醫(yī)學(xué)交流課件：生理性起搏概念的演變

1、 早在兩個(gè)世紀(jì)前，人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心臟激動(dòng) 形成和傳導(dǎo)異?？梢砸鸢Y狀，并且有可能是 心血管性死亡的原因之一 G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius 1:70 Osler W. Slow pulse and syncopal attacks. Lancet 1897;1:623 到目前為止，心臟起搏是治療因竇房結(jié)功能障 （S

2、ND）或房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）引起的癥狀 性心 動(dòng)過緩的唯一有效的方法 重建穩(wěn)定的心率 恢復(fù)房室同步 獲得變時(shí)能力（頻率應(yīng)答） 達(dá)到正常生理性激動(dòng)和時(shí) 間模式 AV同步意味著“生理性”，因此在 DDD/R模式中必須盡量起搏心室以保持房 室同步 單純VVI/R起搏由于無(wú)法保證房室同步， 因此是“非生理”的 CTOPP MOST UKPACE Canadian Trial Of Physiological Pacing CTOPP Circulation 2004;109:357-362 植入第一臺(tái)起搏器的患者數(shù)植入第一臺(tái)起搏器的患者數(shù) n=2,568 VVI起搏組起搏組 n = 1,474 生理

3、性起搏組生理性起搏組 AAI/DDD n = 1,094 平均隨訪平均隨訪7個(gè)月，比較：個(gè)月，比較： 心血管事件導(dǎo)致的中風(fēng)或死亡心血管事件導(dǎo)致的中風(fēng)或死亡 總死亡率總死亡率 房顫房顫 心衰住院率心衰住院率 Charles R. Kerr. al Circulation. 2004;109:357-362 DDD起搏與起搏與VVI起搏比較，不降低心血管病死亡率和腦卒中發(fā)生率起搏比較，不降低心血管病死亡率和腦卒中發(fā)生率 DDD起搏組房顫發(fā)生率較低起搏組房顫發(fā)生率較低 Gervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For S

4、inus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854 在病竇綜合征，雙腔起搏可降低房顫發(fā)生率，輕度改在病竇綜合征，雙腔起搏可降低房顫發(fā)生率，輕度改 善生活質(zhì)量善生活質(zhì)量 雙腔起搏不降低死亡率，腦卒中和心衰發(fā)生率雙腔起搏不降低死亡率，腦卒中和心衰發(fā)生率 UKPACE Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio- ventricular block New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:14

5、5-155 對(duì)于患高度房室傳導(dǎo)阻滯的年齡較大患者，起搏模式對(duì)于患高度房室傳導(dǎo)阻滯的年齡較大患者，起搏模式(DDD/VVI)對(duì)其對(duì)其5 年死亡率、年死亡率、3年心血管事件發(fā)生率不產(chǎn)生影響年心血管事件發(fā)生率不產(chǎn)生影響 New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 n 為什么出現(xiàn)了意外結(jié)果？為什么出現(xiàn)了意外結(jié)果？ n DDD的優(yōu)勢(shì)為什么消失？的優(yōu)勢(shì)為什么消失？ n 是是VVI與與DDD同樣好？同樣好？ n 還是還是DDD與與VVI同樣差？同樣差？ Danish I and Danish II Trials DAVID Trial M

6、OST Sub-study 具有較高右室起搏比例的具有較高右室起搏比例的DDDR模式與模式與AAIR模式相比，模式相比， AF發(fā)生率顯著增加發(fā)生率顯著增加 與心室起搏相比，心房起搏時(shí)與心室起搏相比，心房起搏時(shí)AF的發(fā)生率顯著降低的發(fā)生率顯著降低 與心室起搏相比，心房起搏時(shí)與心室起搏相比，心房起搏時(shí)HF的發(fā)生率顯著降低的發(fā)生率顯著降低 1、Lancet. 1997;350:1210-1216 2、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23 沒有起搏適應(yīng)癥的ICD患者(LVEF40%時(shí)：時(shí)： HF住院風(fēng)險(xiǎn)比右室起搏住院風(fēng)險(xiǎn)比右室起搏40%時(shí)增加時(shí)增加2.6倍（心室起搏比例倍（

7、心室起搏比例45與與85 具有相似的風(fēng)險(xiǎn)度）具有相似的風(fēng)險(xiǎn)度） 當(dāng)心室起搏當(dāng)心室起搏40%時(shí)：時(shí)： 心室起搏每降低心室起搏每降低10，HF住院風(fēng)險(xiǎn)降低住院風(fēng)險(xiǎn)降低54 Dashed lines represent 95% confidence boundaries MOST Sub-Study Danish IDanish II 一個(gè)相同結(jié)論：一個(gè)相同結(jié)論： 不必要的不必要的RV尖部起搏，是非常重要的尖部起搏，是非常重要的HF和和AF預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)因子 當(dāng)當(dāng)DDD伴有較高比例的心室起搏時(shí)，伴有較高比例的心室起搏時(shí)， 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所帶來(lái)的益處右室心尖部起搏造成的危害抵消了

8、房室同步所帶來(lái)的益處 DAVID 起搏介導(dǎo)的心室非同步起搏介導(dǎo)的心室非同步 起搏介導(dǎo)的隱匿性左房室不同步起搏介導(dǎo)的隱匿性左房室不同步 起搏介導(dǎo)的二尖瓣返流起搏介導(dǎo)的二尖瓣返流 起搏誘導(dǎo)性心肌病起搏誘導(dǎo)性心肌病 1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214 機(jī)制：機(jī)制： 右室起搏可使側(cè)壁收縮晚于右室起搏可使側(cè)壁收縮晚于 間隔等部位間隔等部位100ms以上，形以上，形 成成室內(nèi)分流室內(nèi)分流，收縮末期和舒，收縮末期和舒 張末期的容量增大，導(dǎo)致心張末期的容量增大，導(dǎo)致心 室橫軸擴(kuò)大及重構(gòu)室橫軸擴(kuò)大及重構(gòu) 起搏介導(dǎo)的心室結(jié)構(gòu)非同步 左室橫向重構(gòu) 右室心尖部起搏人

9、為地造成右室心尖部起搏人為地造成LBBB 室間隔與右室游離壁同時(shí)收縮，使隨后的室間隔與右室游離壁同時(shí)收縮，使隨后的 左室球形收縮變?yōu)樽笫矣坞x壁局部性收縮左室球形收縮變?yōu)樽笫矣坞x壁局部性收縮 乳頭肌收縮不協(xié)調(diào)可造成二尖瓣返流乳頭肌收縮不協(xié)調(diào)可造成二尖瓣返流 起搏器介導(dǎo)的二尖瓣返流 間隔部位起搏：間隔部位起搏： 心肌纖維平行排列心肌纖維平行排列 Karpawich AHJ 1991; 121: 827 右室心尖部起搏：右室心尖部起搏： 心肌纖維混亂心肌纖維混亂 Karpawich: AHJ 1990;119:1077 LV 游離壁組織學(xué)游離壁組織學(xué) （犬的心臟）（犬的心臟） 起搏誘導(dǎo)性心肌病心肌結(jié)

10、構(gòu)重塑 SAVE PACe 研究：研究： 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 這是起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)： 減少不必要的右室起搏可以減少減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率 與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比： 在保障心房起搏的前提下，運(yùn)用減少右室起搏策略 （Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗(yàn)組可以減少90%以上不必要的 右室起搏 試驗(yàn)組的持續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性降低40% 試驗(yàn)組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了40%因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率 SAVE PACe 研究結(jié)論：研究結(jié)論： 強(qiáng)調(diào)最小化不必要心室起搏的重要性強(qiáng)調(diào)最小化不必要心室起搏的重要性 生

11、理性起 搏可能帶 來(lái)的血流 動(dòng)力學(xué)益 處 1980s to early 1990s mid-1990slate 1990spresent A-V同步同步 變時(shí)性變時(shí)性 室內(nèi)和室間同步室內(nèi)和室間同步 保護(hù)同步性 = AICS/VIP MVP. 能夠保持正常電激動(dòng)和機(jī)械收縮協(xié)調(diào)性的最佳起搏位 點(diǎn)在心房 防止不同步 = 選擇性部位起搏 能夠維持心室收縮協(xié)調(diào)性的最佳起搏位點(diǎn)是. 恢復(fù)同步性 = CRT 針對(duì)已經(jīng)存在的異常電激動(dòng)和機(jī)械收縮不協(xié)調(diào)，最佳 的起搏位點(diǎn)位于冠狀靜脈 1. AAI起搏: 2. 設(shè)定長(zhǎng)的AV間期: 3. 自動(dòng)調(diào)節(jié)AV間期: Search AV, Search AV+ 以及其他 AV

12、滯后功能 4 創(chuàng)新的起搏模式: MVP 心房單腔起搏保留正常心室激動(dòng)順序，但是需 要可靠的房室傳導(dǎo)。 竇房結(jié)功能不全可能是部分患者傳導(dǎo)系統(tǒng)退行 性改變的開始。 心房顫動(dòng) 房室傳導(dǎo)阻滯 保持房室結(jié)優(yōu)先，減少不必要的心室起搏 AV search （AV 間期搜索） AICS （自身傳導(dǎo)自動(dòng)搜索功能） VIP功能(自身心室優(yōu)先功能） DDD AAI模式轉(zhuǎn)換 MVP （心室起搏管理） AAIsafeR（安全心房起搏） SAVE PACe 研究 減少右室起搏90% 減少持續(xù)性房顫相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)40% PANORAMA - EnPulse 研究 Search AV+減少了94%不必要的右心室起搏 96%的患者能

13、夠同時(shí)開啟ACM、VCM功能， 延長(zhǎng)起搏使用時(shí)間1-1.9年 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed lines represent 95% confidence boundaries 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0 Mean Vp Frequency Median Vp Frequency SAV+ MVP SAV AV Hysteresis Fixed AV Intervals

14、對(duì)于必須心室起搏的患者，例如高度AVB、 永久性AF伴長(zhǎng)間歇等，可選擇較生理的 起搏部位，減少傳統(tǒng)的心尖起搏對(duì)心功能 帶來(lái)的不利影響 解決心動(dòng)過緩是第一位的起搏 目標(biāo) 心房電極的加入建立了 房室順序. 起搏導(dǎo)線的設(shè)計(jì)可令其簡(jiǎn)單和 可靠的達(dá)到右心尖，右心耳。 經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，這些位 置被認(rèn)為是容易和穩(wěn)定的。 右室流出道可以簡(jiǎn)單的分成四個(gè)部分。在肺動(dòng)脈 和下緣右室間隔到右室游離壁）的中間畫一條水 平線，形成上部和下部。 以連接肺動(dòng)脈和RVOT下緣的直線垂直對(duì)半分，將 RVOT 分成右室間隔和右室游離壁。這個(gè)概念定義 高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁。 高位間隔部 低位間隔部 模擬的模擬的

15、AP位顯示高位流出道電極位置位顯示高位流出道電極位置 (Lieberman) 模擬的模擬的AP位顯示低位流出道電極位置位顯示低位流出道電極位置(Lieberman) 在決定高或是低位置是，在決定高或是低位置是， RAO 影像位很有用影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004) 模擬的模擬的LAO40位顯示高位游離壁電極位置位顯示高位游離壁電極位置(Lieberman) 模擬的模擬的LAO40位顯示高位室間隔電極位置位顯示高位室間隔電極位置(Lieberman) 為了區(qū)分間隔不和游離壁， LAO 40影像位很有 用 (Lieberman et al. PACE 2004

16、)” 流出道間隔部 流出道游離壁 區(qū)分右心室間隔部與游離壁區(qū)分右心室間隔部與游離壁 影像影像 RV SiteLead IAVF High Septal 高位間隔部 (-)(+) Low Septal 低位間隔部 (-)(+/-) High FreeWall 高位游離壁 (+)(+) Low Free Wall 低位游離壁 (+)(+/-) 方法二：方法二：ECG判斷判斷 重要性: 確認(rèn)螺旋旋入心肌, 防止脫位 腔內(nèi)心電圖(EGM): 單或雙極 (unipolar or bipolar) 損傷電位觀察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬 EGM損傷電位損傷電位 (Injury Potential) 測(cè)試測(cè)試 Atrial EGM 房?jī)?nèi)心電圖 Ven. EGM 室內(nèi)心電圖 CapSureFix Novus 5076 小體積小體積, 植入簡(jiǎn)植入簡(jiǎn) 便便 6 F Lead Body 激素電極激素電極 降低閾值降低閾值 Tip-ring 10mm 避免遠(yuǎn)場(chǎng)感知避免遠(yuǎn)場(chǎng)感知 MED-4719內(nèi)絕緣內(nèi)絕緣 層層 抗擠壓抗擠壓 方便固定方便固定 容易操縱螺旋頭容易操縱螺旋頭 分離式旋出標(biāo)記分離式旋出標(biāo)記 X線下影象清晰線下影象清晰 可彎曲鞘管遞送電極導(dǎo)線系統(tǒng)設(shè)計(jì)用來(lái)精