社會保險城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療講座PPT

1、2021-5-8醫(yī)療保險制度簡介 社會保險社會保險 之之 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險 機關事業(yè)單 位公費醫(yī)療 城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險 居民基本 醫(yī)療保險 區(qū)域性國民 醫(yī)療保險 職工基本 醫(yī)療保險 新型農(nóng)村新型農(nóng)村 合作醫(yī)療合作醫(yī)療 城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險 全國性國民全國性國民 健康保險健康保險 醫(yī)療保障制度建設的三個階段醫(yī)療保障制度建設的三個階段 當前醫(yī)保 類型 2012年2020年2049年 多元二元一元 醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險制度 之之 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 2021-5-8 醫(yī)院醫(yī)院 醫(yī)保機構(gòu)醫(yī)保機構(gòu) 參保職工參保職工 醫(yī)療保險主體間的關系 報銷報銷 服務服務 消費消費 監(jiān)督、管

2、理監(jiān)督、管理 結(jié)算結(jié)算 參保參保 第一講第一講 我國基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展我國基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展 第二講第二講 基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度 第一章第一章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 第二章第二章 慢性病慢性病 第三章第三章 大額補充醫(yī)療保險制度大額補充醫(yī)療保險制度 第三講第三講 公務員醫(yī)療補助、失業(yè)人員、靈活就公務員醫(yī)療補助、失業(yè)人員、靈活就 業(yè)人員醫(yī)療保險制度業(yè)人員醫(yī)療保險制度 第一講第一講 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度 的建立和發(fā)展的建立和發(fā)展 一、公費醫(yī)療階段：一、公費醫(yī)療階段： 1952年政務院（國務院前身）發(fā)布的關于全國

3、各 級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工 作人員實行公費醫(yī)療預防的指示 1965年10月發(fā)布關于改進公費醫(yī)療管理問題的通 知等行政性法規(guī)，公費醫(yī)療制度不斷得到修訂和 發(fā)展。 二、勞保醫(yī)療階段二、勞保醫(yī)療階段：1951年政務院頒布、1953年修 訂公布的中華人民共和國勞動保險條例及此后 勞動部頒布的中華人民共和國勞動保險條例實施 細則修正草案等相關法規(guī)、政策。職工患病在本 企業(yè)自辦醫(yī)療機構(gòu)或指定的社會醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可 享受近乎免費的醫(yī)療待遇，供養(yǎng)直系親屬可享受半 費醫(yī)療待遇。 優(yōu)點優(yōu)點：40多年來，公費、勞保醫(yī)療制度，對新中國的建立和發(fā)展發(fā) 揮了積極的作用。徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史

4、，較好地保障 了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。極大地調(diào)動了職工的 生產(chǎn)積極性，促進了經(jīng)濟建設，維護了社會穩(wěn)定。當時中國的人均 期望壽命1949年的34歲，1957年提高到57歲，1982年到了68歲， 1996年又提高到70.8歲。人口死亡率從1949年的20，1955年下 降到12.28，1985年下降到6.78。 不足：不足：一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，醫(yī)療費籌措機制缺乏， 資金來源不穩(wěn)定。財政或企業(yè)狀況好的時候，職工醫(yī)療費用缺乏控 制；困難的時候，職工必需的醫(yī)療費用沒有保證。 二是醫(yī)療費增長速度超過同期財政收入的增長速度。1978年 全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增

5、加到773.7億元，增長了28 倍，年遞增約19%，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約 11%。 三是醫(yī)療保障的覆蓋面窄。改革開放以來，企業(yè)的所有制結(jié)構(gòu) 發(fā)生了很大變化，除了機關事業(yè)單位和國有制企業(yè)實行公費醫(yī)療外， 外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及其職工和個體工商戶，基 本沒有職工醫(yī)療做保障。 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革階段三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革階段 1992年以前，醫(yī)院提供過度的服務，甚至是不必要的服務， “看病貴”逐漸成為一個比較嚴重的社會問題。1992年控 制費用，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革與完善 。 1992年至今，探索建立新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。 深圳在全

6、國率先開展了職工醫(yī)療保險的改革 。黨的十四 屆三中全會決定提出了要在我國建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶 相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度。 1994年，原國家體改委、財政部、原勞動部、衛(wèi)生部四部 委共同制定了關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見（體改 分199451號），經(jīng)國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九 江市進行了試點-”兩江 試點”。 1996年國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了四部委關于職工醫(yī)療保障制 度改革擴大試點的意見（國辦發(fā)199616號），在38個城市 進行了擴大試點擴大試點。 優(yōu)點：優(yōu)點：建立了用人單位和職工個人共同繳費的機制，基金 籌資來源穩(wěn)定，保障了職工的基本醫(yī)療；建立了新的費用 控制機制，抑制了醫(yī)療費用的

7、過快增長；建立了社會化管 理的醫(yī)療保險基金，單位之間互助共濟，平衡了不同人群 之間的疾病風險。 不足：不足：一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業(yè)負擔 比較重，企業(yè)參保率低，基金征繳困難，導致覆蓋面窄； 二是醫(yī)療機構(gòu)改革滯后（計劃經(jīng)濟意識占主導），醫(yī) 療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，這是造成醫(yī)療服務 成本高，費用支出難以控制的主要原因；三是制度設計和 管理工作不夠完善。 四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展階段四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展階段 1998年12月，國務院召開“全國醫(yī)療保險制度改革工作會 議”，在總結(jié)試點工作經(jīng)驗的基礎上，發(fā)布了國務院 關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

8、險制度的決定（國發(fā) 199844號），要求在全國范圍內(nèi)全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職 工的基本醫(yī)療保險制度。明確了改革的任務、基本原則 和政策框架。以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng) 賬結(jié)合”為原則。建立新的籌資機制，醫(yī)療保險費由用 人單位和職工共同負擔；建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié) 合和管理模式；明確劃分統(tǒng)籌基金與個人賬戶的支付范 圍和支付辦法；基本醫(yī)療保險管理和服務實現(xiàn)社會化； 作為基本醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容。 實現(xiàn)了以下幾個轉(zhuǎn)變：從福利型保障制度變?yōu)樯鐣ｋU制度； 財政和企業(yè)從大包大攬變?yōu)槌袚邢挢熑?，增加了個人 責任；從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣蜕鐣?化管理。機關事業(yè)單位和企業(yè)

9、同步改革，變過去公費、 勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險制度。 2000年5月，國務院辦公廳發(fā)布國家公務員醫(yī)療補助意見 （國辦發(fā)200037號）明確規(guī)定黨政機關公務員醫(yī)療補貼制 度，補助經(jīng)費列入財政預算。 2003年5月發(fā)布關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的 指導意見（勞社廳發(fā)200310號），明確將靈活就業(yè)人員 納入覆蓋范圍。 2003年的sars危機，政府比以往更加重視醫(yī)療保險制度改革， 于2006年提出建立建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌大病醫(yī)療統(tǒng)籌的新思路。 2009年中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 （中發(fā)20096號），提出建立健全健全城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保 險制度，提高城

10、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障支付水平，減輕參保職工大 病醫(yī)療費用負擔，進一步完善多層次多層次醫(yī)療保障體系。 2012年國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改 革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)201211號）堅持保基 本、強基層、建機制的基本原則，堅持預防為主、以農(nóng)村為 重點、中西醫(yī)并重的方針，保持醫(yī)改基本政策的連續(xù)性和穩(wěn) 定性，著力在加快健全加快健全全民醫(yī)保全民醫(yī)保體系。體系。 我省我省在1999年5月根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號），印發(fā)了 河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知 （冀政199912號），體現(xiàn)了省政府推動醫(yī)療保險制度改革 的決心，同時為

11、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革提供 了政策依據(jù)。 我市我市于2000年11月，經(jīng)省政府批準，印發(fā)了保定 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案(試行)（保市政200073 號） 。近年來，先后出臺了保定市離休干部醫(yī)藥費統(tǒng) 籌管理暫行辦法（保辦字2004103號）、保定市靈活就業(yè) 人員基本醫(yī)療保險暫行辦法和保定市困難企業(yè)職工基 本醫(yī)療保險暫行辦法（保市政辦20048號） 保定市國家公務員醫(yī)療補貼暫行辦法（保勞社200744號）、 保定市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法（保市府辦 2006108號）、保定市市本級農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險實施 細則（保勞社辦2006215號）、保定市退休干部參加醫(yī)療保 險及實

12、施醫(yī)療補貼暫行辦法（保市府辦2006118號）。 現(xiàn)已初步建立起了以基本醫(yī)療保險為主體，以公務員醫(yī) 療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險為補充的多層次 社會醫(yī)療保險體系，基本保障了參保職工的醫(yī)療需求。 第二講第二講 基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度 第一章第一章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度概念與種類一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度概念與種類 1、概念：、概念：醫(yī)療保險是指通過繳費籌集資金，建立專門 管理機構(gòu)，為人們在疾病和傷殘等情況下，提供醫(yī)療 服務和經(jīng)濟補償?shù)囊环N保障形式。 2、種類：、種類： 基本醫(yī)療保險制度：基本醫(yī)療保險制度：職工基本醫(yī)療

13、、新型農(nóng)村合作醫(yī) 療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3種醫(yī)療保險制度。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度：包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、 公務員醫(yī)療補助、靈活就業(yè)醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險 制度。 二、特點：二、特點： （1）、廣泛性：每個人在一生中都會生病，都會遇到醫(yī) 療問題，有的還會多次重復發(fā)生。 （2）、醫(yī)療費的差異性：指醫(yī)療費用的花費多少不一的 特點。 （3）、醫(yī)療費的專一性：指醫(yī)療費開支是專門用于保障 患者就醫(yī)治病。 （4）、就醫(yī)的公平性：凡是符合醫(yī)療保險條件的被保險 人都一律有權(quán)享受醫(yī)療保險的待遇。 （5）、醫(yī)療待遇的多樣性：指企業(yè)職工與行政機關的公 務員在醫(yī)療待遇方面存在一定的區(qū)別。 例

14、如：公務員在第一次住院時起付金降低200元，報銷比 例提高5% 。 三、覆蓋范圍三、覆蓋范圍：本市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有 企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關、事 業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈 活就業(yè)人員。 四、統(tǒng)籌層次：四、統(tǒng)籌層次：保定市醫(yī)療保險基金管理中心承辦醫(yī)療保 險工作。實行市、縣（市）兩級統(tǒng)籌，縣（市）實施方案 由縣（市）自行制定實施 。 2011年12月保定市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法 （保市政辦201110號）出臺，2012年1月實行全市統(tǒng)籌，四 區(qū)開展的醫(yī)療保險制度停止執(zhí)行。在

15、保障范圍、繳費水平、 待遇標準、經(jīng)辦流程、基金管理、信息系統(tǒng)等方面執(zhí)行統(tǒng) 一制度。 五、五、 醫(yī)療保險基金的收繳和管理醫(yī)療保險基金的收繳和管理 （一）繳費基數(shù)、比例、年限 1.繳費基數(shù)：按本單位上年度職工工資總額核定。單位職 工繳費月工資標準不得低于全市全市上年度在崗職工平均工資 的60%，也不得高于300%。低于60%的，按全市上年度 在崗職工平均工資的60%核定；高于300%的，按300%核 定。(1999 3331 9993) 2.繳費比例：用人單位按本單位上年度職工工資總額的 5.5%繳費，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。 職工退休后，個人不再繳納。 3.繳費年限: （1）2011

16、年年7月月1日以前日以前已辦理退休手續(xù)的參保人員 實際繳費年限必須達到15年，不足15年的，以養(yǎng)老金（退養(yǎng)老金（退 休金）為基數(shù)休金）為基數(shù)按3.5%的比例一次性補足相差年限的基本 醫(yī)療保險費，補繳部分不劃入個人帳戶。補繳后不再繳納 基本醫(yī)療保險費。 （2）參保單位2011年年7月月1日以后日以后退休的人員，退休 時繳納基本醫(yī)療保險費最低年限，必須達到男滿30年、女 滿25年（2001年7月我市啟動醫(yī)保前符合國家政策規(guī)定的 連續(xù)工齡可視同繳費年限），不足年限的須以本人繳費基 數(shù)按9.5%的比例，一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險 費（按規(guī)定劃入個人帳戶）。同時，實際繳費年限須達到 15年，實際繳

17、費年限不足15年的，以我市上年度職工社會我市上年度職工社會 平均工資的平均工資的60%為基數(shù)，按5.8%的比例一次性補足相差 年限的基本醫(yī)療保險費，補繳部分不劃入個人帳戶。辦理 退休手續(xù)后不再繳納基本醫(yī)療保險費。 單位也可選擇按原繳費政策為退休人員實繳15年。 （3）新參保人員，自單位（靈活個人）申報月起繳費， 同時對到達法定退休年齡不足最低繳費年限（男滿30年， 女滿25年，2001年7月我市啟動醫(yī)保前符合國家政策規(guī)定 的連續(xù)工齡可視同繳費年限）的，需按繳費基數(shù)6.5%的 比例補齊相差年限的醫(yī)療保險費。補繳部分不劃入個人帳 戶。對進入單位超過3個月未辦理參保手續(xù)的人員，自申 報月起設立6個月

18、參保等待期。 （二）基金管理：實行收支兩條線管理，納入財政專戶， 實行專項儲存，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預決算制度、財務會計制 度和內(nèi)部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同 級財政預算解決。 六、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立六、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立 基本醫(yī)療保險基金：由統(tǒng)籌基金+個人賬戶基金構(gòu)成。 （一）統(tǒng)籌基金來源于單位繳費，用于支付住院醫(yī)療費用 和需要長期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費用（慢性 ?。?（二）個人賬戶基金來源于一是職工個人繳費；二是單位 繳納的一部分保險費，按年齡劃入職工個人賬戶。 具體劃入比例為：

19、45周歲以下（含45周歲）3.1， 45周歲以上3.7（含個人繳費的2）；退休人員4。 在職職工：5.5%的1.1%+2%=3.1%、 3.7%=1.7%+2% 退休人員：從5.5%劃出4% （三）個人帳戶資金的用途： 支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，符合基本醫(yī)療保險 藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準所規(guī)定項目范圍 內(nèi)的醫(yī)藥費用； 住院起付線以下自費部分； 住院用藥超出藥品目錄及比例的自費部分。 參保人在本市范圍內(nèi)調(diào)動時，由調(diào)入單位攜帶醫(yī)療證、醫(yī) 療保險ic卡及有關手續(xù)到醫(yī)保機構(gòu)辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。 離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的醫(yī)保機構(gòu)， 也可一次性發(fā)還給本人。收回醫(yī)

20、療保險證、醫(yī)療保險ic卡。 出境定居者，個人帳戶余額一次性支付給本人。 參保人死亡，個人帳戶余額按繼承法規(guī)定辦理。 七七、醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇 （一）個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付方式：門診和住院。 個人帳戶支付范圍：門診醫(yī)療費用；定點藥店的門診 醫(yī)療費和藥費；住院醫(yī)療費用中個人自負部分。 統(tǒng)籌基金：支付住院醫(yī)療費用。 （二）統(tǒng)籌基金的起付標準及負擔比例 統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上，最高支付限額 以下的醫(yī)療費用。 統(tǒng)籌基金的起付標準：起付的“門檻”、起付線。 職工住院統(tǒng)籌基金的起付標準職工住院統(tǒng)籌基金的起付標準（在一個醫(yī)療保險業(yè)務年 度內(nèi)：是指每年的7月1日至次年的6月30） 醫(yī)院第一次住院

21、 起付標準 第二次住院 起付標準 第三次住院 起付標準 一級醫(yī)院500元400元300元 二級醫(yī)院900元800元700元 三級醫(yī)院1200元1100元1000元 中醫(yī)院標準同一級 醫(yī)院 參保職工住院報銷比例： 第一次住院第一次住院 第二次住院第二次住院 第三次及三次以上住第三次及三次以上住 院院 在職在職 85 87 89 退休退休 88 90 92 統(tǒng)籌支付金額（甲類費用乙類費用x 90% - 起付標準 金）x報銷比例 個人負擔比例與就診醫(yī)院級別有關，醫(yī)院級別越高，個 人負擔比例越高。 統(tǒng)籌基金與個人分擔比例： 醫(yī)院級別在職在職 退休退休 個人賬 戶支付 比例 統(tǒng)籌基 金支付 比例 個人賬

22、 戶支付 比例 統(tǒng)籌基 金支付 比例 一級20%80%15%85% 二級25%75%20%80% 三級30%70%25%75% 統(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所支付給 參保人員的醫(yī)療費用的最高限額，也就是統(tǒng)籌基金的“封封 頂線頂線”。 封頂線：隨著年度職工平均工資的變化作相應調(diào)整，每年 6月公布一次。 2013年統(tǒng)籌基金報銷的最高額為7萬元。 7萬元以上費用，再由大額補充醫(yī)療保險解決，最高 支付限額為33萬元。 職工住院、出院結(jié)算辦理須知：職工住院、出院結(jié)算辦理須知： 1、入院時、入院時：個人須向定點醫(yī)療機構(gòu)交起付標準金并預交一 定的自付預付金，用于支付個人負擔的費用，具體金額由定

23、 點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。 2、出院時出院時： （1）統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，個人負擔，使用 ic卡與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，不足部分以現(xiàn)金支付； （2）其余部分由醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院進行結(jié)算； （3）超過基本醫(yī)療最高支付限額以上的醫(yī)療費，由大病醫(yī) 保解決。 參保人一次住院醫(yī)療費在起付標準金以內(nèi)的，不視為參保人一次住院醫(yī)療費在起付標準金以內(nèi)的，不視為 一個住院人次一個住院人次 。 特殊人員的醫(yī)療待遇特殊人員的醫(yī)療待遇： 1、離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī) 療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決財政. 2、未實行國家公務員醫(yī)療補助的用人單位的 “兩院”院 士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模

24、、獲得亞洲、世界冠軍 的運動員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助 政策。 關于醫(yī)療用藥規(guī)定：關于醫(yī)療用藥規(guī)定： 西藥和中成藥（含民族藥：如藏藥等）列入基本醫(yī)療保險 準予支付的藥品目錄，分為分為“甲類目錄甲類目錄”和和“乙類目錄乙類目錄”。 “甲類目錄”是臨床治療必需、使用廣泛、治療好、同類 藥品中價格低的藥品。 “乙類目錄”是療效好但費用比較昂貴的藥物。 我市規(guī)定：使用“乙類目錄”藥品費用，由參保人先付20 ，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 “丙類目錄”的藥物，不予報銷。 診療項目范圍診療項目范圍 一、基本醫(yī)療保險不報銷不報銷的診療項目 （一）服務項目類（一）服務項目類 1.掛號費、病歷

25、工本費。 2.出診費、點名手術(shù)附加費、特需醫(yī)療服務費、產(chǎn)科衛(wèi)生費。 3.醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費。 （二）非疾病診療項目類（二）非疾病診療項目類 1.各種整容、美容、健美項目以及矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢 查治療費和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、 多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治 等。 2.各種減肥、增肥、增高項目、戒毒費用。 3.各種健康體檢。 4.各種預防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項目。 5.各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī) 療鑒定、精神病人司法鑒定的費用。 （三）診療設備及醫(yī)用材料類（三）診療設備及醫(yī)用材料類 （略

26、）（略） 1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct、眼科準分 子激光治療儀等大型設備檢查、治療項目。 2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。 3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。 4.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 5.未經(jīng)物價、衛(wèi)生和勞動保障部門批準，新開展的檢查診療項目 收費. 6.超過標準規(guī)定的住院床位費、自行轉(zhuǎn)診費、購藥費。 （四）治療項目類（四）治療項目類 1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。 2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或組織移植。 3.近視眼矯形術(shù)。 4.氣功、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助

27、性診療項目. （五）其他（五）其他 1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。 2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目，中風預測等各種預測費。 二、二、基本醫(yī)療保險支付部分費用支付部分費用的診療項目范圍 （一）診療設備及醫(yī)用材料類（一）診療設備及醫(yī)用材料類 1.應用x 射線計算機體層攝影裝置（ct）、立體定向放射裝 置（刀、刀）、心臟及血管造影x線機（含數(shù)字減影設 備）、核磁共振成像裝置（mri）、單光子發(fā)射電子計算機掃 描裝置（spect）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī) 療設備進行的檢查、動態(tài)心電圖、視n乳頭立體照像，聽覺誘 發(fā)電位，運動心肺功能監(jiān)護、腦磁圖。 2.體外震波碎石與高壓

28、氧、尿毒癥病人血液透析的治療。 3.心 臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工 器官、體內(nèi)置放材料。 4.物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 5.只限于國產(chǎn)醫(yī)用材料，使用進口醫(yī)用材料比照國產(chǎn)醫(yī)用同類 計算。 （二）治療項目類（二）治療項目類 1.血液透析、腹膜透析、腫瘤放射治療。 2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。 3.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。 第二章第二章 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性疾病城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性疾病 一、門診慢性疾病種類（一、門診慢性疾病種類（2012年發(fā)布年發(fā)布35種種） 阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、原發(fā)

29、性肺纖維化、胃潰 瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝硬化、慢 性病毒性肝炎、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纖 維化）、慢性心力衰竭、高血壓、動脈硬化閉塞癥、腎病綜 合癥、慢性腎衰竭、 糖尿病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅 斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、腦血管病后遺癥、 帕金森氏病、癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、 慢性粒細胞白血病、精神分裂癥、抑郁癥、強迫性障礙、股 骨頭壞死、垂體瘤、異體器官移植術(shù)后、骨髓移植（造血干 細胞移植） 二、二、 慢性疾病核準程序慢性疾病核準程序 （一）患門診慢性疾病的參保人員，首先向參保單位提出 申請，并填寫保定市職工醫(yī)療保險門診慢性疾病

30、審批 表，持患者本人醫(yī)療保險證（卡），上報醫(yī)保機構(gòu)。 （二）醫(yī)療保險專家鑒定委員會，根據(jù)申報情況，從專家 庫中抽調(diào)組成若干評審小組。醫(yī)保機構(gòu)組織對提出申請的 參?；颊哌M行體檢，并將檢查結(jié)果交有關醫(yī)療保險專家進 行鑒定。 （三）鑒定后，醫(yī)保機構(gòu)在患者醫(yī)療保險證“門診慢性疾 病專用”欄加蓋慢性病病種核準章，發(fā)生的門診醫(yī)療費用 納入統(tǒng)籌基金支付范圍。 （四）經(jīng)鑒定確屬與申報病種相符發(fā)生的檢查費，可列入 慢性病種報銷的費用。否則，檢查費用由個人自付。 三、醫(yī)療費用報銷：三、醫(yī)療費用報銷：先由參保人員個人賬戶支付或現(xiàn)金自 付，于每季底由單位到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷。 四、報銷比例：四、報銷比例：門診慢性疾病的

31、醫(yī)療費用，起付金每年 800元，甲類用藥及診療項目的費用報銷70%；乙類用藥 和診療項目的費用報銷 65%。 五、最高支付限額：五、最高支付限額：在一個參保年度內(nèi)，門診慢性病費用 和住院醫(yī)療費用合并計算后，統(tǒng)籌基金支付的最高限額為 6萬元。 門診慢性病的管理：實行定期審核制，有效期為一年。 六、定點醫(yī)院六、定點醫(yī)院 門診慢性疾病門診慢性疾病定點醫(yī)院有定點醫(yī)院有12家：家： 保定市第一醫(yī)院 保定市第二醫(yī)院 保定市第三醫(yī)院 保定市第一中心醫(yī)院 保定市人民醫(yī)院 保定市第一中醫(yī)院 保定市中醫(yī)院 保定市傳染病醫(yī)院 河北省第六人民醫(yī)院 河北大學附屬醫(yī)院 中國人民解放軍第252醫(yī)院 保定市腦血管病醫(yī)院 具有

32、轉(zhuǎn)院資格具有轉(zhuǎn)院資格的醫(yī)院有的醫(yī)院有9家：家： 保定市第一醫(yī)院 保定市第二醫(yī)院 保定市第三醫(yī)院 保定市第一中心醫(yī)院 河北省第六人民醫(yī)院 保定市傳染病醫(yī)院 河北大學附屬醫(yī)院 保定市婦幼保健院 中國人民解放軍第252醫(yī)院 七、轉(zhuǎn)診七、轉(zhuǎn)診 市外轉(zhuǎn)診流程市外轉(zhuǎn)診流程：主治醫(yī)生填寫保定市參保職工轉(zhuǎn)院審批 表，科主任簽署意見，醫(yī)院主管領導簽字、醫(yī)院醫(yī)?？?審核蓋章； 將患者的身份證復印件、醫(yī)療保險證復印件粘貼在保定 市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表附表后，患者或家屬到市醫(yī) 保中心辦理相關手續(xù)。 市外轉(zhuǎn)診費用報銷范圍及報銷比例市外轉(zhuǎn)診費用報銷范圍及報銷比例：費用報銷執(zhí)行河北省 藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍

33、；報銷比例比市 內(nèi)住院降低10，執(zhí)行三級醫(yī)院的起付標準。 保定市市外轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院有哪些：保定市市外轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院有哪些：33家家 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 北京大學人民醫(yī)院 中國醫(yī)學科學院阜外心血管醫(yī)院 北京大學第一醫(yī)院 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 北京大學第三醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 北京大學第六醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院 衛(wèi)生部北京醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 北京積水潭醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院 中日友好醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京地壇醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京腫瘤醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 首

34、都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京中醫(yī)醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院 中國人民解放軍301醫(yī)院 中國人民解放軍302醫(yī)院 北京胸部腫瘤結(jié)核病研究所 天津市腫瘤醫(yī)院 天津市血液病研究所 河北省醫(yī)科大學附屬二院 河北省醫(yī)科大學附屬三院 河北省結(jié)核病醫(yī)院 河北省醫(yī)科大學附屬四院 中國人民解放軍309醫(yī)院 第三章第三章 職工大額醫(yī)療補充保險制度職工大額醫(yī)療補充保險制度 一、大額醫(yī)療補充保險定義參保范圍大額醫(yī)療補充保險定義參保范圍 1、定義：指參保職工一年度內(nèi)住院費用超過基本醫(yī)療保險 最高支付限額后，即進入由商業(yè)保險公司-中國人壽保險公 司（大額醫(yī)療保險）按比例賠付醫(yī)療費用的制度。 2、保險范圍：凡參

35、加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和 個人，必須同時參加職工大額醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌。 二、繳費標準：二、繳費標準：每人每年120元。其中單位、個人分別負擔 60元 三、支付標準：三、支付標準：職工患大病、重病住院治療時，職工基本 醫(yī)療保險基金已經(jīng)支付的最高限額后，進入大額賠付程序， 大額賠付比例：甲類費用 85%，乙類費用 80%。2013年度 最高賠付限額為33萬元。 四、進線上報制度：四、進線上報制度：當參?；颊叩淖≡嘿M用進入大額保險 支付范圍后，由患者或家屬在3日內(nèi)日內(nèi)通過電話及時報案，并 到保險公司辦理相關手續(xù)，否則保險公司不予賠付。 意外傷害保險意外傷害保險 意外傷害保險是自2007年7

36、月1日實施的，是職工基 本醫(yī)療保險的附加險種，每人每年繳納12元。2012年7月， 將意外傷害保險納入大額補充醫(yī)療保險納入大額補充醫(yī)療保險。 一、意外傷害險的界定一、意外傷害險的界定：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本 意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、 雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫 苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、 火災、輻射、爆炸等情況。 二、報案制度：二、報案制度：醫(yī)生填寫保定市市區(qū)基本醫(yī)療保險參保 職工附加意外傷害保險住院登記表，報醫(yī)院醫(yī)?？啤?醫(yī)?？圃?日內(nèi)向中國人壽保險公司健康險部報案。 三

37、、責任免除范圍：三、責任免除范圍：因不可抗力、從事高風險運動導致的 醫(yī)療費用；門診治療費用；有第三方賠償?shù)馁M用；醫(yī)療事 故費用；流產(chǎn)、分娩費用；工傷費用；斗毆、醉酒、自殺、 故意自傷、受益人對被保險人的故意傷害、違法、故意犯 罪或拒捕發(fā)生的醫(yī)療費用；受毒品、管制藥品的影響而發(fā) 生意外產(chǎn)生的醫(yī)療費用；未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注 射藥物發(fā)生的醫(yī)療費用；被保險人或醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假的 費用。 第三講第三講 公務員醫(yī)療補助保險制度公務員醫(yī)療補助保險制度 公務員醫(yī)療補助，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎 上對國家公務員的補充醫(yī)療保障，是為了保證國家公務員原 有醫(yī)療待遇水平不降低而開展的一項政策。 一、適

38、用范圍一、適用范圍：黨政機關和財政撥款的事業(yè)工作人員和退休 人員、“兩院”院士（“兩院院士”是對中國科學院院士和 中國工程院院士的統(tǒng)稱 ）、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、 獲得亞洲、世界冠軍的運動員，可享受公務員醫(yī)療補貼待遇。 二、繳費基數(shù)與比例：二、繳費基數(shù)與比例：每年1月，一次繳清全年費用，由單位 按照工資總額的2%繳納，個人不繳費。 三、支付條件：三、支付條件：在一個醫(yī)療保險業(yè)務年度內(nèi)，個人負擔超過 5000元以上。 例：住院醫(yī)療費4萬元（丙類用藥1萬元），假如起付金800元，基本醫(yī)療 報銷80%（不考慮甲類或乙類用藥），個人負擔費用是多少？ 四、支出范圍：四、支出范圍： 1、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設 施范圍的住院住院醫(yī)療費用； 2、符合門診慢性病報銷范圍的門診門診醫(yī)療費用。 五、報銷比例：五、報銷比例：每個醫(yī)療保險業(yè)務年度內(nèi)個人負擔累計超 過5000元以上部分，按80%的比例進行補貼。 五、最高限額：每人每個醫(yī)療保險業(yè)務年度最高補貼，封 頂線為10萬元。 失業(yè)人員的醫(yī)療保險制度失業(yè)人員的醫(yī)療保險制度 一、政策依據(jù)：政策依據(jù)：2011年11月河北省人社廳、財政廳下發(fā) 關于落實領取失業(yè)保險金人員醫(yī)療保障有關問題的通知 （冀人社發(fā)201194號） 二、承辦機構(gòu)：承辦機構(gòu)：失業(yè)保險機構(gòu)負責統(tǒng)一辦理失業(yè)