室,白苔并不都主表證。,白而薄者主表，白而厚者主濕； 白而潤者主津未傷，白而燥者主津已傷； 白而厚濁粘膩者

8、主濕痰穢濁，白而干硬粗糙者主里熱實結(jié)。 在溫病過程中見白苔者，一般病情多較輕，預(yù)后也較好。但白苔中的白砂苔、白霉苔卻為危重證的表現(xiàn)。 此外，還要結(jié)合舌質(zhì)狀況，如苔白如積粉又見紫絳舌質(zhì)者，主瘟疫兇險之證。,溫病學(xué)教研室,欠潤邪襲肺衛(wèi) 干燥表邪已解，津液已傷,粘膩濕與熱搏，濁邪上犯 苔膩舌絳濕遏熱伏 苔滑膩如積粉舌紫絳濕熱穢濁郁伏膜原 白滑苔誤用寒涼傷中，中氣虧乏 白霉苔濁偏盛，胃氣衰敗 白厚干燥胃燥津傷，脾濕未化 白砂苔邪熱迅速化燥入胃 白堿苔胃中宿滯夾穢濁郁伏,潤,燥,厚,薄,白 苔,白苔總結(jié)示意圖,溫病學(xué)教研室,(2)黃苔：,一般是邪熱進入氣分、里熱已盛的重要標(biāo)志。 黃苔也有厚、薄、潤、燥之

9、分，同時還應(yīng)觀察是否兼有白苔，并與舌質(zhì)情況相結(jié)合。 一般來說，苔黃而薄者病勢較輕淺，苔黃而厚者則病勢較深重；苔黃而潤澤者津傷不甚，若膩者，多提示濕熱內(nèi)蘊，苔黃而干燥者則多為津液已傷。,溫病學(xué)教研室,薄黃苔 A、薄黃不燥溫邪初傳氣分，熱勢不盛，津液未見明顯損傷； 處理：輕清宣氣。 B、苔薄黃而干氣分邪熱已盛，津液受傷。 處理：輕清泄熱，甘寒生津。急用涼膈散。,溫病學(xué)教研室,黃白相兼苔： 臨床意義：溫邪已傳氣分而衛(wèi)分之邪尚未盡解。 曹炳章：舌苔帶一分白，病亦帶一分表，必苔純黃無白，邪方離衛(wèi)入氣。 處理：宣氣達表。,溫病學(xué)教研室,黃燥苔： 表現(xiàn)：苔黃干燥乏津，舌質(zhì)紅赤。 臨床意義：氣分邪熱熾盛，津液

10、已被灼傷。 處理：辛寒清氣，方用白虎湯。 若津陰耗損者，宜辛寒清氣，甘寒生津，如白虎湯合五汁飲。,溫病學(xué)教研室,老黃苔： 表現(xiàn)：苔色深黃，質(zhì)地蒼老，如沉香色，或金黃色，焦燥起刺，或有裂紋。 臨床意義：熱結(jié)腸腑。 處理：通腑泄熱，方選三承氣湯。,溫病學(xué)教研室,章虛谷說：“陽明實熱，舌苔必老黃色，黃兼燥。吳鞠通亦稱：舌苔老黃，肺胃受濁，氣不化津也，甚則黑色，黑，水色也，火極而似水也。又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅硬之刺也?！?俞根初：“惟黃而燥，黃而糙，乃為里熱結(jié)實之證?！?溫病學(xué)教研室,黃膩苔及黃濁苔： 表現(xiàn)：黃膩苔為黃苔滿布，板貼細膩，潤澤多津；黃濁苔為苔垢

11、堆積，厚濁色黃。 臨床意義：氣分濕熱內(nèi)蘊，多見于濕熱流連氣分熱偏盛或濕熱俱盛。,溫病學(xué)教研室,處理： A、黃膩苔，宜辛開苦降，分解濕熱，可用王氏連樸飲。若兼毒，可予甘露消毒丹。 B、黃濁苔，苦泄邪熱，化痰開結(jié)。可用小陷胸加枳實湯。,溫病學(xué)教研室,黃苔的診斷意義總的來說，黃苔主里、實、熱證，為邪在氣分的主要舌苔表現(xiàn)。 薄者病變輕淺，厚者病變較深重， 潤澤者津傷不著，干燥者津液已傷。 膩濁者為濕熱。,溫病學(xué)教研室,黃苔總結(jié)示意圖：,黃白相兼初入氣分，表邪未解 薄黃不燥初入氣分，津液已傷 黃濁濕熱痰濁結(jié)于胸脘 黃膩濕熱內(nèi)蘊之熱偏盛或濕熱俱盛 薄黃而干初入氣分，津液已傷 黃燥苔陽明熱盛 老黃苔熱結(jié)腸腑

12、 黃厚干燥中焦?jié)駶嵛椿蛞阂褌?潤,燥,黃 苔,溫病學(xué)教研室,（3）灰苔： 灰燥苔： 表現(xiàn)：舌苔干灰而燥，甚者焦燥起刺。 臨床意義：熱結(jié)腸腑，津液受傷。 處理：通腑養(yǎng)陰。,溫病學(xué)教研室,灰膩苔： 表現(xiàn)：舌苔色灰而細膩，潤澤多津，有粘涎附著。 臨床意義：溫邪兼夾痰濕內(nèi)阻。常伴有胸脘痞悶，渴喜熱飲，或口吐痰濁涎沫等。 處理：溫化痰濕，兼以清熱?？捎脺啬憸螯S連溫膽湯。,溫病學(xué)教研室,灰滑苔： 表現(xiàn)：灰苔滿布，潤澤多津，苔質(zhì)光滑細膩。 臨床意義：陽虛有寒，多伴見肢冷脈沉等。多見于濕溫病濕濁偏盛或過用寒涼，變生為陽虛寒濕之證。 處理：溫中散寒?？捎美碇型?。,溫病學(xué)教研室,（4）黑苔： 黑苔焦燥起刺，

13、質(zhì)地干澀蒼老： 表現(xiàn)：舌苔干黑，中心較厚，焦燥起刺，糙澀無津。 臨床意義：熱結(jié)腸腑，腎陰耗竭。葉天士稱其為“土燥水竭”。 處理：急下存陰，可用三承氣湯。,溫病學(xué)教研室,黑苔焦燥或焦枯： 表現(xiàn)：苔黑干薄無津，燥而無刺；舌質(zhì)絳而不鮮，舌本枯萎。 臨床意義：溫邪久羈，深入下焦，耗竭腎陰。 處理：育陰清熱，可用黃連阿膠湯或加減復(fù)脈湯。,溫病學(xué)教研室,遍舌黑潤： 表現(xiàn)：滿舌黑潤，無明顯苔垢。 臨床意義：溫病兼夾痰濕征象。 處理：溫化痰飲。,溫病學(xué)教研室,舌苔干黑，舌質(zhì)淡白無華： 表現(xiàn)：舌苔黑而干燥，舌質(zhì)淡白而無榮澤。 臨床意義：濕溫病濕熱化燥傳入營血，灼傷腸絡(luò)，大量便血，氣隨血脫。 處理：益氣攝血，可用

14、獨參湯、參附湯等。,溫病學(xué)教研室,黑苔潤滑，舌質(zhì)不紅： 表現(xiàn)：黑苔不燥，潤滑多津，舌質(zhì)不紅。 臨床意義：濕溫后期，濕勝陽微，陰寒內(nèi)生，腎陽衰微。 處理：溫陽化濕，如真武湯。,溫病學(xué)教研室,苔黑如煙煤隱隱： 表現(xiàn)：舌面無明顯黑色苔垢，僅見薄薄黑暈，有如煙煤隱隱，或干或潤。 臨床意義： A、潤澤者，多中陽不足，陰寒漸生；B、干燥者，多陰津耗傷。 處理：若燥者，甘寒益胃；若潤者，甘溫扶中。,溫病學(xué)教研室,苔黑如煙煤隱隱而潤中陽不足，陰寒漸生 遍舌黑潤溫病兼夾痰濕 黑苔滑潤，舌質(zhì)不紅濕溫后期，濕勝陽微 黑苔焦燥起刺，質(zhì)地蒼老陽明腑實，腎陰耗竭 黑苔干燥，甚或焦枯腎陰耗竭 舌苔干黑，舌質(zhì)淡白濕溫后期，傷

15、絡(luò)動血，氣隨血脫 苔如煙煤隱隱而干津液耗傷,潤,燥,黑 苔,黑苔總結(jié)示意圖：,溫病學(xué)教研室,2、辨舌質(zhì) (1)紅舌： 舌尖紅赤起刺： 表現(xiàn)：舌紅，其尖部尤甚，并生紅刺。 臨床意義：心火上炎。 處理：清心涼營。,溫病學(xué)教研室,舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點： 表現(xiàn)：舌紅出現(xiàn)裂紋，或伴有紅星點點。 臨床意義：心營熱毒極盛。 處理：清心涼營解毒，可用清營湯加金汁等。,溫病學(xué)教研室,舌質(zhì)光紅柔嫩： 表現(xiàn)：舌質(zhì)紅嫩光澤，望之似覺潮潤，捫之實干燥無津。 臨床意義：溫邪乍退，津液未復(fù)。 處理：增液生津，如增液湯。,溫病學(xué)教研室,舌淡紅而干，其色不榮： 表現(xiàn)：比正常人舌色更淡的一種舌象。 臨床意義：為心

16、脾氣血不足，氣陰兩虛的征象。 處理：滋陰養(yǎng)血，培補氣液。,溫病學(xué)教研室,溫病過程中見紅舌的診斷意義有虛實之別：如紅色鮮明、質(zhì)糙生刺、生點或有裂紋，多為邪熱亢盛，或邪熱入于心營之象，其證屬實；如其色光紅柔嫩，則為陰液虧虛之象，其證屬虛。如色淡紅而不榮，則標(biāo)志氣陰不足，實際上已不屬本節(jié)紅舌的范圍。,溫病學(xué)教研室,(2)絳舌,絳指深紅色，多由紅舌發(fā)展而來，絳舌與紅舌所候病變基本相同，只是反映的病變更深重。臨床所見絳舌主要有如下幾種：,溫病學(xué)教研室,純絳鮮澤： 表現(xiàn)：舌質(zhì)純絳無苔，榮潤鮮澤。 臨床意義：熱入心包。 處理：清心涼營，如清宮湯?；虬矊m牛黃丸、至寶丹類。,溫病學(xué)教研室,舌絳干燥： 表現(xiàn)：舌絳

17、無苔，干燥無津。 臨床意義：火邪劫營，營陰耗損。 處理：涼營養(yǎng)陰。,溫病學(xué)教研室,舌絳兼有黃白苔： 表現(xiàn)：舌質(zhì)絳，舌面罩有黃白色苔垢。 臨床意義：邪熱傳入營分，衛(wèi)氣分之邪尚未盡解。 處理：涼解營熱，泄衛(wèi)清氣。,溫病學(xué)教研室,舌絳上罩粘膩或霉醬苔垢： 表現(xiàn)：A、舌質(zhì)色絳，舌面罩有粘涎，滑膩多津；B、舌質(zhì)色絳，舌面罩有霉醬狀苔垢。 臨床意義：A、溫邪傳入營血，中夾痰濁；B、溫邪傳入營血分，而兼穢濁內(nèi)阻。 處理：涼營清心，兼以滌痰化濁，或芳香避穢。,溫病學(xué)教研室,邵仙根：“舌絳粘膩上浮，暑濕釀?wù)?，痰濁蒙閉心包也，急用芳香逐穢，宣竅滌痰法，痰多可用西黃、天竺黃之屬?！?溫病學(xué)教研室,舌絳光亮如鏡： 表

18、現(xiàn)：舌質(zhì)色絳，舌面光亮如鏡，干燥無津。 臨床意義：胃陰衰亡。 處理：甘寒養(yǎng)胃，如益胃湯。,但欲飲不欲食,溫病學(xué)教研室,葉天士：“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品?！?王孟英：“光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去姜、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖?！?溫病學(xué)教研室,舌絳不鮮，干枯而萎： 表現(xiàn)：舌色雖絳但不鮮澤，舌體干枯而萎軟。 臨床意義：為溫邪深入下焦，耗竭腎陰的征象。 處理：填補真陰，如加減復(fù)脈湯。,溫病學(xué)教研室,葉天士：“其有絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。如癥見低熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脈虛細或結(jié)代可用加減

19、復(fù)脈湯。”,溫病學(xué)教研室,(3)紫舌： 焦紫起刺(楊梅舌)： 表現(xiàn)：舌紫而干，中生棘刺，狀如楊梅。 臨床意義：營血熱毒極盛，常為動風(fēng)動血的先兆。 處理：涼血化瘀，清熱解毒。,溫病學(xué)教研室,紫晦而干(豬肝舌) 表現(xiàn)：舌質(zhì)紫而瘀暗，舌體干而枯萎，狀如豬肝。 臨床意義：為肝腎陰竭的征象。 處理：滋養(yǎng)肝腎。,溫病學(xué)教研室,紫而瘀暗，捫之潮濕： 表現(xiàn)：舌質(zhì)紫暗有瘀痕，濕潤有津。 臨床意義：為溫病兼夾瘀傷蓄血的征象。 處理：可適當(dāng)加入活血化瘀之品。,溫病學(xué)教研室,舌體脹大,提示：濕熱蘊毒上泛于舌,提示：肝風(fēng)內(nèi)動,溫病學(xué)教研室,4、溫病舌診注意事項： (1)注意舌象的動態(tài)變化： 顏色： 苔：白 黃 灰 黑

20、質(zhì)：紅 絳 紫 厚濁：薄 厚 傷津：欠潤 干燥，裂紋，焦燥起刺 枯萎干癟 溫邪由表傳里，病情由輕至重,溫病學(xué)教研室,（2）注意季節(jié)變化對舌象的影響： （3）注意晝夜時辰對舌象變化的影響： （4）注意與染苔鑒別。,溫病學(xué)教研室,（二）驗齒,驗齒亦屬溫病診斷方法之一。 葉天士說:“再溫?zé)嶂?，看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液?！?所以驗齒對于判斷熱邪之輕重，津液之存亡，具有一定的參考價值。,溫病學(xué)教研室,(1)牙齒干燥 為津液耗損津不上布，牙齒失于濡潤所致。 1、光燥如石：指齒面干燥，形體不枯，仍有光澤。為胃熱津傷，腎陰未竭，病情尚不甚重的征象。若見于溫病初起，而

21、有惡寒無汗者，則為衛(wèi)陽受郁，津液不布所致。一經(jīng)發(fā)散，則表疏氣通，布津于上，齒燥即可轉(zhuǎn)潤。 2、燥如枯骨：指齒面干枯而無光澤。為腎陰枯涸，預(yù)后不良的征象。,(2)齒縫流血,1、齒縫流血兼齒齦腫痛：血從齒齦外溢，色鮮紅而量較多，為胃火沖激，其病屬實。 2、齒縫流血齒齦無腫痛：血從齒縫滲出，多為腎火上炎，其病屬虛。,因于胃者屬實，因于腎者屬虛。,溫病學(xué)教研室,二、辨斑疹白 (一)辨斑疹 1、歷代醫(yī)家對斑疹的論述： 金匱要略中載有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋?！?隋代巢元方諸病源候論溫病發(fā)斑候：夫人冬月觸冒寒毒，至春令始發(fā)，初病在表，雖經(jīng)發(fā)汗、吐、下，其表證不解，毒氣不散，故發(fā)斑疹。 冬月天時溫暖，人

22、感乖戾之氣，至春被積寒所折，毒氣不得發(fā)泄，夏遇暑熱，溫毒始發(fā)出肌膚，斑爛隱軫，如錦紋。,溫病學(xué)教研室,晉代葛洪肘后方載治溫毒發(fā)斑的黑膏方，有涼血(營)解毒、透斑外達的作用。 明清醫(yī)家重視斑疹 溫疫論就有發(fā)斑、發(fā)斑戰(zhàn)汗合論專章，指出疫邪留于血分解以發(fā)斑，視斑出為邪解征象之一。 溫?zé)岽蠹胰~天士，認為斑疹是邪氣外露之象，主張急急透斑為要。 余霖疫疹一得為斑疹專著：不僅注意觀察斑疹色澤，更重視斑疹形態(tài)。,溫病學(xué)教研室,2、斑疹的特征,（1）斑： 點大成片 平展于皮膚 壓之色不退 消退后不脫屑,有觸目之形 無礙手之質(zhì),溫病學(xué)教研室,（2）疹： 瑣碎小粒，形如粟米 突出于皮面 壓之色退 消退后脫屑,視之有

23、形 撫之礙手,溫病學(xué)教研室,注意幾個問題： 斑疹并見： 舉斑賅疹，舉疹賅斑 斑疹的分類： 陽證發(fā)斑 陰證發(fā)斑 臟腑內(nèi)斑 吳坤安,俞根初,溫病學(xué)教研室,3、斑疹的形成機理： （1）斑疹形成的共同機理： 熱入營血，動血竄絡(luò) 章虛谷：“熱閉營中，故多成斑疹?！?“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬經(jīng)。” 有病位和病情輕重的不同,動血斑 竄絡(luò)疹,溫病學(xué)教研室,（2）斑與疹形成的具體機理： 陽明熱熾 溫邪郁肺 氣分 陸子賢六因條辨： “斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”,內(nèi)迫血分,血從肌肉外漬,斑,血分,出血性,內(nèi)竄營分,血從肌膚血絡(luò)而出,疹,營分,充血性,氣分,“斑出陽明，疹出太陰”,溫病學(xué)教研室,4、斑疹透

24、發(fā)的征兆：,壯熱無汗 悶瞀異常，起臥不安 嘔惡 足冷耳聾 脈伏或躁動,邵仙根：“邪熱郁伏于中，蒸熱為斑，故汗不出而煩悶嘔惡，足冷耳聾，此是斑疹將發(fā)之見象，猶天將雨而悶熱郁蒸也。脈沉伏，由于邪伏于內(nèi)，脈道不利所致，寸脈躁動者，伏邪勃發(fā)之兆也?！?溫病學(xué)教研室,5、斑疹的臨床意義： （1）色澤 紅活榮潤 紅斑 艷紅（如胭脂色） 紫斑 黑斑,顏色加深，邪熱漸熾，病情加重,血液流暢，邪熱外透,邪熱熾盛,紫赤（類雞冠花色）,熱毒深重,-火毒極盛，病情兇險,葉天士：“斑疹皆是邪氣外露之象”,紅輕、紫重、黑危,溫病學(xué)教研室,黑而光亮：熱勝毒盛，氣血尚充 黑而隱隱，四旁色赤： 火郁內(nèi)伏，氣血尚活 黑而晦暗：元

25、氣衰敗，熱毒錮結(jié) 何廉臣在重訂廣溫?zé)嵴擈灧矫钣谜f： “經(jīng)血熱則色紅，熱毒重則色深紅，熱毒尤重則色嬌紅，艷如胭脂，統(tǒng)名紅斑。 絡(luò)血熱則色紫，名曰紫斑。 絡(luò)血熱而毒瘀則色黑，名曰黑斑。甚則色青如藍，名曰藍班?！?雷少逸說：“紅輕，紫重，黑危?！保〞r病論溫毒）,黑斑,溫病學(xué)教研室,（2）形態(tài)： 松浮洋溢 緊束有根 皮下坑爛 （3）分布： 稀疏均勻 稠密融合 葉天士說，斑疹“宜見不宜見多”。,邪毒外泄,預(yù)后多良好 預(yù)后不良 預(yù)后極差,熱毒內(nèi)伏，錮結(jié)難解,氣滯血凝，元氣欲絕,熱毒輕淺,熱毒深重,溫病學(xué)教研室,（4）兼癥： 斑出熱降神清 斑出熱不解 甫出即隱，神志昏憒、肢厥、脈伏 （5)動態(tài)變化： 色澤：

26、紅紫黑 形態(tài)：松浮洋溢緊束有根皮下坑爛 分布：稀疏均勻稠密融合,正不勝邪 火毒內(nèi)閉,邪熱外達，外解里和,溫病學(xué)教研室,6、斑疹的治療原則： 斑 陽明熱熾 內(nèi)迫血分，血從肌肉外漬 清胃泄熱 白虎湯 疹 溫邪郁肺 內(nèi)竄營分,血從肌膚血絡(luò)而出 宣肺達邪 銀翹散去豆豉 夾斑帶疹化斑為主，兼以透疹。,犀角、玄參,化斑湯,=,生地、丹皮、大青葉、玄參,涼血化斑,清營透疹,溫病學(xué)教研室,7、斑疹的治療禁忌 (1)初發(fā)之際，不可早用寒涼 (2)不可妄用升提 吐血、衄血、痙厥、神昏等,氣機郁遏,溫邪冰伏,浮萍、胡荽、西河柳、羌活、防風(fēng)等 汪曰楨說： “俗醫(yī)必以胡荽、浮萍、櫻核桃、西河柳為透法，大謬?！?溫病學(xué)教

27、研室,吳鞠通說：“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)，而移熱于血，豈非自造斑疹乎？再時醫(yī)每于疹已發(fā)出，便稱放心，不知邪熱熾甚之時，正當(dāng)謹慎，一有疏忽，為害不淺?！?斑疹 葉天士“急急透斑為要” 汪曰楨說：“急急透斑，不過涼血清熱解毒?！? 熱邪盡解或邪熱外透,= 涼血清熱解毒,從風(fēng)熱陷入犀角、竹葉之屬 從濕熱陷入犀角、花露之品 兼熱毒壅滯人中黃、金汁,涼血清熱方中參入清透之品,辛溫透斑,清化透斑,“斑宜清化，勿宜提透” “疹宜透發(fā)，勿宜補氣”,溫病學(xué)教研室,(二)白 1、白 的特征：外發(fā)于皮膚的細小白色皰疹。多發(fā)生于頸、胸、腹等部位。 2、成因： 濕熱郁阻于氣分，郁蒸衛(wèi)表 3、臨床意義： 特征：白如水晶

28、色， 晶 晶瑩飽綻，顆粒清楚,意義：津氣俱足，正能勝邪，邪氣外透,溫病學(xué)教研室,特征：空殼無漿，如枯骨之色 意義：氣液俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷 4、治療原則： 晶 ：透熱化濕，宣暢氣機薏苡竹葉散 枯 ：急養(yǎng)氣陰，補益氣液麥門冬湯 5、治療禁忌： 慎單一辛溫疏散或純苦清泄里熱。 吳鞠通說，“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌?！?枯,溫病學(xué)教研室,三、辨常見癥狀 （一）發(fā)熱 發(fā)熱是體溫升高或雖體溫不高而自覺身熱。 溫病發(fā)熱是正氣抗邪，邪正相爭的全身性反應(yīng)。 溫病發(fā)熱的一般規(guī)律：實證發(fā)熱、虛證發(fā)熱。 溫病發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的鑒別。,溫病學(xué)教研室,(1)發(fā)熱惡寒,表現(xiàn)：發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重，惡寒輕。

29、臨床意義：溫邪初襲，肺衛(wèi)失調(diào)。 需注意：并非所有惡寒皆為表證。,溫病學(xué)教研室,（2）寒熱往來 表現(xiàn)：發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，往來起伏如瘧狀，可定時或不定時發(fā)作。 臨床意義：為邪在半表半里： 少陽膽經(jīng)熱盛寒熱往來，熱盛寒微 邪郁三焦寒熱往來而兼腹脅脹滿，小便不利 募(膜)原濕熱穢濁郁閉寒熱起伏，寒盛熱微，兼嘔逆、苔白厚滑膩如積粉,邪進則寒，正爭則熱,溫病學(xué)教研室,(3)壯熱： 表現(xiàn)：熱勢壯盛，遍及通體，但惡熱，不惡寒。 臨床意義：為溫邪傳入氣分，邪正劇爭，里熱蒸迫的征象。 (4)日晡潮熱： 表現(xiàn)：發(fā)熱以午后35時為甚。 臨床意義：熱結(jié)腸腑。,溫病學(xué)教研室,(5)身熱不揚： 表現(xiàn)：身熱羈留而熱象不顯，

30、即自覺發(fā)熱不甚，而持續(xù)難退，醫(yī)者初捫患者肌膚不覺很熱，但捫久則覺灼手。 臨床意義：熱被濕郁，濕蘊熱蒸。 從全身癥狀看，里熱盛應(yīng)該面紅，但這種病人面部不僅不紅，反而淡黃；脈搏不數(shù)反而濡緩；大便數(shù)日不下，但是一旦排便，卻并不干燥，反而溏滯；不煩躁，反而呆癡，反應(yīng)遲鈍。,溫病學(xué)教研室,(6)身熱夜甚： 表現(xiàn)：發(fā)熱晝輕夜重。 臨床意義：熱灼營陰證，既有熱邪盛，又有營陰傷。 (7)夜熱早涼： 表現(xiàn)：至夜發(fā)熱，天明則解，多伴見熱退無汗。 臨床意義：余邪未盡，邪伏陰分。 (8)低熱： 表現(xiàn)：熱勢低微，持續(xù)難退。 臨床意義：多為溫病后期，肝腎陰傷，邪少虛多的征象。,溫病學(xué)教研室,(二)汗出異常 1、時有汗出

31、表現(xiàn)：汗隨熱勢起伏而時出，汗出熱減繼而復(fù)熱。 臨床意義：氣分濕熱相蒸。,溫病學(xué)教研室,4、戰(zhàn)汗 （1）涵義：指邪氣流連氣分，正邪相持，正氣奮起鼓邪外出，而出現(xiàn)戰(zhàn)栗、高熱、全身汗出的表現(xiàn) （2）先兆證：四肢厥冷，爪甲青紫，脈伏等。 （3）機理：為溫邪流連氣分，邪正相爭。 （4）前提：邪氣盛，正氣不衰。,溫病學(xué)教研室,（5）轉(zhuǎn)歸： 邪退正虛。系邪正相爭，熱達腠開。 邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，當(dāng)期再戰(zhàn)。指邪氣偏盛，正氣偏虛，抗邪無力，不能一戰(zhàn)而解，停一二日復(fù)見戰(zhàn)汗。 正虛邪陷，元氣欲脫。指邪正爭戰(zhàn)中，正不勝邪，邪熱內(nèi)陷，傷津耗氣，甚至津竭氣脫而瀕于死亡的變化。,溫病學(xué)教研室,(三)神志異常 (1)煩躁

32、不安 表現(xiàn)：心為熱擾而不寧，謂之煩；身為熱動而不安，謂之躁。 煩躁是神志異常中最輕者。 溫病中出現(xiàn)煩躁，與下列因素有關(guān)： 胸膈邪熱擾心。（熱郁胸膈、熱擾胸膈，擾及心神）。 胃腸邪熱擾心。 邪熱初入營分，營熱擾心。,溫病學(xué)教研室,(2)神志昏蒙： 表現(xiàn)：意識模糊，時清時昧，似醒似寐，時有譫語等。 臨床意義：氣分濕熱釀?wù)籼禎?，蒙蔽包絡(luò)，擾及心神，可并見苔黃膩，脈濡滑等。,溫病學(xué)教研室,(3)神昏譫語(昏譫) 表現(xiàn)：神志不甚清晰，意識喪失，語無倫次。 臨床意義： 1）熱閉心包，逼亂神明：證見身熱肢厥、神昏譫語、舌蹇舌絳。 2）營血熱熾，擾亂心神：伴見營分證或血分證。 3）熱結(jié)胃腸，邪熱循胃絡(luò)而乘心：見神昏譫語、甚者發(fā)狂罵詈，不避親疏，登高而歌，棄衣而走，并有潮熱便秘，腹痛腹脹，舌苔老黃，焦燥起刺。 吳坤安所說“