積極開展創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院評審”實施方案

1、周口協(xié)和骨科醫(yī)院積極開展創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院評審”實施方案醫(yī)院等級評審是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理， 促使醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進服 務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用社會醫(yī)療衛(wèi)生資源， 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高管理水平和能力的抓手。當(dāng)前，我院已取得 省廳“二級骨科醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證”，已正式進入“二級骨科醫(yī)院”序列， 為使醫(yī)院快速健康發(fā)展，積極投入二級甲等骨科醫(yī)院評審工作， 實屬必要。按照衛(wèi)生部“醫(yī)院等級評審”通知精神，現(xiàn)將我院積極開 展創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院評審”實施方案制定如下：一、指導(dǎo)思想為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進我院加強自

2、身建設(shè)和管 理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行 社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民 群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，促使我院快速健康發(fā)展，不斷深化醫(yī)療 質(zhì)量內(nèi)涵管理，進一步建立健全技術(shù)、質(zhì)量、安全、服務(wù)等各項管理 制度，從而全面提升核心競爭力，促進醫(yī)院各項事業(yè)和諧發(fā)展，努力 維護人民群眾的健康權(quán)益，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足人民群 眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。二、主要工作目標(biāo)、內(nèi)容及要求。按照衛(wèi)生部 20112012 年發(fā)布的三級、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)要求，我院爭取在 23 年內(nèi)達到二級骨科醫(yī)院合 格至良好等級檔次，再進一步爭取

3、12 年內(nèi)達到三級骨科醫(yī)院合格 至良好等級檔次，其中部分條款達到優(yōu)秀檔次。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則共設(shè)置7 章 69 節(jié) 357 條 583款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。其中包括 33 個核心條款。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實施細(xì)則共設(shè)置7 章 67 節(jié) 342 條 637款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。其中包括 48 個核心條款。衛(wèi)生部“等級醫(yī)院評審細(xì)則”內(nèi)容要點規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)、完整， 是醫(yī)院工作內(nèi)容的全部。細(xì)則不僅有醫(yī)院各項工作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要 求，更指導(dǎo)了醫(yī)院全部工作中該做什么，怎樣做，該怎樣持續(xù)、改進、 提高，怎樣才能達到最高境界。也含概了國際、國內(nèi)醫(yī)院管理理念的 最全面、最科學(xué)、最

4、規(guī)范、最實踐的先進知識。只要我們?nèi)簡T工全 身心地投入這項工作，對醫(yī)院今后快速健康發(fā)展會有極大幫助。會進 入驚人境界。這項工作做好了，可以應(yīng)對今后幾年內(nèi)各種各樣的“醫(yī) 院檢查”，可以有條有序、不慌不忙、持續(xù)穩(wěn)步的慣性良好運作，不 再有領(lǐng)導(dǎo)心中無數(shù)， 遇到“醫(yī)院檢查” 必搞“突擊應(yīng)對”的被動局面 有一點：開展細(xì)則實施工作，是一項重大、全面、系統(tǒng)、復(fù)雜、 繁瑣的工程，全院員工必須全力、全身心投入，領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視， 精通知曉全部工作內(nèi)容，以身作則、積極帶頭、 組織部署，帶領(lǐng)職 能部門全力實施、監(jiān)督管理、規(guī)整資料、檢查落實。各臨床醫(yī)技科室 科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織帶領(lǐng)全

5、 科室職工落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。全院通力合作、 分工負(fù)責(zé)、各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面系統(tǒng)完成各條款評審要求，及時自查總結(jié)，整理持續(xù)改進方案并給予落實、改進、提高三、實施步驟主要分三個階段。（一）啟動階段：（2014年 3月15日至 4月30日）通過召開 全院職工大會，開始啟動。使全院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、各臨床、醫(yī)技 科室明確知曉創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院”等級評審的意義和目的，組織 全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款，廣泛宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想， 振奮精神，精誠團結(jié)，人人參與，使全院職工積極投身到此項創(chuàng)建工 作中。（二）實施階段：（2014年5月1日至 2015年3月31日）1、按照細(xì)則各章

6、節(jié)標(biāo)準(zhǔn)要求，先由職能部門分三個組任務(wù) 條款明細(xì)，再作分工，并將相關(guān)任務(wù)條款分解到全院各科室，整理歸 納有關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)程、措施、流程、應(yīng)急預(yù)案等文字資料，形成 初稿，并結(jié)合實際工作給予貫徹落實，認(rèn)真執(zhí)行。在運用中適時修訂 相關(guān)文字資料，逐漸形成較成熟資料內(nèi)容，持續(xù)改進工作。2、在執(zhí)行相關(guān)條款細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容時，首先保證“二級醫(yī)院 33 項核心條款”，落實執(zhí)行到位。 所謂核心條款，是為保持醫(yī)院的醫(yī)療 質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo) 準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的 標(biāo)準(zhǔn)。列為 “核心條款 ”,帶有 標(biāo)志。3、各主管院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門人員要按照

7、日常分管工作職責(zé)，深 入基層，確保創(chuàng)建工作有序、有效、有成果的穩(wěn)步開展。加強培訓(xùn)， 查找差距，明確責(zé)任，及時整改，對在創(chuàng)建工作存在的困難，及時協(xié)調(diào)解決，真抓實干，確?！皠?chuàng)建成功”的工作目標(biāo)的實現(xiàn)。4、科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。制定工作計劃并實施；規(guī)范工作制 度并落實，做好各項工作記錄。對科室工作進行定期檢查、召開會議， 提出改進措施，進行資料收集和分析、持續(xù)質(zhì)量改進。5、加強督導(dǎo)。各科室、部門按照職能，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)具體要求， 分解落實各項工作任務(wù)，認(rèn)真進行督查、評價，檢查和指導(dǎo)，完善各 種記錄，確保實施效果。6、責(zé)任追究。創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院

8、”，事關(guān)醫(yī)院的核心質(zhì)量 和對外知名度的提升，意義重大。為確保創(chuàng)建工作順利取得成功，建 立風(fēng)險抵押金制度；全院干部職工以 2014 年第一個月的綜合效益工 資作為風(fēng)險抵押金基數(shù)，創(chuàng)建成功，驗收合格多發(fā)一個月的綜合效益 工資作為獎勵。7、在實施階段的最后一個月，即 2015年 3 月底以前，由院長 及院領(lǐng)導(dǎo)主持、各職能部門負(fù)責(zé)人參與，嚴(yán)格對照細(xì)則各條款標(biāo) 準(zhǔn)要求，進行自查自評，達到合格標(biāo)準(zhǔn)整理出自查自評報告，準(zhǔn)備向 省廳或國家衛(wèi)生行政主管部門提出“二級甲等骨科醫(yī)院”評審驗收申請， 等待驗收評審檢查。（三）總結(jié)、驗收評審階段：（2015年 4月 1日至 10月 31日） 由醫(yī)院再次組織職能部門及專家組，按細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)進行自查自 評，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，制定整改措施，強調(diào)至遲在 2015 年 5 月 15 日前整改到位，正式向省廳或國家衛(wèi)生行政主管部門提出 “二級甲等骨科醫(yī)院”評審申請，迎接上級有關(guān)專家的督導(dǎo)和驗收評審 檢查。驗收合格后認(rèn)真總結(jié)開展創(chuàng)建工作的經(jīng)驗及成效，進一步加強 醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程。表彰管理 好、服務(wù)好的先進科室和個人；同時，認(rèn)真分析存在的問題，再次制 定整改措施，實行動態(tài)管理，持之以恒，長期堅持，并向“三級甲等 醫(yī)院”評審沖刺。四、組織領(lǐng)導(dǎo)。為加強對二級甲等骨科醫(yī)院創(chuàng)建工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)、督查和 協(xié)調(diào)，成立醫(yī)院二級甲等骨科醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)組