冠狀動(dòng)脈解剖與冠狀動(dòng)脈造影教學(xué)課件

1、2021/4/261 冠狀動(dòng)脈解剖與冠狀動(dòng)脈造影 2021/4/262 冠狀動(dòng)脈？ 是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將 血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管。 心外膜下和心肌壁外粗大 心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管 2021/4/263 冠狀動(dòng)脈解剖 2021/4/264 冠狀動(dòng)脈解剖 1主要分支 左冠狀動(dòng)脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex B

2、ranch ） 右冠狀動(dòng)脈（RCA, Right Coronary Artery ） 2021/4/265 冠狀動(dòng)脈解剖 2021/4/266 冠狀動(dòng)脈解剖 Valsalva竇竇 右冠開(kāi)口右冠開(kāi)口 （94%） 左冠開(kāi)口左冠開(kāi)口 （92%） 升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈左瓣主動(dòng)脈左瓣 主動(dòng)脈后瓣主動(dòng)脈后瓣 主動(dòng)脈右瓣主動(dòng)脈右瓣 2021/4/267 冠狀動(dòng)脈解剖 1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左冠狀動(dòng)脈及其分支 左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左 走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá) 前室間溝；長(zhǎng)度0.24cm， 多數(shù)0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中間支。 2021/4/268 冠狀

3、動(dòng)脈解剖 1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左冠狀動(dòng)脈及其分支 左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò) 心尖（78%），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分 （4555%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前 壁；分支：對(duì)角支（3-5）， 間隔支（S1化學(xué)消融目標(biāo)動(dòng) 脈），左圓錐支，右室前支 （第一支又稱左圓錐支）。 2021/4/269 冠狀動(dòng)脈解剖 1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左冠狀動(dòng)脈及其分支 左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)， 由前向后終止于心臟的膈面；主要 供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 鈍緣支 、左室前支、左室后支 （房室結(jié)動(dòng)脈起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支） Ku

4、gel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大 吻合動(dòng) 脈） 2021/4/2610 冠狀動(dòng)脈解剖 1.2右冠狀動(dòng)脈及其分支 右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動(dòng) 脈和左室后支；供應(yīng)右房、 右室前壁與心臟膈面大部分 心肌。 主要分支：右圓錐動(dòng)脈（為 RCA第一分支）、右房動(dòng)脈 （分前中后三只，前支又稱竇 房結(jié)支）、銳緣支、后降支、 左室后支（判斷優(yōu)勢(shì)型主要依 據(jù)）、右室前支 2021/4/2611 冠狀動(dòng)脈解剖 2冠狀動(dòng)脈分段 左前降支動(dòng)脈分段： 近段 左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處 中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段 左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分 回旋支動(dòng)脈分段： 近段 開(kāi)口部到第一鈍

5、緣支發(fā)出處 遠(yuǎn)段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末 2021/4/2612 冠狀動(dòng)脈解剖 2冠狀動(dòng)脈分段 右冠狀動(dòng)脈分段： 近段 開(kāi)口到右冠第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出 處或第一個(gè)彎曲部 中段 第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳緣支 動(dòng)脈發(fā)出處 遠(yuǎn)段 銳緣支動(dòng)脈到后室間溝止 2021/4/2613 冠狀動(dòng)脈解剖 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn)分段標(biāo)準(zhǔn) 2021/4/2614 冠狀動(dòng)脈解剖 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn)分段標(biāo)準(zhǔn) 2021/4/2615 冠狀動(dòng)脈解剖 3冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型 表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面 和左室的膈面部分 定

6、義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降 支PDA 定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后 側(cè)支PLV 85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型 2021/4/2616 冠狀動(dòng)脈造影 2021/4/2617 冠狀動(dòng)脈造影 導(dǎo)管檢查床導(dǎo)管檢查床 2021/4/2618 冠狀動(dòng)脈造影 投照體位投照體位 2021/4/2619 冠狀動(dòng)脈造影 1心臟位置及其與放射角度的相對(duì)關(guān)系心臟位置及其與放射角度的相對(duì)關(guān)系 胸腔橫斷面觀，心臟長(zhǎng)軸指向左前，與矢 狀面呈45-60度角 左前斜位60度時(shí)，視線從心尖穿過(guò) 右前斜位30度時(shí)，所見(jiàn)為心臟側(cè)面，視線垂 直通過(guò)心臟長(zhǎng)軸 2021/4/2620 冠狀動(dòng)脈造影

7、左冠狀動(dòng)脈主要血管不同體位下走行示意圖 2021/4/2621 冠狀動(dòng)脈造影 2冠狀動(dòng)脈造影常用體位 左冠狀動(dòng)脈 左、右前斜+頭位 左、右前斜+足位 正頭位 正足位 右冠狀動(dòng)脈 左、右前斜 加頭位 2021/4/2622 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 觀察左主干開(kāi)口、觀察左主干開(kāi)口、LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口和全程中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口和全程 左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 頭位（頭位（CraCra） 20 20 2021/4/2623 冠狀動(dòng)脈造影 左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 頭位（頭位（CraCra） 20 20 2021/4/2624 冠狀動(dòng)脈造影 觀察

8、觀察LAD中、遠(yuǎn)段中、遠(yuǎn)段 右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）右肩位） 2021/4/2625 冠狀動(dòng)脈造影 右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）右肩位） 2021/4/2626 冠狀動(dòng)脈造影 觀察觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變（三分叉），開(kāi)口病變（三分叉）， LCX體部、鈍緣支（體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部開(kāi)口和體部 左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位） 2021/4/2627 冠狀動(dòng)脈造影 左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位） 2021/4/

9、2628 冠狀動(dòng)脈造影 觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程 右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位） 2021/4/2629 冠狀動(dòng)脈造影 右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位） 2021/4/2630 冠狀動(dòng)脈造影 右冠狀動(dòng)脈呈右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；開(kāi)口、起始部至后降支； 左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45 2021/4/2631 冠狀動(dòng)脈造影 左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45 2021/4/2632 冠狀動(dòng)脈造影 右冠狀動(dòng)脈 RAO 30 2021/4/2633 冠狀動(dòng)脈造影 右

10、冠狀動(dòng)脈呈右冠狀動(dòng)脈呈“L L”型，觀察型，觀察RCARCA遠(yuǎn)端分支及遠(yuǎn)端分支及 其開(kāi)口情況其開(kāi)口情況 右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30 2021/4/2634 冠狀動(dòng)脈造影 3冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定 u3.1正常影像的判斷 在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀 動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其 分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光 滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流TIMI III級(jí)。 正常的影像差異：左主干長(zhǎng)短不一，個(gè)別無(wú)左主干；相同 名稱的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大，主要分支血管如對(duì)角支、 鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)短及管徑也有很大差異，上述的主要 分支血管數(shù)目

11、也不相同；胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投 照角度下血管走行會(huì)有一定差異。 2021/4/2635 冠狀動(dòng)脈造影 3.2冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法 目測(cè)直徑法 通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性 很高 計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法 相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得 準(zhǔn)確的病變情況方使用。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法 是判斷冠狀動(dòng)脈 狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高， 耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)。 2021/4/2636 冠狀動(dòng)脈造影 3.3Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí) 一級(jí)，正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄 二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30% 三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%50%間 四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%90%間 五級(jí)，次全閉塞

12、，狹窄程度大于90% 六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò) 2021/4/2637 冠狀動(dòng)脈造影 3.4冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征 局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm 偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè) 同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布 成角性病變：病變處血管成角45度 狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞 閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影 不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25% 2021/4/2638 冠狀動(dòng)脈造影 3.5幾種較為特殊的狹窄病變 左主干病變：一般指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度50%的 病變, 占冠脈造影病例的5%。 左主干等同病變：定義為前降支近端（第一間隔支近端）伴 有回旋支近端

13、（第一鈍緣支近端）狹窄程度70%的病變。 右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或起始處病變 分叉病變 成角病變 橋血管病變 2021/4/2639 冠狀動(dòng)脈造影 3.6冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見(jiàn) “瘤樣”擴(kuò)張 潰瘍 鈣化 夾層 血栓 氣栓 痙攣 心肌橋壓迫現(xiàn)象 側(cè)枝循環(huán) 2021/4/2640 冠狀動(dòng)脈造影 右冠近段局限性病變 2021/4/2641 冠狀動(dòng)脈造影 開(kāi)口病變開(kāi)口病變 2021/4/2642 成角病變成角病變 2021/4/2643 冠狀動(dòng)脈造影 潰瘍及偏心病變 2021/4/2644 冠狀動(dòng)脈造影 迂曲病變 2021/4/2645 冠狀動(dòng)脈造影 鈣化病變 2021/4/2646 冠狀動(dòng)脈造影 血栓病變

14、 2021/4/2647 冠狀動(dòng)脈造影 瘤樣擴(kuò)張 2021/4/2648 冠狀動(dòng)脈造影 橋血管病變 2021/4/2649 冠狀動(dòng)脈造影 分叉病變 2021/4/2650 冠狀動(dòng)脈造影 右冠夾層 2021/4/2651 冠狀動(dòng)脈造影 右冠支架術(shù)后夾層 2021/4/2652 冠狀動(dòng)脈造影 3.7冠狀動(dòng)脈血流 當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時(shí)， 冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng) 脈血流儲(chǔ)備能力降低 當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的45倍下降至22.5倍時(shí)， 便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀 測(cè)定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈 內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法 2021/4/2653 冠狀動(dòng)脈

15、造影 根據(jù)TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級(jí) TIMI 0 級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流 TIMI 級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠 狀動(dòng)脈充盈不完全 TIMI 級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈 遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較 正常的冠狀動(dòng)脈慢 TIMI III級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅 速充盈和清除 2021/4/2654 冠狀動(dòng)脈造影 4左室造影 4.1導(dǎo)管操作 經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管 經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入的Sones導(dǎo)管 造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí) 4550ml，左心室較小時(shí)3035ml，高壓注射器每秒注 入1015ml 注入壓力過(guò)

16、高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn) 快速大劑量注入造影劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 2021/4/2655 冠狀動(dòng)脈造影 4.2左室壓力測(cè)定及壓力曲線 左心室造影前后需測(cè)定左心室壓力及壓力曲線 正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線 正常左心室收縮壓為90140（平均130） mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12 mmHg， 造影后小于15 mmHg。 正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于20 mmHg 2021/4/2656 冠狀動(dòng)脈造影 4.3左心室收縮壓增高常見(jiàn)于左心室收縮壓增高常見(jiàn)于 高血壓高血壓 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄 2021/4/2657 冠狀動(dòng)脈造影 4.4

17、左心室收縮壓下降常見(jiàn)于 休克 血容量不足 心力衰竭 2021/4/2658 冠狀動(dòng)脈造影 4.5左心室舒張壓增高常見(jiàn)于 左心室衰竭 大量心包積液 慢性縮窄性心包炎 心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥 心內(nèi)膜下心肌纖維化 中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流 2021/4/2659 冠狀動(dòng)脈造影 4.6異常左心室造影征象 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 室壁運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消 失、矛盾運(yùn)動(dòng)、不同步運(yùn)動(dòng) 左心室充盈缺損（左心室附壁血栓） 二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂） 缺血造 成乳頭肌或腱索斷裂 乳頭肌功能不全 室間隔缺損（穿孔） 2021/4/2660 冠狀動(dòng)脈造影 4.7射血分?jǐn)?shù)計(jì)算 容積計(jì)算法 EF=Vstroke/VED=（

18、VED-VES） / VED 影像密度儀計(jì)算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb- Vd） 2021/4/2661 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常 2021/4/2662 冠脈開(kāi)口異常 異常的冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠狀 動(dòng)脈 異常的冠狀動(dòng)脈起源于肺循環(huán) 冠狀動(dòng)脈分支起源異常 2021/4/2663 冠脈開(kāi)口異常 右冠開(kāi)口于左竇 2021/4/2664 冠脈開(kāi)口異常 右冠開(kāi)口于主動(dòng)脈壁 2021/4/2665 冠脈開(kāi)口異常 右冠開(kāi)口于主動(dòng)脈后壁 2021/4/2666 正常冠狀動(dòng)脈影像 2021/4/2667 正常冠狀動(dòng)脈影像 左前斜+頭 左前斜+足 2021/4/2668 正常冠狀動(dòng)脈影像 右前斜+足 右前

19、斜+頭 2021/4/2669 正常冠狀動(dòng)脈影像 左前斜 左前斜+頭 右前斜 2021/4/2670 病例1（橋血管病變） 2021/4/2671 橋血管病變 左冠右前斜+頭 右冠左前斜 2021/4/2672 橋血管病變 2021/4/2673 病例2（左主干分叉病變） 2021/4/2674 左主干分叉病變 2021/4/2675 病例3（左主干分叉并前降支彌 漫病變 2021/4/2676 左主干分叉并前降支彌漫病變 2021/4/2677 左主干分叉并前降支彌漫病變 2021/4/2678 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.721.5.7Friday, May 07, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/7/2021 9:44:57 PM 11、人總是珍惜為得到。21.5.7*May-217-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, May 07, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。21.5.721.5.7*May 7, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021