多器官功能障礙綜合征的救護(hù)

1、任務(wù)十六任務(wù)十六 多器官功能障礙綜合征的救護(hù)多器官功能障礙綜合征的救護(hù) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 案例案例 黃某，45歲，在大爆炸中受傷。入院診斷為：腦 挫傷，軟組織損傷（頭面、胸腹、下肢損傷嚴(yán)重）。 經(jīng)一系列搶救后，病情得以初步控制。但術(shù)后三天 右腿發(fā)生氣性壞疽，行股骨中斷截肢術(shù)。又發(fā)現(xiàn)小 腸內(nèi)穿孔，腹腔內(nèi)化膿。傷后9天病人深昏迷，ARDS； 休克；肝衰；腎衰。 學(xué)習(xí)任務(wù)學(xué)習(xí)任務(wù) 1、該病人可能的臨床問題有哪些？ 2、該病人應(yīng)如何救護(hù)？ 案例導(dǎo)入引出任務(wù) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 教學(xué)目標(biāo) 能力目標(biāo)：能力目標(biāo)：能對(duì)多器官功能障礙綜合征先兆病人正 確評(píng)估；能配合醫(yī)生對(duì)多器官功能障礙綜合征進(jìn)行 預(yù)防及實(shí)

2、施救護(hù)。 知識(shí)目標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)：明確多器官功能障礙綜合征的原因及病 情評(píng)估內(nèi)容；知道多器官功能障礙綜合征的預(yù)防及 救護(hù)要點(diǎn)。 態(tài)度目標(biāo)：態(tài)度目標(biāo)：具有高度的責(zé)任心，善于思考，反應(yīng)敏 捷，能在最短的時(shí)間內(nèi)制定救護(hù)方案并配合實(shí)施。 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 學(xué)習(xí)內(nèi)容 概述概述 病情評(píng)估病情評(píng)估 救治與護(hù)理救治與護(hù)理 1 2 3 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 概 述 MODSMODS主要是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、 大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí) 或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至 衰竭的臨床綜合征。 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 概述-概念 概念上強(qiáng)調(diào)概念上強(qiáng)調(diào) 原發(fā)病因是急性的； 致病因

3、素不是導(dǎo)致器官損傷的直接動(dòng)力； 表現(xiàn)為多發(fā)性、進(jìn)行性、動(dòng)態(tài)的器官功能不全； 器官功能障礙是可逆的。 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)后 2. 低血容量休克 3. 敗血癥及嚴(yán)重感染 4. 大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng) 5. 診療失誤 6. 毒物和中毒 概述病因 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 內(nèi)容內(nèi)容1 1 內(nèi)容內(nèi)容2 2 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在的感染病灶 持續(xù)存在的炎性病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分ISS 25 營(yíng)養(yǎng)不良 倡導(dǎo)缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高乳酸血癥 概述誘發(fā)因素 急危

4、重癥護(hù)理教學(xué)課件 1 缺血再灌注損傷假說 2 炎癥失控假說 3 腸道細(xì)菌、毒素移位假說 4 兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激假說 概述發(fā)病機(jī)制 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 （一）（一）MODSMODS的臨床特征的臨床特征 1. 衰竭的器官通常并不直接來自于原發(fā)損傷。 2. 明確并治療感染未必能提高病人的生存率。 3MODS可以累及本來完全健康的器官。 4在病理學(xué)上，MODS缺乏特征性，受累器官僅僅是 急性炎癥反應(yīng)。 5MODS與休克和感染的關(guān)系密切。 病情評(píng)估 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 MODSMODS的診斷依據(jù)的診斷依據(jù) 誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以 及大量壞死組織或凝血機(jī)制障礙等）。 全身炎癥反應(yīng)綜

5、合癥（SIRS）（膿血癥或免疫功 能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀）。 多器官障礙（兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙）。 病情評(píng)估 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 器官或系 統(tǒng) 功能障礙功能衰竭 肺 肝 腎 低血氧癥需機(jī)械呼吸支持 至少3-5天 血清膽紅素34-50mol /L，GOT、GPT 正常值 2倍 少尿479ml/24h或肌酐 上升177-270 50mol/ L。 進(jìn)行性ARDS，需呼吸末 正壓通氣(PEEP) 0.98KP a和FiO2 0.50 臨床黃疸，膽紅素 272- 340 mol/L 需腎透析 器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn) 器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件

6、 器官或 系統(tǒng) 功能障礙功能衰竭 腸、胃 血液 中樞神 經(jīng) 心血管 腹脹、不能耐受口進(jìn)食物5 天 PT和PTT 25%或血小板(5 0-100) 109/L 意識(shí)混亂、輕度定向力障礙 射血分值降低或毛細(xì)血管滲 漏綜合癥 應(yīng)激性潰瘍需輸血， 無(wú)結(jié)石性膽囊炎 DIC 進(jìn)行性昏迷 心血管系統(tǒng)對(duì)正性血 管和心肌藥物反應(yīng) 器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn) 器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 19951995年重修年重修MODSMODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 外 無(wú)血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg

7、)； 1 周 尿量=40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)4h以上。 循 無(wú)血容量不足：50mmHgMAP60mmHg, 2 環(huán) 20ml/h尿量40ml/h;肢端冷或暖;無(wú)意識(shí)障礙。 無(wú)血容量不足：MAP50mmHg; 3 尿量28bpm;PaO2(5060mmHg);PaCO228bpm, 呼吸窘迫;PaO2(5060mmHg); PaCO2 3 45mmHg;PaO2/FiO2200mmHg;P(A-a)DO2 200mmHg;胸片示實(shí)變1/2肺野 器官功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 無(wú)血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1 無(wú)血容量不足; 2

8、0ml/h尿量40ml/h;利尿劑沖 2 擊后尿量可增多;尿Na+2030mmol/L;血肌酐 176.8mol/L 無(wú)血容量不足:無(wú)尿或少尿( 40mmol/L 血肌酐176.8mmol/L;非少尿腎衰者;尿量 600ml/24h,但血肌酐176.8mmol/L,尿比 重1.012。 腎 臟 器官功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 ALT正常值2倍以上;1mg/dl血清總膽紅素 1 正常值2倍以上;血清總膽紅素2mg/dl 2 肝性腦病 3 胃 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1 腸 高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。 2 道 麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng) 3 中

9、1項(xiàng)者即可確診） 肝 臟 器官功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 凝 血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原正常； 1 血 PT及TT正常。 血小板計(jì)數(shù)2h;全身性出血不明顯。 能 血小板計(jì)數(shù)3s;優(yōu)球蛋白溶解試 驗(yàn)2h;全身性出血表現(xiàn)明顯。 腦 興奮及嗜睡；語(yǔ)言呼喚能睜眼；能交談；有 1 定向障礙；能聽從指令。 疼痛刺激能睜眼；不能交談、語(yǔ)無(wú)倫次； 2 疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng) 對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。 3 修改 Glasgow 昏迷評(píng)分 器官功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 血糖5.6mmol/L; 1 血Na+ 145

10、mmol/L; 代 PH7.45。 血糖6.5mmol/L; 2 血Na+150mmol/L; 謝 PH7.50。 血糖7.5mmol/L； 3 血Na+155mmol/L PH7.55; 以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上。 器官功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 （二）特征性臨床表現(xiàn)（二）特征性臨床表現(xiàn) 1循環(huán)不穩(wěn)定 2高代謝 （1）持續(xù)性的高代謝 （2）耗能途徑異常 （3）對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)反應(yīng)差 3組織細(xì)胞缺氧 病情評(píng)估 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 （一）監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè) 1呼吸功能監(jiān)測(cè) 2循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 3腎功能監(jiān)測(cè) 4內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 5肝功能監(jiān)測(cè) 6肝功能監(jiān)測(cè) 救治與護(hù)理 急危重癥護(hù)理教學(xué)課件 ( (二二) )防治防治 1早期復(fù)蘇，防止缺血-再灌注損傷 2防治病因，控制感染 3循環(huán)支持 4呼吸支持 5腎功能支持 救