優(yōu)勢病種診療方案說明

1、勉縣中醫(yī)醫(yī)院 外科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 目錄 腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案 石淋（泌尿系結(jié)石）中醫(yī)診療方案 膽脹（膽囊結(jié)石）中醫(yī)診療方案 腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案 闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點壓痛、 反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù) 伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細胞和嗜中性白細胞計數(shù)增高。 而右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c）壓痛，則是該病重要一個體征。急性闌尾炎一般分四種 類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍 膿腫。 闌尾炎在中醫(yī)學(xué)中稱為“腸癰”。中醫(yī)學(xué)認為腸癰病在腸腑，屬里、熱、實

2、證。 因飲食不節(jié)、過食油膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等，致腸道傳化失司，氣機痞 塞，瘀血停聚，濕熱內(nèi)阻，血肉腐敗而成腸癰。其總的病機為氣滯、血瘀、濕阻、 熱壅，進而熱毒熾盛，結(jié)于陽明或侵入營血，嚴重者可致陰竭陽脫之危候。 一、診斷 1、西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材外科學(xué)（第六版） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。 2、 中醫(yī)診斷參照全國高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（2002版，主編 趙尚華）腸 癰進行診斷。 診斷依據(jù)： 癥狀：（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。 （2）可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。 體征：右下腹固定壓痛，重者可有反跳痛，腹肌緊張，腰大肌試驗陽性，結(jié)腸充氣試驗

3、陽性。 輔助檢查：血白細胞總數(shù)及中性比值均升高。 中醫(yī)辨證: 1瘀滯內(nèi)結(jié)型 患者寒溫不調(diào)，外邪乘虛侵襲，腸胃受損，氣機失調(diào)，經(jīng)絡(luò)受阻， 氣滯血瘀，瘀血阻滯而成腸癰，胃腸積滯，傳化失積，故見脘腹脹悶，曖氣納導(dǎo)，大便 秘積，胃失和降，則惡心欲吐，舌質(zhì)暗紅為腸腑瘀熱，脈象弦緊或弦滑，并屬充血瘀阻, 不通即癰之征。 2、濕熱內(nèi)蘊型 患者平素暴飲暴食，且恣食生冷，損傷脾胃，脾胃受損，傳導(dǎo)失司, 糟粕積滯，生濕生熱，氣血不和，久為敗瘀，積于腸道而為腸癰， 故見右下腹痛，舌紅， 苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)、弦緊為濕熱之象。 3、熱毒熾盛型 患者平素暴飲暴食，嗜食膏梁厚味，致食滯中阻，損傷脾胃，脾胃 受損，運化不行

4、，濕滯郁而化熱，腐蒸氣血，而成腸癰，腹痛劇烈，腹皮硬，手不可近， 為癰膿已潰之征，面紅目赤，小便赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥而移濁，脈弦數(shù)或洪大均為熱 毒熾盛之象。 二、中醫(yī)治療 （一）辨證施治 1、內(nèi)治 （1）瘀滯內(nèi)結(jié)證 癥候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按； 伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；舌暗紅或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或弦緊。 治法：通里攻下，行氣祛瘀，佐以清熱解毒。 方藥：闌尾化瘀湯加減 金銀花15g 川楝子10g 大黃（后下）15g 牡丹皮10g 延胡索10g 桃仁10g 木香6g 石膏（先煎）30g 紅藤10g 甘草6g 腹痛較重者加丹參清熱解毒，活血祛瘀；脘腹脹滿

5、者，加枳殼、厚樸理氣消脹 （2）濕熱內(nèi)蘊證 癥候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；右下腹可摸及包 塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 治法：通腑瀉熱，利濕解毒，佐以行氣活血。 方藥：闌尾清化湯加減。 金銀花30g 蒲公英30g 牡丹皮10g 大黃（后下）10g 赤芍12g 川楝子10g 桃仁10g 甘草6g 薏苡仁10g 石膏（先煎）30g 熱毒癥狀重者加黃連、黃苓，惡心嘔吐者加佩蘭。 （3）熱毒熾盛證 癥候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時 時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或 黃燥，

6、脈洪大或弦數(shù)。 治法：通里攻下，清熱解毒，佐以行氣涼血。 方藥：闌尾清解湯加減。 金銀花30g 蒲公英30g 冬瓜仁30g 牡丹皮10g 大黃（后下）10g 川楝子10g 木香6g甘草6g 若熱毒傷陰，癥見心煩口渴者，加生地、玄參、天花粉清熱養(yǎng)陰，熱毒傷陰 損陽，見四肢發(fā)冷，腹痛綿綿，加熟附片、干姜溫陽散寒。 2、外治法: 無論膿已成或未成，均可用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或密調(diào)成糊狀， 外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成，可先行膿腫 穿刺抽膿，注入抗生素（2-3天抽膿1次），用金黃散或玉露膏外敷。 （二）特色療法 六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活

7、血化瘀及早應(yīng)用 可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾 炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作 或病情嚴重者，應(yīng)及時采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。術(shù)后輔以中藥辨證論治。 術(shù)后具體辨證施治如下： （1）瘀滯內(nèi)結(jié)證 治法：寬腸理氣，行氣活血，通腑泄熱。 方藥：寬腸理氣湯加減 大黃（后下）10g 厚樸10g 木香6g 川芎15g， 紅藤10g敗醬草15g冬瓜仁15g 甘草6g 用法：水煎日一劑分兩次服； （2）濕熱內(nèi)蘊證 治法：寬腸理氣，通腑泄熱，利濕解毒。 方藥：寬腸理氣湯加減。 大黃（后下）6g 枳實6g厚樸6g丹皮10g 當(dāng)歸10g丹

8、參10g木香6g白術(shù)10g 茯苓10g萊菔子10g （包煎） 敗醬草15g （3）熱毒熾盛證 治法：寬腸理氣，通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。 方藥：寬腸理氣湯加減。 大黃（后下）10g枳實6g厚樸10g 丹皮10g 當(dāng)歸10g丹參9g木香6g蒲公英20g 萊菔子（包煎）10g 敗醬草20g 2中醫(yī)藥適用技術(shù)：毫針刺足三里止痛，亦可針刺膝回，大橫穴。拔罐療法: 主穴：神闕膈腧配穴：天樞中脘關(guān)元闌尾穴 3、中成藥：視具體情況選擇運用（如四磨湯：順氣降逆，消積止痛；麻仁潤 腸丸：潤腸通便）。 4中醫(yī)調(diào)護： （1）湯劑宜溫服 （2 ）嘔吐頻繁時忌服 （3）忌食生冷飲食 （4 ）恢復(fù)期進食高蛋白飲食，不宜肥甘厚味

9、 三、中醫(yī)治療難點及應(yīng)對措施 難點分析：我科收治的腸癰患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系 統(tǒng)疾病，部分病人證型相差明顯。 應(yīng)對措施：加強中藥辨證施治，提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率。對病情較重患者急診手 術(shù)后再使用寬腸理氣湯等加減，連用時間因人而異。 四、療效評估： 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按積分法 1. 痊愈：腹脹腹痛消失，進食無特殊不適。 2. 顯效：腹脹腹痛消失，食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解，進食無特殊不適。 3. 有效：腹脹腹痛減輕，食欲改善。 4. 無效：腹脹腹痛無明顯改善，食欲無明顯改善。 石淋（泌尿系結(jié)石）中醫(yī)診療方案 石淋是指腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石。 相當(dāng)于西醫(yī)的泌尿道結(jié)石。 其

10、特點是： 腰腹疼痛，尿血，小便澀痛，或尿出砂石，或經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)結(jié)石。任何年齡均可能 發(fā)病，男性多于女性。輸尿管結(jié)石一般來自腎臟，結(jié)石易停留在輸尿管的生理性狹 窄部，如腎盂輸尿管連接部，輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段。 一、診斷 西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材外科學(xué)（第六版）的 診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。 中醫(yī)診斷參照全國高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（2002版，主編 趙尚華）石 淋進行診斷。 診斷依據(jù)： 癥狀：1、發(fā)作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐。可伴有 發(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急或有排尿中斷。 2、肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。 體征：患側(cè)腰部叩擊痛或患側(cè)腹部有壓痛。

11、 輔助檢查：尿常規(guī)檢查有紅細胞；作泌尿系B超檢查，或x線腹部平片、泌尿 系CT靜脈尿路造影、腎盂造影等可明確結(jié)石部位。 二、中醫(yī)治療 （一）辨證論治 中藥醫(yī)排石治療：適用于直徑小于0.6 cm、外形光滑無尿路梗阻和感染且腎 功能良好者。按中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，分型論治，旨在促進排石，控制感染, 改善癥狀，保護腎功能。 1濕熱下注腰腹絞痛，小便頻急澀痛，尿中帶血或排尿中斷，解時刺痛難忍，大便 干結(jié)。舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦細。 治法：清熱利濕，通淋排石 方藥：三金排石湯加減或八正散合石韋散加減 三金排石湯加減： 金錢草30g雞內(nèi)金10g海金沙（包煎）10g 石葦15g 篇蓄l0g車前子（包煎）1

12、5g瞿麥10g滑石10g 木通l0g 八正散合石韋散加減： 金錢草30g 海金沙（包煎）15g石韋15g 瞿麥15g 車前子（包煎）15g萹蓄15g雞內(nèi)金10g 梔子10g 木通10g滑石20g大黃（后下）10g甘草6g 疼痛較甚者加延胡索、桃仁祛瘀止痛；尿血加大薊、小薊、白茅根涼血止血。 2、 氣滯血瘀 腰痛發(fā)脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解時不暢,舌質(zhì)暗紅,苔 少或黃膩,脈細澀。 治法：理氣活血，通淋排石 方藥：金鈴子散合石葦散 金鈴子10g玄胡10g石韋15g 車前子（包煎）15g 瞿麥9g滑石15g冬葵子10g 金錢草30g 甘草6g 腰腹絞痛難忍者，可加桃仁、牛膝祛瘀止痛；尿血

13、甚者加白茅根、側(cè)柏葉涼血止血。 3、 腎氣虧虛腰腹隱痛，排尿無力，少腹墜脹，神倦乏力，甚則顏面虛浮，畏寒肢冷, 舌體淡,苔白,脈沉細弱。 治法：補腎扶正，通淋排石 方藥：濟生腎氣丸加減 熟地10g山藥15g 山茱萸10g 茯苓10g 澤瀉10g牡丹皮10g 桂枝6g 制附片6g 牛膝10g車前子（包煎） 15g金錢草30g 海金沙（包煎）15g 若面部浮腫，有腎積水者加桑寄生溫腎利水。 （二）中醫(yī)適宜技術(shù) 1針灸：取穴腎俞、京門、陰陵泉、三陰交、委陽、天樞、中極采用瀉法。 2、刮痧療法：背部：腎俞、三焦俞、膀胱俞，腹部：中極、氣海、關(guān)元，下肢部： 足三里、支路、陰陵泉、太沖。 3、穴位注射：疼

14、痛劇烈時可予“ 654-2 ” 3mg注射液注射足三里緩解疼痛。 （三）特色療法 對于結(jié)石較大者給予體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡欽激光碎石術(shù)后予以辨證使 用中藥鞏固治療， 三、中醫(yī)治療難點分析及應(yīng)對措施： 雖然微創(chuàng)治療以后結(jié)石清除率明顯提高，但因為上尿路結(jié)石復(fù)雜多樣，腎盂積 水各不相同，而且部分患者對中藥耐受性差，故仍然存在難以清除的殘余結(jié)石。 為此術(shù)后加強辯證施治，口服中藥時間因人而異，復(fù)查X線片時間做出相應(yīng)調(diào)整。 四、療效評價及評估 療效評定標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后復(fù)查X線片殘余結(jié)石情況與服藥后復(fù)查X線片結(jié)石殘余情 況對比） 治愈：殘余結(jié)石消失； 好轉(zhuǎn)：殘余結(jié)石明顯減少； 無效：殘余結(jié)石無減少 膽脹（膽囊結(jié)

15、石）中醫(yī)診療方案 膽脹在急性腹痛中發(fā)病率僅次于腸癰而居第二位。屬西醫(yī)膽道系統(tǒng)感染和膽石病范 疇。其特點是：右上腹疼痛、發(fā)冷、發(fā)熱和黃疸，慢性過程則多出現(xiàn)上腹脹悶，曖氣惡 心、厭食油膩及大便不調(diào)等癥狀。中醫(yī)學(xué)認為膽為六腑之一，主貯藏與疏泄膽汁，又與 肝相表里，其病因病機乃飲食失節(jié)，水濕內(nèi)生，濕蘊久化熱，濕熱煎爍膽汁，或情志失 調(diào)，肝膽失于疏泄，膽汁壅滯，積而成石。 一、診斷 西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材外科學(xué)（第六版）的 診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。 中醫(yī)診斷參照全國高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué) （2002版，主編 趙尚華）的 診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。 診斷依據(jù)： 癥狀：（1）腹痛，常為右上腹

16、或上腹中部，大多向右肩背部放射。 （2）大多數(shù)患者在腹痛發(fā)作的同時，均有不同程度的惡寒發(fā)熱。 （3）可伴惡心嘔吐、黃疸等癥狀。 體征：大多數(shù)病人右上腹有壓痛和肌緊張，墨菲氏征陽性。 輔助檢查：膽囊 B超可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及膽囊炎性改變。 中醫(yī)辨證分型： （1）氣滯證： 證候：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩， 舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦緊。 證候分析：膽石阻滯，肝失條達，阻于脅絡(luò)，故見右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛， 痛引肩背；肝氣橫逆，常易侵犯脾胃，運化失常，故胃脘部痞滿，厭食油膩；脈弦為肝 郁之象。 （2）濕熱證： 證候：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛

17、難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒 戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊 張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。 證候分析：濕熱膽石蘊結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，不通則痛，故見右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，右上腹壓痛拒按，肝氣竄絡(luò)，則痛引肩背；濕熱內(nèi)蘊則高熱寒戰(zhàn)； 口苦咽干為少陽膽經(jīng)受病之主證；肝木克脾土，脾胃互為表里，則胃失和降，出現(xiàn)惡心 嘔吐；濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢，故見鞏膜黃染；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊 結(jié)于腸胃，氣機阻滯，腑氣不通則大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑，均為肝 膽濕熱之征。 （3）膿毒證： 證候：右

18、脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來，口苦咽干，身目 黃染，甚或神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。 證候分析：病在肝膽，結(jié)石阻滯，肝郁氣滯，不通則痛，故右脅劇痛，腹脹而滿， 拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱；寒熱往來，口苦咽干為少陽膽經(jīng)病主證；熱 毒迫使膽汁外溢，故身目黃染；熱毒內(nèi)陷心包，擾亂心神，則神昏譫語；濕熱郁阻陽氣, 不能外達，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營血之特征；苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn)；脈滑 數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)膽石癥與膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 二、中醫(yī)治療 1辯證施治： 1、氣滯證：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭 食油膩，舌

19、質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦緊 治法：疏肝利膽、行氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。 枳殼10g 金錢草20g 梔子10g 茯苓10g 川芎10g 柴胡10g香附10g 海金沙（包煎）20g牡丹皮10g 甘草6g芍藥10g 2、濕熱證：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感 高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重 者肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。 治法：清膽利濕，通氣通腑。 方藥：方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減： 茵陳30g梔子10g 大黃（后下）10g 柴胡10g 郁金10g 金錢草30g 海金沙（包煎）20g 石韋15g 赤芍10g 牡丹皮10g 竹茹10g甘草5g 3、膿毒證：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來，口苦咽干， 身目黃染，甚或神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒涼血。 方藥：黃連