圍術(shù)期處理解讀

1、 圍術(shù)期處理 Management of Perioperative Period 前 言 ? 圍術(shù)期（perioperative period ） 指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的 一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。 ? 圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手 術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。 ? 高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治療效果有重要意義。 圍術(shù)期處理圍術(shù)期處理 包括以下內(nèi)容：包括以下內(nèi)容： 第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation ）指針

2、對(duì)患者的術(shù)前全面檢查 結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好 的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類） 急癥手術(shù)（emergency operation ） 限期手術(shù)（confine operation） 擇期手術(shù)（selective operation） （一）一般準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備 外科手術(shù)都會(huì)引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 生理準(zhǔn)備 ?適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等 ?輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色

3、素100gL） ?預(yù)防感染： ? 采取措施、提高患者的體質(zhì)； ? 及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； ? 禁止罹患感染者與患者接觸； ? 手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則； ? 符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素： ?涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù) ?胃腸道手術(shù) ?操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù) ?開(kāi)放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng) ?癌腫手術(shù) ?涉及大血管的手術(shù) ?需要植入人工制品的手術(shù) ?器官移植術(shù) ?胃腸道準(zhǔn)備： ? 成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲； ? 以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管： ? 胃腸道手術(shù) ? 對(duì)胃腸道干擾較大的腹部手術(shù) ? 特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等） ? 幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天

4、? 結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備： ? 術(shù)前3天進(jìn)流食、 ? 口服腸道制菌藥物， ? 術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。 ?其他： ?手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）； ?手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠； ?發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來(lái)潮延期手術(shù)； ?估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過(guò)3h）、或直腸盆腔手術(shù)需置導(dǎo)尿管； ?如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。 （二）特殊準(zhǔn)備（二）特殊準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 ?常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。 ?術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。 ?擇期手術(shù)者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)

5、充營(yíng)養(yǎng)。 術(shù)前貧血的適度糾正 ? Hb 100g/L 可不輸血 高血壓高血壓 ?注意有無(wú)重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。 ?血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。 ?血壓過(guò)高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或受體阻 滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。 ?原有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇， 必要時(shí)手術(shù)延期。 心臟病心臟病 ?大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。 ?以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證： ?6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進(jìn)展型心絞痛、心衰失代償； ?嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。 ?不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同：

6、?耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病 ?耐受力較差：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯 ?耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 ?注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。 ?心率失常區(qū)別對(duì)待。 ?急性心梗發(fā)病后 6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定 6個(gè)月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。 ?心力衰竭控制 34周后，再施行手術(shù)。 呼吸功能障礙 ?有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、胸 部X線片、心電圖等。 ?吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。 ?針對(duì)肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。 ?麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。 ?合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。

7、?急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12周；急癥手 術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。 肝疾病 ?常規(guī)肝功能檢查，初步評(píng)價(jià)肝臟功能。 ?吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評(píng)估肝儲(chǔ)備功能（ICGR1540%， 手術(shù)耐受力顯著削弱） ?肝功能損害嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；經(jīng)過(guò)較 長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。 ?積極保肝、支持治療。 腎疾病腎疾病 ?常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。 ?據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值將腎功能損害 分為輕、中、重三類。 ?輕、中度損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地 耐受手術(shù)； ?重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地 耐受手術(shù)，但手

8、術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。 糖尿病糖尿病 ?控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 ?有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。 ?大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.611.2mmol/L) , 此時(shí)尿糖+。 ?手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸 中毒。 胰島素的用法與用量胰島素的用法與用量 ?應(yīng)用長(zhǎng)效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素， 每46小時(shí)1次。 ?術(shù)前先測(cè)空腹血糖，后開(kāi)始靜滴 5%葡萄糖，并取平時(shí) 清晨胰島素用量的1/32/3作皮下注射。 ?術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中 加入胰島素。 ?術(shù)后據(jù)尿糖（46小時(shí)一次）調(diào)

9、整胰島素用量，如尿 糖為+，用12U；+，8U；+，4U；+，不 用胰島素。如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加 4U。 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全 ?除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激 素治療12周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會(huì)有不同程度的抑制。 ?術(shù)前2日開(kāi)始用氫化考的松，每日100mg。 ?第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300mg。 ?術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。 免疫功能缺陷免疫功能缺陷 ?許多情況會(huì)引起免疫功能缺陷：各種感染.營(yíng)養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結(jié)締組織病.衰老.內(nèi) 分泌系統(tǒng)疾病.長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外

10、科手術(shù) 等 ?術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，免疫補(bǔ)償治 療。 艾滋?。ˋIDS） ?是一種以T淋巴細(xì)胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。 ?免疫補(bǔ)償應(yīng)以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能為主。 ?同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者的隔離和消毒措施，防止傳染。 ?可根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)決定是否手術(shù): ?大于500/l, 積極地給予手術(shù)治療 ?200-500/l之間,可行中等手術(shù),術(shù)后抗菌治療 ?小于200/l的患者, 以保守治療為主 艾滋病患者：艾滋病患者： 老年患者 ?由于臟器衰老、伴隨病增多，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛、充分、全面、 細(xì)致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。 ?合理應(yīng)用抗生素預(yù)治感染

11、；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點(diǎn)。 ?營(yíng)養(yǎng)不良及水和電解質(zhì)平衡失常的補(bǔ)充量盡可能計(jì)算精確，注意 靜脈輸液不要過(guò)量。 妊娠患者妊娠患者 ?應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。 ?應(yīng)密切注意并采取積極措施防治可能會(huì)出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。 ?如允許手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，妊娠中期相對(duì)安穩(wěn)。 ?如情況允許，術(shù)前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。 ?需要禁食者從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒 的正常發(fā)育。 ?確有必要時(shí)允許作放射診斷，輻射量盡可能小.加強(qiáng)保護(hù)。 ?必須用藥時(shí)，盡量避免使用對(duì)孕婦.胎兒影響較大的藥物。 ?總則：母體為主，兼顧胎兒，爭(zhēng)取母胎均平安。 如不能兼顧，對(duì)胎兒的考慮居次要地位

12、。 （三）會(huì)診和術(shù)前小結(jié)（三）會(huì)診和術(shù)前小結(jié) 會(huì)診會(huì)診 ?會(huì)診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié) ?存在以下情況下時(shí)有必要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診： ?有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí) ?治療意見(jiàn)有分歧 ?手術(shù)危險(xiǎn)性極大 ?患者存在其他專科疾病或異常 ?術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診 ?患者及其家屬的要求 術(shù)前小結(jié)(應(yīng)包括以下內(nèi)容) 術(shù)前診斷, 診斷依據(jù)(包括鑒別診斷) 手術(shù)指征 擬行手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中注意事項(xiàng)(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點(diǎn)等) 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理 麻醉選擇 手術(shù)日期 手術(shù)者 第2節(jié) 術(shù)后處理 術(shù)后處理術(shù)后處理 （postoperative management） 針對(duì)麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜

13、合措施，防止并發(fā)癥 的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù) ?手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇 醒室內(nèi)，按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù).嚴(yán)密觀察；麻醉.外科和護(hù)理 人員密切協(xié)作，各司其職。 ? 心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(shí)(一般需13小時(shí))，患者 可離開(kāi)蘇醒室。 ? 需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù) 的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房 (ICU)。 （一）體位（一）體位 ?患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉 .患者的全身狀況.術(shù)式及疾病 性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動(dòng)。 （二）監(jiān)護(hù) （基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個(gè)方面） ?生命體征 血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

14、等。 ?中心靜脈壓 術(shù)中如有大量失血或失液 ,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測(cè)。 ?體液平衡 中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。 以評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。 ?止血和凝血 加強(qiáng)監(jiān)測(cè).及時(shí)發(fā)現(xiàn)。必要時(shí),進(jìn)行血常規(guī). 凝血系列以及纖溶項(xiàng)目檢查，明確出血的原因。 ?其他項(xiàng)目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。 （三）活動(dòng)和起床（三）活動(dòng)和起床 ?患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(dòng) (特殊情況例外)。 ?活動(dòng)量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。 ?患者清醒.麻醉消失,盡早鼓勵(lì)和協(xié)助患者在床上活動(dòng)。 ?術(shù)后早期，患者活動(dòng)需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)和幫助。 ?深呼吸.四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身 ,有利于促進(jìn)靜脈回流。 ?鼓勵(lì)患者咳嗽.排

15、痰。 ?手術(shù)后第13天，可酌情離床活動(dòng)。 （四）飲食和輸液（四）飲食和輸液1 1 非腹部手術(shù) (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定) ?局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食； ?蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后36小時(shí)可進(jìn)食； ?全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。 ?手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,24天后方可進(jìn)食。 （四）飲食和輸液（四）飲食和輸液 2 腹部手術(shù) ?尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食2448小時(shí)。 ?待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開(kāi)始、流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到 普通飲食。 ?攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等 ?持續(xù)禁食超過(guò)

16、7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持 （五）引流物的處理（五）引流物的處理 ?常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、 雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等 ?具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。 ?經(jīng)常檢查引流管有無(wú)阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘 稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色 的變化。 ?引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定 ( (六) )縫線拆除和切口的愈合記錄 縫線的拆除時(shí)間縫線的拆除時(shí)間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況決定： ?頭、面、頸部術(shù)后45天拆線， ?下腹部、會(huì)陰部67天， ?胸部、上腹部、背部、臀部79天 ?四肢1012天(

17、近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))， ?減張縫線14天， ?青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短， ?年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲， ?可先間隔拆線，12天后再將剩余縫線拆除。 切口的愈合記錄切口的愈合記錄 ? 切口分三類（初期完全縫 合） 清潔切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示。 ?愈合分三級(jí) 甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表 示 乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙” 表 示 丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表 示 ? 切口愈合記錄 如甲狀腺大部切除術(shù)后 愈合優(yōu)良，則記為愈合優(yōu)良，則記為“ 甲” 胃大部切除術(shù)后切口有 血腫，則記為血腫，則記為“乙乙” 闌尾穿孔切除術(shù)后切口 愈合優(yōu)良，則記為“ 甲 （七

18、）各種不適的處理 1 疼痛 ?與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對(duì)疼痛的耐受度等因素有關(guān)。 ?24h內(nèi)最劇烈，23d后明顯減輕。 ?3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問(wèn)題（血腫、炎癥乃 至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理。 ?處理原則: ? 教患者學(xué)會(huì)咳嗽.翻身.活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）。 ? 必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。 ? 大手術(shù)后l2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時(shí)46小 時(shí)可重復(fù)使用。 ? 大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。 （七）各種不適的處理 2 發(fā)熱 ?術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)升高幅度在1.0左右，稱為吸收熱 ?術(shù)后36天的發(fā)熱，警惕感染的可能（

19、切口、尿路、肺部） ?發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重 的并發(fā)癥。 ?處理原則： ?一般行對(duì)癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。 ?針對(duì)性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、 尿液檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。 （七）各種不適的處理 3 惡心、嘔吐 ?常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。 ?也可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、 低鈉等。 ?腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。 ?處理原則： ?對(duì)癥治療 可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐 藥物。 ?應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對(duì)性處理。 ?有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓。 （七）各種不適的處理 4

20、 腹脹 ?早期腹脹常為胃腸蠕動(dòng)受抑制所致，一般可自行緩解。 ?術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早 期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械性腸梗阻），應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。 ?嚴(yán)重腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時(shí) 處理。 ?處理原則： ? 持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。 ? 非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 ? 腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無(wú)效，常需再次手術(shù)。 （七）各種不適的處理 5 呃逆 ?多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。 ?可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 ?處理原則： ?或十二指腸殘端漏、膈

21、下感染等，明確診斷及時(shí)處理。 ?未查明原因一般治一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入 二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用 等。 ?上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作 X線攝片或超聲檢查，特 別警惕吻合口療又無(wú)效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。 （七）各種不適的處理 6 尿潴留 ?常見(jiàn)原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。 ?術(shù)后68小時(shí)未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。 ?處理原則： ? 安定患者情緒，消除患者顧慮。 ? 如無(wú)禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。 ? 下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收 縮促使患者自行排尿。 ? 如無(wú)效，應(yīng)行導(dǎo)尿

22、術(shù)。 ? 一次導(dǎo)尿量超過(guò)500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l2天。 ? 腹會(huì)陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置45天。 第3節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理 ? 概念：指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂 或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。 ?絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。 ?術(shù)前對(duì)患者病情、全身情況、危險(xiǎn)因素的確切了解及相 應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 ?術(shù)后并發(fā)癥可分為二類： ?各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥， 有其共性. ?與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 。 術(shù)后并發(fā)癥 （postoperative complications） 出血出血 ?原因：術(shù)中止血不完善、原痙攣的小 動(dòng)脈斷端舒張.結(jié)扎線脫落等. ?診

23、斷 ：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只 有通過(guò)密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺。 ?處理原則： ?預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切 口前仔細(xì)檢查，保證沒(méi)有出血點(diǎn) )。 ?一旦確診，保守治療無(wú)效應(yīng)緊急手術(shù)止 切口感染 ?原因: 細(xì)菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。 ?臨床表現(xiàn) ：術(shù)后34天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞 升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動(dòng)感。必要時(shí)局部穿刺.或拆除部 分縫線撐開(kāi)傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。 ?預(yù)防： ?術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血； ?加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。 ?治療： ?早

24、期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。 ?膿腫形成者，應(yīng)切開(kāi)引流，創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合。 切口裂開(kāi)切口裂開(kāi) ?影響因素：不外乎兩大類全身因素和局部因素 ?常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時(shí)?？煞譃槿珜恿验_(kāi)和部分裂開(kāi)。 ?預(yù)防： 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層 腹壁減張縫線； 應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口； 及時(shí)處理腹脹； 患者咳嗽時(shí)最好平臥，減輕驟然增加的腹內(nèi)壓力； 適當(dāng)?shù)母共考訅喊??處理原則： ? 立刻無(wú)菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時(shí)加用減張縫線。 ? 術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。 ? 部分裂開(kāi)的處理，視具體情況而定。 肺不張肺不張 ?預(yù)防： 術(shù)前鍛煉深呼吸，術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物，術(shù)前 2周停止吸煙； 鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止分泌物誤吸肺部。 ?治療： ? 鼓勵(lì)患者深吸氣、多翻身。幫助及教會(huì)患者咳痰。 ?痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等 . ?痰量過(guò)多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰， ?必要時(shí)氣管切開(kāi)。 ?給予抗生素治療。 尿路感染尿路感染 ?原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見(jiàn)。 ?預(yù)防：主要是預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。 尿潴留的處理