穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020版)

穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020版）副標(biāo)題概述（一）定義穩(wěn)定性冠心?。╯tablecoronaryarterydisease，SCAD）一般包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段。概述慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運動、情緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。概述缺血性心肌病是指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)［1］。概述2019年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在新修訂發(fā)布的《2019年ESC慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》［2］中將穩(wěn)定性冠心病改稱為慢性冠狀動脈綜合征（chroniccoronarysyndrome，CCS），包括常見的6種臨床情況，其中之一為篩查檢出的冠心病無癥狀受試者。概述冠狀動脈CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）作為無創(chuàng)檢查方法之一，因能初步識別冠狀動脈有無狹窄及其狹窄程度而應(yīng)用于臨床冠心病的篩查。然而，冠狀動脈CTA顯示冠狀動脈50%~90%的狹窄并不一定代表具有功能意義，因此2019年ESC指南推薦對CTA顯示冠狀動脈有明顯狹窄者需要進一步功能評價。概述（二）流行病學(xué)由于穩(wěn)定性冠心病由多因素引起，其發(fā)病率和患病率很難準(zhǔn)確評估，不同研究報告結(jié)果也不一致?；谌巳貉芯匡@示，心絞痛的發(fā)病率隨年齡增長不斷增加，女性患病率從45~64歲的5%~7%增加到65~84歲的10%~12%，男性患病率從45~64歲的4%~7%增加到65~84歲的12%~14%［3］。概述現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，西方國家年齡45~65歲無并發(fā)癥的心絞痛男性患者年發(fā)病率為1%，年齡<65歲的女性發(fā)病率輕度增高。年齡75~84歲的男性和女性，其發(fā)病率大約達到4%［4］。隨著對冠心病防治水平提高，西方國家冠心病年死亡率有下降趨勢。概述目前我國沒有關(guān)于穩(wěn)定性冠心病發(fā)病率、患病率和死亡率的數(shù)據(jù)。2013年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［5］，城市調(diào)查地區(qū)≥15歲人口的冠心病患病率為12.3‰，農(nóng)村調(diào)查地區(qū)為8.1‰，城鄉(xiāng)合計為10.2‰；>60歲人群冠心病患病率為27.8‰。概述與2008年第四次調(diào)查數(shù)據(jù)（城市15.9‰、農(nóng)村4.8‰、合計7.7‰）相比，城市患病率有所下降，農(nóng)村和城鄉(xiāng)合計患病率升高。2020年公布的《中國心血管健康與疾病報告2019》［6］推算我國冠心病患者有1100萬例，冠心病患病率城市高于農(nóng)村，但死亡率農(nóng)村高于城市，已成為城鄉(xiāng)居民致殘、致死的最主要原因之一。病因及發(fā)病機制（一）危險因素和誘因目前有明確臨床研究證據(jù)的冠心病危險因素包括高齡、男性、高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史（一級親屬男性<55歲、女性<65歲發(fā)生冠心病），其他尚不明確的冠心病危險因素包括肥胖、慢性腎臟疾病、高同型半胱氨酸血癥、慢性炎癥等。病因及發(fā)病機制主要誘發(fā)因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進或快速性心律失常；②減少冠狀動脈血流：低血壓；③血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥。非冠狀動脈原因?qū)е碌男募」┭?需氧不平衡包括低血壓、嚴(yán)重貧血、高血壓病、心動過速、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病等。病因及發(fā)病機制（二）發(fā)病機制穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機制主要是冠狀動脈存在固定狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生心肌需氧量增加。當(dāng)冠狀動脈狹窄或閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，對心肌的供血量相對比較固定，如心肌的血液供應(yīng)降低到尚能應(yīng)付平時的需要，則休息時可無癥狀；病因及發(fā)病機制在勞力、情緒激動時，尤其在飽餐、受寒及運動時一旦心臟負(fù)荷突然增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等導(dǎo)致心肌氧耗量增加，而冠狀動脈的供血卻不能相應(yīng)增加以滿足心肌對血液的需求時，即可引起心絞痛［7］。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（一）診斷穩(wěn)定性冠心病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、冠心病危險因素和輔助檢查。心絞痛診斷主要依據(jù)癥狀特征。1.癥狀（1）穩(wěn)定性勞力型心絞痛的癥狀特征：①部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨后，也可在心前區(qū)、咽部、下頜等部位，范圍有手掌或拳頭大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。不同患者癥狀的部位可有不同，但同一患者癥狀的部位常固定不變。胸部癥狀的部位游走多變往往不是心絞痛。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時被描述為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不是針刺或刀扎樣銳利性痛。可伴有呼吸困難，也可伴有非特異性癥狀，如乏力或虛弱感等。呼吸困難可能為穩(wěn)定性冠心病的唯一臨床表現(xiàn)，有時與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診③持續(xù)時間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下3~5min，很少超過15min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒或以小時計算，則很可能不是心絞痛。④誘因：與勞累或情緒激動相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走上坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或情緒激動的當(dāng)時，而不是勞累之后。含服硝酸酯類藥物常可在1~3min緩解。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（2）勞力型心絞痛的兩種特殊類型：①晨間第一次勞力型心絞痛：患者可在晨起從事較輕的體力活動，如洗漱時出現(xiàn)心絞痛，而此后從事更大強度體力活動無心絞痛發(fā)生。②走過性心絞痛（walkingthroughangina）：患者在開始走路時發(fā)生典型心絞痛癥狀，在繼續(xù)行走時心絞痛癥狀可消失。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診2.體格檢查：穩(wěn)定性冠心病心絞痛發(fā)作時通常無特異性體征。胸痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可能出現(xiàn)一過性第三、第四心音和二尖瓣關(guān)閉不全。體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病作為基礎(chǔ)性疾病引發(fā)的心絞痛有重要意義診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診3.輔助檢查：（1）實驗室檢查：評估心血管危險因素及判斷預(yù)后的重要方法?？蓹z查血糖和血脂，了解冠心病危險因素；查外周血常規(guī)注意有無貧血；必要時檢查甲狀腺功能；胸痛較明顯患者，需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），與ACS相鑒別，其中特異性與敏感性最高的是cTn。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（2）心電圖檢查：對于疑診穩(wěn)定性冠心病的患者在就診時均建議行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等，它可作為患者病情發(fā)生變化時的心電參照。所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似心絞痛的患者均建議行靜息心電圖檢查。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診對穩(wěn)定性心絞痛患者行運動心電圖評估或心肺運動試驗評估是安全的，并對指導(dǎo)運動處方有重要意義。對疑似伴有心律失常的穩(wěn)定性冠心病患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測，也有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒訒r心肌缺血的證據(jù)和程度以及發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛發(fā)作時的心電圖特異性改變。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診穩(wěn)定性冠心病心絞痛發(fā)作時特征性心電圖異常為ST-T發(fā)生明顯改變，發(fā)作后恢復(fù)至發(fā)作前水平。因心絞痛發(fā)作時心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（水平型或下斜型壓低，≥0.1mV），T波低平或倒置，ST段改變比T波改變更具特異性。少數(shù)在平時有T波持續(xù)倒置或低平的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保?。如T波改變與平時心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（3）胸部X線檢查：胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。對于穩(wěn)定性冠心病患者，胸部X線不能為診斷或危險分層提供特征性信息，但對某些可疑心力衰竭患者的評估有意義，且有助于鑒別診斷肺部疾病。（4）超聲心動圖檢查：靜息經(jīng)胸超聲心動圖可幫助了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。部分穩(wěn)定性冠心病患者左心功能正常，但可見局部心室壁活動異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。經(jīng)胸超聲心動圖還有助于排除其他結(jié)構(gòu)性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚性心肌病等。穩(wěn)定性冠心病患者的靜息超聲心動圖大部分無異常表現(xiàn)，但在心絞痛發(fā)作時，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心室壁運動異常，并可出現(xiàn)一過性心室收縮與舒張功能障礙的表現(xiàn)。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（5）診斷心肌缺血的負(fù)荷試驗：①心電圖負(fù)荷試驗：包括運動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（多巴酚丁胺、雙嘧達莫或腺苷負(fù)荷試驗）。負(fù)荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負(fù)荷運動過程中心電圖2個以上導(dǎo)聯(lián)J點后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV。②超聲心動圖負(fù)荷試驗：有運動能力的患者首選超聲心動圖運動負(fù)荷試驗，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運動時長和運動量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運動異常和/或患者不能進行充分運動時，建議行多巴酚丁胺藥物負(fù)荷檢查。超聲心動圖負(fù)荷試驗只能以室壁增厚異常作為缺血的標(biāo)志，心肌聲學(xué)造影超聲心動圖還可額外評估心肌灌注水平。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診③核素心肌負(fù)荷試驗：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）行運動負(fù)荷試驗。SPECT較運動負(fù)荷心電圖能更精確地診斷冠心病。當(dāng)患者無運動能力時，可使用藥物負(fù)荷試驗，常用負(fù)荷藥物為雙嘧達莫、腺苷和多巴酚丁胺。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomography，PET）進行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT。但SPECT應(yīng)用更為廣泛，價格相對便宜。PET在診斷穩(wěn)定性冠心病方面不常使用，但在微血管疾病中對于血流定量具有獨特優(yōu)勢。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（6）冠狀動脈CTA：CTA為顯示冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)影像技術(shù)，具有較高的陰性預(yù)測價值，若CTA未見狹窄病變，一般無需進行有創(chuàng)檢查。對于根據(jù)臨床癥狀診斷為穩(wěn)定性冠心病患者可考慮行CTA檢查以了解冠狀動脈病變情況。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診CTA對狹窄部位病變程度的判斷仍有一定局限性，特別當(dāng)存在明顯鈣化病變時，會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而冠狀動脈鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此CTA對冠狀動脈狹窄程度的顯示僅能作為參考。有碘對比劑過敏，嚴(yán)重心、腎功能不全者，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進及妊娠期婦女禁忌行CTA檢查。有哮喘、高敏體質(zhì)、頻發(fā)期前收縮或心房顫動者慎行CTA檢查。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（7）冠狀動脈造影：冠狀動脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度。對無法進行負(fù)荷影像學(xué)檢查、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，冠狀動脈造影在穩(wěn)定性冠心病的確診或排除中有較高價值。經(jīng)無創(chuàng)性檢查危險分層后若需確定是否需行血運重建治療，則應(yīng)行冠狀動脈造影檢查。對有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險高的患者，可不進行無創(chuàng)性檢查，直接行早期冠狀動脈造影以確立血運重建策略。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄>50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（二）鑒別診斷穩(wěn)定性冠心病需和ACS、非冠心病的心臟性疾病及消化系統(tǒng)疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病導(dǎo)致的軀體化癥狀等進行鑒別，見表1［8］(點擊文末“閱讀原文”)。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（三）病情評估對診斷為穩(wěn)定性冠心病的患者，應(yīng)進行危險分層以指導(dǎo)治療決策?？梢罁?jù)臨床情況、各種無創(chuàng)性檢查方法和冠狀動脈造影檢查判斷預(yù)后風(fēng)險。1.臨床癥狀評估：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CanadianCardiovascularSociety，CCS）分級方法，心絞痛嚴(yán)重程度分為四級。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診2.根據(jù)各種無創(chuàng)檢查方法評估預(yù)后風(fēng)險：低風(fēng)險是指年死亡率<1%，中等風(fēng)險指年死亡率1%~3%，高風(fēng)險指年死亡率>3%。各種無創(chuàng)檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險的定義見表2診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診3.根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果評估風(fēng)險：對心絞痛癥狀輕微（CCSⅠ~Ⅱ級）或無癥狀、正接受藥物治療的患者，若其無創(chuàng)性危險分層提示高危，為改善預(yù)后考慮行血運重建時，建議行冠狀動脈造影來進行危險分層。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診有冠心病病史的穩(wěn)定性冠心病患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等，或在病程的某個階段，部分患者病情惡化加重，或經(jīng)充分康復(fù)后仍有明顯心絞痛癥狀可能者需要行冠狀動脈造影檢查以便決定血運重建策略。對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（四）轉(zhuǎn)診建議1.緊急轉(zhuǎn)診（1）穩(wěn)定性心絞痛病情變化發(fā)生急性心肌梗死。一旦確定急性心肌梗死，在社區(qū)宜先按急性心肌梗死處理，參考《ST段抬高型心肌梗死基層診療指南（2019年）》［9］和《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征基層診療指南（2019年）》［10］。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（2）穩(wěn)定性冠心病轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性心絞痛：①近48h內(nèi)發(fā)生缺血性胸痛加重。②出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。③低血壓［收縮壓≤90mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。④左心室功能不全（LVEF<40%），存在與缺血有關(guān)的肺水腫，出現(xiàn)第三心音、新的或加重的奔馬律。⑤休息時胸痛發(fā)作伴ST段變化>0.1mV，新出現(xiàn)Q波或束支傳導(dǎo)阻滯。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診時需注意患者立即臥床休息、吸氧，監(jiān)測血壓、心率等生命體征和心肺體征，無禁忌證者立即嚼服腸溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立靜脈通道。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診2.普通轉(zhuǎn)診（1）需進行特殊檢查評估，如冠狀動脈造影、心臟磁共振成像、心臟負(fù)荷試驗等基層醫(yī)療機構(gòu)無法完成的項目時。（2）冠心病危險因素控制不理想，希望轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院更好控制危險因素。（3）經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁心絞痛癥狀發(fā)作。診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診（五）診斷流程穩(wěn)定性冠心病診斷流程見圖1(點擊文末“閱讀原文”)。在了解病史后，通過胸痛性質(zhì)、性別和年齡3個因素，綜合推斷穩(wěn)定性冠心病的驗前概率（pre-testprobability，PTP）［1］，即罹患穩(wěn)定性冠心病的臨床可能性。治療（一）一般治療對于穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)避免各種誘發(fā)因素，如避免進食過飽（尤其是飽餐后運動）、戒煙限酒、避免過度勞累、減輕精神負(fù)擔(dān)、保持充足睡眠；避免感染；避免輸液量過多或輸液速度過快；積極控制冠心病危險因素；建議進行心臟康復(fù)評估，制定心臟康復(fù)方案。治療（二）藥物治療穩(wěn)定性冠心病的藥物治療目標(biāo)是緩解心絞痛癥狀和預(yù)防心血管事件。1.緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括3類：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。治療（1）硝酸酯類：硝酸酯類通過擴張冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，增加冠狀動脈血流量以及增加靜脈容量，減少回心血量，降低心室前負(fù)荷，減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。治療舌下含服或噴霧硝酸甘油可作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分鐘含服1次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg，也可以舌下含服硝酸異山梨酯5~10mg。治療口服長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長期口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯5~20mg/次、3次/d；5-單硝酸異山梨酯20~40mg/次、2次/d。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8~10h），以減少耐藥性發(fā)生。治療（2）β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性冠心病患者的初始治療藥物。β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。治療目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。常用藥物包括美托洛爾25~100mg/次、2次/d，緩釋片47.5~190.0mg/次、1次/d；比索洛爾5~10mg/次、1次/d；兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛25~50mg/次、1~2次/d。應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、血壓、心電圖變化，根據(jù)監(jiān)測情況及時滴定劑量，心率目標(biāo)為清醒靜息時心率不低于50次/min。治療（3）CCB：CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。不同點在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點不同。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳，常用藥物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。硝苯地平緩釋制劑20~40mg/次、2次/d或控釋劑30mg/次、1次/d；氨氯地平5~10mg/次、1次/d；非洛地平5~10mg/次、1次/d。治療非二氫吡啶類藥物可降低心率，包括維拉帕米、地爾硫卓。維拉帕米40~80mg/次、3次/d或緩釋劑240mg/次、1次/d；地爾硫卓0~60mg/次、3次/d或緩釋制劑90mg/次、1次/d。地爾硫卓治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。治療心力衰竭患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類以及短效二氫吡啶類CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。治療若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，無左心室收縮功能下降者必要時可選用地爾硫卓，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物聯(lián)合使用。治療（4）其他：曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可使用尼可地爾緩解癥狀。治療伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。治療2.改善預(yù)后的藥物：此類藥物可改善穩(wěn)定性冠心病患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。改善預(yù)后的藥物主要包括抗血小板藥物、他汀類等降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。治療（1）抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。穩(wěn)定性冠心病患者，若無阿司匹林禁忌證，推薦長期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治療患者，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑6個月。治療PCI或ACS后病情穩(wěn)定的穩(wěn)定性冠心病患者，可根據(jù)臨床危險因素或風(fēng)險評分評價缺血和出血風(fēng)險，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險，可考慮延長或縮短雙聯(lián)抗血小板藥物治療療程。既往1~3年內(nèi)有心肌梗死病史的缺血高?；颊?，也可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg/次、2次/d）長期治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。治療（2）降膽固醇類藥物：已有大量證據(jù)表明降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可顯著降低缺血風(fēng)險，目前降低LDL-C的主要藥物包括他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等。他汀類藥物能有效降低總膽固醇（TC）和LDL-C，降低心血管事件發(fā)生率和病死率。他汀類藥物