乳癌內(nèi)分泌治療00

1、乳腺癌內(nèi)分泌治療 乳腺癌流行病學(xué) 乳腺癌是一種常見高發(fā)的惡性腫瘤，全球每 年新增病人超過120萬。歐美國家發(fā)病率最 高。 我國雖屬乳癌低發(fā)地區(qū)，但隨著經(jīng)濟體系向 西方轉(zhuǎn)變，以及性行為及生殖模式的改變， 乳癌的發(fā)病率在逐年提高。 5有遺傳因素， brca1基因突變攜帶女 性的終身危險率： 40歲，20； 50歲，51； 70歲87 其他非遺傳因素主要包括： 月經(jīng)初潮早 晚育 生殖數(shù)量和生殖間隔年份的減少 未哺乳 自然或人工流產(chǎn) 絕經(jīng)晚 替代療法：nci研究組隨訪46000多絕經(jīng)后應(yīng)用激素替 代療法的婦女，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合的婦女每年乳 癌的危險率增高8，單用雌激素的為1。 激素在乳癌的危險因素

2、中扮演了很重要的角色 乳腺癌特點 可通過鉬靶x線機早期發(fā)現(xiàn) 早期乳腺癌可接受保乳治療 早期病變即可隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種微小 轉(zhuǎn)移病灶可靜止?jié)摲鼣?shù)年或更長時間后復(fù) 發(fā)。因此，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病， 應(yīng)序貫地、合理地安排各種治療，以發(fā)揮 他們不同時效的優(yōu)勢。 可通過預(yù)后因素評估的結(jié)果指導(dǎo)治療方案 的選擇和預(yù)測病人的發(fā)展規(guī)律 乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史 1896年beatson開始用切除卵巢治療晚期乳腺癌 二十世紀(jì)中期，較多采用內(nèi)分泌器官（卵巢、腎 上腺、垂體）切除治療晚期乳腺癌 內(nèi)分泌治療的迅速發(fā)展是在激素受體被發(fā)現(xiàn) （19591966）之后，使乳腺癌的內(nèi)分泌治療能 有目的的選擇，并可預(yù)測療效

3、1977年fda批準(zhǔn)三苯氧胺上市 乳腺癌內(nèi)分泌治療依據(jù) 乳腺組織的生長依賴于雌激素，雌激素與其受體結(jié) 合后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過一系列過程激活雌激素敏感 基因，促進(jìn)細(xì)胞生長并表達(dá)出孕激素受體。雌孕激 素受體的在腫瘤中的存在可以預(yù)測腫瘤對激素治療 的反應(yīng)。 體內(nèi)雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細(xì)胞增長 的主要因素，內(nèi)分泌治療的目的就是降低體內(nèi)循環(huán) 和腫瘤內(nèi)雌激素水平。 大約有2/3的絕經(jīng)后乳癌病人雌激素和/或孕激素受 體表達(dá)陽性，對激素治療敏感。有效的病人緩解時 間較化療長，且不良反應(yīng)輕。 乳腺癌內(nèi)分泌治療療效影響因素 月經(jīng)狀況 er、pr tnm 分化程度 ps-2 陽性內(nèi)分泌治療敏感 cerbb-

4、2（pneu受體蛋白）陽性內(nèi)分泌治療不 敏感 內(nèi)分泌治療的分類 非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢 藥物治療： 雌激素受體拮抗劑 添加性治療 芳香化酶抑制劑 lh-rh類似物 激素類藥物的作用 垂體 卵巢 腫瘤 雄 肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞 gnrh類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶） 卵巢切除 手術(shù)切除卵巢可迅速改變絕經(jīng)前病人的內(nèi)分泌狀 態(tài)，減低內(nèi)源性雌激素水平。 ebctog對年齡50歲的絕經(jīng)前的早期乳腺癌病 人行去勢治療的隨機對照研究表明： 15年生存率 無病生存率 試驗組 52.4% 46.1%

5、 對照組 45.0% 39.0% p=0.001 受體陽性絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人無論淋巴結(jié)陽性與否， 卵巢去勢均可提高長期生存率 lhrh類似物 與lhrh競爭腺垂體的lhrh受體，減少促黃體 素（lh）和促卵泡素（fsh）的分泌，從而使 體內(nèi)雌激素水平降低。 適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人 有效率：絕經(jīng)前3250（er病人療效 較好） 絕經(jīng)后50，er有效率10%。 絕經(jīng)狀態(tài): 絕經(jīng)前卵巢生成大量的雌激素，抗雌激 素藥物和芳香酶抑制劑治療效果不佳 （負(fù)反饋）， lh-rh類似物可達(dá)到“ 卵巢切除”效果 受侵器官：軟組織受侵的有效率比肺肝轉(zhuǎn)移效果佳 藥物毒副反應(yīng)：較輕，一般狀況差、老年性病人較

6、 適用 臨床用藥選擇 促性腺激素釋放激素（lh-rh）類似物對 性腺有直接抑制作用，是比較理想的替代 卵巢去勢的方法。 tam的療效穩(wěn)定，毒性低，失敗后用其它 藥物仍有2530的療效，而芳香化酶抑 制劑和孕激素治療失敗后用tam有效率10 。故常用tam作為一線藥物。對全身狀 況差、虛弱或食欲不振的骨轉(zhuǎn)移為主的病 人，孕激素可作為一線藥物。 臨床用藥選擇 tam與tam加其它內(nèi)分泌藥物治療的隨 機對照分析表明，除了tam加強的松略 優(yōu)于tam單藥外，加其它激素即不增加 療效，也不改善效應(yīng)時間。 有報到tam和孕激素每28周交替治療， 效果可能有所增加，還需進(jìn)一步驗證。 tam與化療的給藥順序：

7、一般主張化療 結(jié)束后給予tam。因tam使細(xì)胞阻滯于 g0/g1期。 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（1） 治療目的：在于緩解腫瘤引起的相關(guān)癥狀， 在確保病人生存質(zhì)量的前體下盡量延長其生 命 轉(zhuǎn)移的判定：任何懷疑有轉(zhuǎn)移的病人都要仔 細(xì)檢查，確定癥狀及轉(zhuǎn)移的部位，以盡量對 病人進(jìn)行個體化預(yù)后分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委?方案（手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等） 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（2） 無病生存期：無病生存期越長，病人對 內(nèi)分泌治療的效果越好。這種相關(guān)關(guān)系 可能是因為無病生存期長則腫瘤細(xì)胞生 長更慢，細(xì)胞分化程度更高 首次治療：首次內(nèi)分泌治療有效，復(fù)發(fā) 和轉(zhuǎn)移后，用另一種內(nèi)分泌治療往往也 有效 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原（3） 有效率：1/3未經(jīng)選擇的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人用 內(nèi)分泌治療有效。er者有效率5060， 而er pr 者可達(dá)到6575。二線內(nèi)分 泌治療的有效率通常較難估計，一般一線有 效，二線也有效，若無效，則二線治療有效 率50歲，er，病灶局限，無生命危險的 病人首選副作用小的內(nèi)分泌治療。一線 內(nèi)分泌藥治療無效后改用二線藥物治療。 大多數(shù)病人最終會對內(nèi)分泌治療失敗， 屆時就該改用化療。 內(nèi)分泌治療的注意的幾個問題 不了解、不相信內(nèi)分泌治療 無計劃、無目的的應(yīng)用 不測er或不根據(jù)er的結(jié)果指導(dǎo)治療 不觀察、不評估治療的近期效果 不隨訪、不總結(jié)遠(yuǎn)期效果 不能合理安排內(nèi)