2型糖尿病患者健康管理

1、浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版） 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 內(nèi) 容 提 要 服務(wù)對象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 服務(wù)要求 考核指標 2型糖尿病診斷標準 有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重 下降）加隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時 間血糖值）11.1mmol/l（200mg/dl）或 空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量） 70mmol/l（126mg/dl）或 葡萄糖負荷后2小時血糖（葡萄糖負荷是指以75克無水葡萄 糖或82.5克含1分子水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服） 11lmmol/l（200mg/dl） 2型糖尿病診斷標準 處于正常

2、與糖尿病診斷血糖水平之間的時期，稱之為糖調(diào) 節(jié)受損期（igr），此期的判斷亦以空腹血糖或葡萄糖負 荷后2小時血糖為準 空腹血糖6.1 mmol/l（110 mg/dl）7.0 mmol/l （126 mg/dl）時稱為空腹血糖受損（ifg） 葡萄糖負荷后2小時血糖7.8 mmol/l（140 mg/dl） 11.1 mmol/l（200 mg/dl）時稱為糖耐量減低（igt） 糖代謝分類標準（who，1999） 糖代謝分類糖代謝分類 靜脈血漿血糖值靜脈血漿血糖值mmol/l（mg/dl） 空腹（空腹（fbg）負荷后負荷后2小時（小時（2hpbg） 正常血糖（正常血糖（ngr）6.1（110）7

3、.8（140） 空腹血糖受損（空腹血糖受損（ifg）6.1（110）7.0（126）7.8（140） 糖耐量減低（糖耐量減低（igt）6.1（110）7.8（140）11.1（200） 糖尿病（糖尿?。╠m）7.0（126）11.1（200） 糖尿病診斷工作要求 采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù) 對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/l和/或負荷后2小時/ 任意血糖11.1moml/l而無糖尿病癥狀者，需在不同 日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者， 亦應(yīng)診斷為糖尿病 不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上 級醫(yī)院檢查確診 對新確診的糖尿病患

4、者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并 發(fā)癥篩查 糖尿病高危人群判定標準 具有下列一項及以上危險因素者： l有糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史有糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/l) 7.0mmol/l) 糖耐量異常史糖耐量異常史( (負荷后負荷后2 2小時血糖小時血糖7.8-7.8-11.1mmol/l)11.1mmol/l) 超重或肥胖：體重指數(shù)bmi24kg/m2和/或 腰圍男性90cm，女性85cm 高血壓患者：血壓140/90mmhg或正在接受降壓治療 血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇hdl-c0.91mmol/l和/或 甘油三酯tg2.22mmol/l

5、）或正在接受調(diào)脂治療 靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間 心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等 糖尿病高危人群判定標準 l有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一級親屬型糖尿病患者的一級親屬 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg）分娩史 年齡 45周歲 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史 體重指數(shù)28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者 嚴重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者 (建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理) 不同人群識別與檢出 建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時的血壓、血糖 測量和病史

6、詢問，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者 健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑， 識別一般人群和高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者 機會性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點、家庭訪視等識 別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者 重點人群篩查：通過對35歲以上首診病人測量血壓，識別一 般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過社區(qū)登記高危人 群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者 其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別 一般人群管理要求 以35歲以上常住人口為重點管理對象 組織開展多種形式的群體健康教育 社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1次 舉辦知識講座、知識競賽或咨詢，每季不少于1次 發(fā)放

7、健康教育資料，每戶家庭不少于1份 結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育 一般人群管理要求 規(guī)范開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握健康信息 至少每兩年更新1次健康檔案信息，重點包括基本信 息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險因素(如膳 食、運動、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身 高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等 建議至少每兩年測量1次空腹血糖 高危人群管理要求 對檢出的高危人群應(yīng)進行登記與管理 對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓 名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要 危險因素等核心信息 建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫， 動態(tài)掌握高危人群危險因素變化情況

8、，給予健康干 預(yù)與指導(dǎo) 高危人群管理要求 對高危人群進行健康干預(yù)與指導(dǎo) 利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危 人群至少每年進行1次個體化的生活方式指導(dǎo) 重點針對存在的危險因素(包括合理膳食、適量運動、戒 煙限酒、心理平衡等)進行干預(yù)指導(dǎo)，增強定期監(jiān)測血壓、 血糖意識，開具“糖尿病健康教育處方” 定期開展危險因素評估，建議糖尿病高危人群每年至少 測量1次空腹血糖和餐后2小時血糖，有條件的每3年做1 次ogtt 要求高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率60% 患者建檔管理要求 建檔管理對象：各級醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)患者 各種途徑檢出的既往確診患者 患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、 住

9、址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣、 主要控制指標等信息 糖尿病患者根據(jù)血糖控制與并發(fā)癥/合并癥情況確定 管理級別 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 l 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 l 糖尿病腎病糖尿病腎病 l 神經(jīng)病變：感覺性包括足部神經(jīng)病變：感覺性包括足部 損傷，自主神經(jīng)性包括性功能損傷，自主神經(jīng)性包括性功能 異常和胃輕癱等異常和胃輕癱等 高血壓：血壓高血壓：血壓 130/80mmhg130/80mmhg 血脂紊亂血脂紊亂 代謝綜合征代謝綜合征 高尿酸血癥高尿酸血癥 大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥

10、 l 心血管病心血管病 l 腦血管病腦血管病 l 外周動脈疾病：下肢血管病外周動脈疾?。合轮懿?變包括缺血性潰瘍變包括缺血性潰瘍 患者建檔管理要求 對各種途徑檢出的患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作 患者建檔信息應(yīng)盡量收集準確、完整，輔助檢查(如 心電圖、超聲、x線、ct等)和實驗室檢查可參照患者 近期臨床檢驗結(jié)果 患者隨訪管理要求 管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往患者 以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例 管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、血糖、體重、腰圍、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等 管理要求：糖尿病患者分強化和常規(guī)管理 糖尿

11、病患者常規(guī)管理 管理對象：血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥患者 血糖控制達標、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者 管理頻度：至少3個月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測 等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療 和自我管理技能指導(dǎo) 糖尿病患者強化管理 管理對象：血糖控制不達標患者 并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者 管理頻度：至少1個月隨訪1次 管理內(nèi)容：嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、 行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效 和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價 糖尿病患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容常規(guī)管理常規(guī)管理 強化強化管理管理 空腹空腹/ /餐

12、后血糖測量間隔餐后血糖測量間隔 血壓測量間隔血壓測量間隔 了解患者癥狀和體征了解患者癥狀和體征 健康教育和非藥物治療健康教育和非藥物治療 3 3個月個月 3 3個月個月 全程全程 全程全程 1 1個月個月 1 1個月個月 全程全程 全程全程 藥物治療指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo) 自我管理指導(dǎo)自我管理指導(dǎo) 身高、體重和腰圍測量身高、體重和腰圍測量 足背動脈檢查足背動脈檢查 監(jiān)測糖化血紅蛋白監(jiān)測糖化血紅蛋白 檢測尿常規(guī)檢測尿常規(guī) 測量血脂測量血脂 肝腎功能檢查肝腎功能檢查 心電圖檢查心電圖檢查 神經(jīng)病變檢查神經(jīng)病變檢查 視力與眼底檢查視力與眼底檢查 3 3個月個月 3 3個月個月 3 3個月個月1 1次次 3

13、 3個月個月1 1次次 6 6個月個月1 1次次 每年每年1 1次次 每年每年1 1次次 每年每年1 1次次 每年每年1 1次次 每年每年1 1次次 每年每年1 1次次 1 1個月個月 1 1個月個月 3 3個月個月1 1次次 3 3個月個月1 1次，視病情次，視病情 需要需要 3 3個月個月1 1次，視病情次，視病情 需要需要 每年每年1 1次，視病情需次，視病情需 要要 每年每年1 1次，視病情需次，視病情需 要要 每年每年1 1次，視病情需次，視病情需 要要 每年每年1 1次，視病情需次，視病情需 要要 每年每年1 1次，視病情需次，視病情需 要要 每年每年1 1次，視病情需次，視病情需

14、 要要 患者隨訪管理要求 對初次納入管理的新發(fā)或既往確診患者，根據(jù)目前血糖水 平、預(yù)后的危險分層、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別 患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建 議根據(jù)隨訪血糖變化頻繁調(diào)整管理級別 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng) 等糖尿病相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別， 按新的管理級別進行管理 社區(qū)如遇危險分層困難的患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診， 協(xié)助確定管理級別 患者分級管理要求 患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點、上門服務(wù)、患者俱 樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也 可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪 患者血糖監(jiān)測可采取多種形式，

15、可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量， 也可參照患者近期其它醫(yī)療機構(gòu)或自我監(jiān)測記錄，建議不 同級別患者血糖監(jiān)測頻率均達到每月至少1次 隨訪時應(yīng)根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定 個體化干預(yù)方案，開具“健康教育處方” 患者分級管理要求 規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準確、完整，提倡有條 件的地區(qū)進行隨訪檔案信息化管理 及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間 和原因，分類存放檔案 要求患者規(guī)范管理率60% 1. 服務(wù)對象 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者，包括既往確診和新確 診的2型糖尿病患者 原則上以社區(qū)常住居民為重點， 常住居民是指在本社區(qū) 連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居

16、民和非戶籍居民 2. 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)內(nèi)容 2型糖尿病篩查 隨訪評估 分類干預(yù) 健康體檢 2.1 2型糖尿病篩查 2型糖尿病檢出途徑 結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職 工體檢等途徑，識別高危人群，檢出2型糖尿病患者，特 別是無癥狀2型糖尿病患者 通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危 人群，發(fā)現(xiàn)或確診2型糖尿病患者 通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診2型 糖尿病患者 2型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對 性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血 糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活 方式指導(dǎo)。 2.2 隨訪評估 隨訪評估

17、對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進 行4次的面對面隨訪。 隨訪評估 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收縮壓180mmhg和/或舒張壓 110mmhg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、 食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他 的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危 險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急

18、轉(zhuǎn)診。對 于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 隨訪評估 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的 癥狀。 測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（bmi），檢查足背動脈 搏動。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。 2.3分類干預(yù) 分類干預(yù) 對血糖控制滿意（空腹血糖值 7.0mmol/l），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā) 并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約 進行下一次隨訪。 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹 血糖值7.0mmol/l）或藥物不良反應(yīng)的患 者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要

19、 時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類 的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。 分類干預(yù) 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥 物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到 上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 對所有的患者進行針對性的健康教育，與 患者一起制定生活方式改進目標并在下一 次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異 常時應(yīng)立即就診。 2.4健康體檢 健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、 血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺 部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動 功

20、能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案 管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。有條件的地區(qū)建議增加糖化 血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、心電 圖、胸部x線片、b超等檢查。 3. 服務(wù)流程 2型糖尿病健康管理流程圖 4. 服務(wù)要求 服務(wù)要求 可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等多種 途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病 患病情況，要求糖尿病發(fā)現(xiàn)率1% 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團隊成 員協(xié)同完成?；颊唠S訪管理應(yīng)與日常工作相結(jié)合，采用門 診、社區(qū)設(shè)點、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組、 電話追蹤等多種形式，血糖等指標監(jiān)測也可參照患者近期 其它醫(yī)

21、療機構(gòu)或自我監(jiān)測記錄 服務(wù)要求 加強2型糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容宣傳，使更多患者和居 民愿意接受服務(wù)；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 要求糖尿病規(guī)范管理率60%，管理人群血糖控制率25% 5. 考核指標 糖尿病發(fā)現(xiàn)率 指標涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、 首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的工作情況 指標要求：轄區(qū)內(nèi)糖尿病發(fā)現(xiàn)率1% 計算方法：發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)新確診

22、和既往確診2 型糖尿病患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息 分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個月及以上的常住居民總 數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民 糖尿病患者健康管理率 計算方法：年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi) 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100% 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口 總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào) 查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或 全國近期2型糖尿病患病率指標）。 糖尿病規(guī)范管理率 計算方法：按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病 人數(shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進行規(guī)范管理的建檔2型糖尿病患者總數(shù)， 規(guī)范管理應(yīng)同時滿足定期隨

23、訪（隨訪方式不限，頻率至少每季度1次） 和服藥二個條件 分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診 2型糖尿病患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者 規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率每年至少4次， 每年1次較全面健康檢查，評估和分類干預(yù)）和檔案填寫規(guī)范（如實記 錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。 糖尿病管理人群血糖控制率 指標涵義：考核本地區(qū)通過實施2型糖尿病健康管理的各項措施，患病 人群血糖控制的總體情況 計算方法：最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/以管理的糖尿病患者人數(shù) 100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)空腹血糖控制達標的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，空 腹血糖控制達標以年度

24、末次隨訪測量或記錄的空腹血糖值7.0mmol/l為 標準 分母是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診 2型糖尿病患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者 6. 2型糖尿病患者隨訪服 務(wù)記錄表填寫說明 使用范圍 本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，主要 用于動態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo) 建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息 每年對2型糖尿病患者進行綜合評估，并填寫居民健康檔案 的健康體檢表 項目填寫說明 編號：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進行統(tǒng)一編號。 前兩位數(shù)字表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān) 部門確定的編碼規(guī)則進行編制；后五位數(shù)字表示居民個人序號， 由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 癥狀：患者無糖尿病相關(guān)癥狀時填“1”；有糖尿病相關(guān)癥狀時， 根據(jù)實際情況填寫對應(yīng)的1個或多個選項編號；患者出現(xiàn)無對應(yīng) 選項編號的癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填 寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標 項目填寫說明 生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式同時進行生活方式指導(dǎo)，與患 者共同制定下次隨訪目標 日吸煙量：斜線前填