城市排水許可申請(qǐng)表

1、城市排水許可申請(qǐng)表排水戶名稱（章）排水項(xiàng)目名稱填表日期申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)延期申請(qǐng)東明縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制填表說明一、本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由排水戶申請(qǐng)人如實(shí)填寫， 內(nèi)容要具體， 申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋單位公章。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡 要工整，不得涂改。三、檔案編號(hào)、申請(qǐng)年度、申請(qǐng)時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一、 二、三、四部分由排水戶申請(qǐng)人填寫。四、封面部分“申請(qǐng)類別” 一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)， 請(qǐng)?jiān)凇笆?次申請(qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏?請(qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。五、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。六、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用

2、A4 型紙。七、“排水戶基本情況”部分， “用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫， 并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處理方式” 如是委托處理， 在相應(yīng)的方 框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理方式。八、“排水戶排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的 排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫。九、名稱請(qǐng)按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其它批準(zhǔn)文件上登記的全稱填寫；十、 有關(guān)的聯(lián)系電話和地址務(wù)請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確，以免無法及時(shí)聯(lián)系，造 成不必要的延誤；、排水戶基本情況:排水戶全稱排水戶電話詳細(xì)地址所屬街道辦法定代表人姓名身份證號(hào)碼電話物業(yè)公司名稱物業(yè)公司電話法定代表人姓名身份證號(hào)碼電話排水（建設(shè)）項(xiàng)目名稱：排水項(xiàng)目性質(zhì)產(chǎn)業(yè)類

3、污水生活污水其它用水量（m3/d）3排水量（m /d）用水總量其中 自來水量其中 自備水量總排水量其中生產(chǎn) （含餐飲） 污水量其中 生活污水量污水處理方式 （中打“ V）自行處理污水處理 工藝專用檢測(cè)井 （中打“ V）有委托處理無住宅類 （包括 商住、商 辦等）基地面積（m2）總建筑面積（m2）住宅面積（m2）商場(chǎng)面積（m2）辦公樓面積（m2）餐飲面積（m2）產(chǎn)業(yè)類 （包括 賓館、醫(yī) 院、餐飲 等）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物生產(chǎn)流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：外排口序號(hào)管道種類（污水、雨水、合流）管徑（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）

4、12345678排水項(xiàng)目排水管道平面示意圖（1圖中應(yīng)標(biāo)明專用檢測(cè)井位置、外排管徑、標(biāo)高、與 市政排水管網(wǎng)接口位置、排水流向等；2.有排水管網(wǎng)平面藍(lán)圖，無需繪制）、排水戶排水水質(zhì)情況:單位：mg/L（除水溫、PH值及易沉固體外）序 號(hào)項(xiàng)目名稱最高允許 濃度實(shí)測(cè)濃度序 號(hào)項(xiàng)目名稱最高允許 濃度實(shí)測(cè)濃度1水溫（ C）19總鉛2PH值20總銅3懸浮物21總鋅4易沉固體（15min）22總鎳5油脂23總錳6礦物油類24總鐵7苯系物25總銻8氰化物26陰離子表面活性劑（LAS）9硫化物27六價(jià)鉻10揮發(fā)性酚28硫酸鹽11生化需氧量（BOD 5）29硝基苯類12化學(xué)耗氧量（CODcr）30氨氮13溶解性固體

5、31總砷14有機(jī)磷32總鉻15苯胺33總硒16氟化物34磷酸鹽（以P計(jì)）17總汞18總鎘35色度（倍）備注：三、變更項(xiàng)目情況變更項(xiàng)目提出日期：變 更 原 因變 更 內(nèi) 容新增排水量（立方米/日）新增排水口（個(gè)）新增有害物種類及其最高濃度四、申請(qǐng)人的補(bǔ)充說明和承諾:申請(qǐng)人需要補(bǔ)充說明的事項(xiàng):申請(qǐng)人承諾：1、本表填報(bào)的內(nèi)容及提交的所有材料的原件或復(fù)印件及其內(nèi)容是真實(shí) 的。如因虛假而引致的法律責(zé)任，概由申請(qǐng)人承擔(dān)，與審批（或核準(zhǔn)） 機(jī)關(guān)無關(guān)。2、若有書面材料通知申請(qǐng)人，可按本表填寫的通訊地址郵寄送達(dá)。 申請(qǐng)單位（人）（簽章）：年 月 日五、申請(qǐng)受理、審批情況:審 核 部 門意 見受理日期年 月曰受理人簽字經(jīng)辦意見：1、 周邊市政污水管網(wǎng)是否到位：是/否2、排水戶內(nèi)部污水管是否已接入市政污水