全胃切除術(shù)護(hù)理(實(shí)用課件)

1、全胃切除術(shù)護(hù)理(實(shí)用課件) 2 護(hù)理查房全胃切除術(shù)護(hù)理 3 LogoLogo 熟悉：胃癌的臨床表現(xiàn)和輔助檢查熟悉：胃癌的臨床表現(xiàn)和輔助檢查 目的 1 2 掌握：全胃切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥 4 LogoLogo 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 Contents 1 疾病概述疾病概述 2 相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理 3 健康教育健康教育 4 5 病例導(dǎo)入 【基本資料】 科室：胃腸病（外） 床號：5床 姓名：王金云 年齡：61 性別：女 入院時間：2015-07-31 6 病例導(dǎo)入 【主訴】 1天內(nèi)嘔血4次，總量約500ML 【現(xiàn)病史】患者于入院當(dāng)日早餐進(jìn)食冷面后，先后出現(xiàn)4次嘔血，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴咖啡色 液體

2、，總量約500ML，病程中有頭暈、乏力，休息后可緩解，偶有胸悶不適，無胸痛、腹痛，無 腹痛、腹瀉，無黑便，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院。患者自患病以 來，精神可，納差，夜眠可，二便無殊。近期體重?zé)o明顯變化。 既往史：患者有高血壓史10余年，血壓最高15080mmhg，自服降壓藥，6年前因腦梗塞入院，3 年前加用阿司匹林疏通血管。 7 病例導(dǎo)入 【疾病診斷】 診斷：胃惡性腫瘤 【體格檢查】 無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動波，未見 腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限 不清，肝脾肋下未及，移動性濁音（

3、-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異常 8 病例導(dǎo)入 【陽性化驗(yàn)指標(biāo)】 項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 單位 白蛋白 53 40 - 55 g/L 總蛋白 19 65 - 85 g/L 球蛋白 15 20 - 40 g/L 尿酸 134 208 - 428 mol/L 二氧化碳 22 23 - 29 mmol/L 無機(jī)磷 1.38 0.9 - 1.34 mmol/L 9 病例導(dǎo)入 【輔助檢查】 胸部CT平掃：主動脈硬化 中上腹部CT增強(qiáng)：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，胃小彎側(cè)、賁門旁多發(fā)小淋巴結(jié)顯示 電子胃十二指腸鏡：胃底（近賁門）息肉樣隆起性質(zhì)待定 十二指腸炎 慢性淺表性胃竇炎 電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖：1、竇性心律2、

4、導(dǎo)聯(lián)Q波異常3、Q-T延長 10 病例導(dǎo)入 胃大部分位于左季肋區(qū),前端與食管連接的部位叫做賁門，后端與十二指腸連接的部位稱為幽門 胃分為胃底、胃體和胃竇部 11 疾病概述 胃癌好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁 12 疾病概述 概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤 病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。 地域環(huán)境及飲食生活因素 幽門螺桿菌感染 癌前疾病和癌前病變 遺傳因素 13 疾病概述 癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、 反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進(jìn)展，癥 狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥

5、狀。 不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛 和進(jìn)行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫 瘤血管潰破后有嘔血和黑便。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 14 疾病概述 體征： 早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 15 疾病概述 病理分型病理分型 早期胃癌早期胃癌 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 病理病理 16 疾病概述 Lauren分型 腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型; 胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍 型和彌漫浸潤型。 病理

6、病理 17 疾病概述 組織學(xué)分型組織學(xué)分型 上皮型腫瘤上皮型腫瘤 類癌類癌 腺癌腺癌 腺鱗癌腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌未分化癌 不能分類的癌不能分類的癌 病理病理 18 LogoLogo 疾病概述 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 直接浸潤直接浸潤 病理分期：TNM T-T-原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 N-N-區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) M-M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 病理病理 19 是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會就愈 多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。 第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)

7、的深組淋巴結(jié)，。第三組(站)包括腹腔 動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時已失去了根治的機(jī)會。 20 疾病概述 輔助檢查 1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法 2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變 3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 的情況 4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期 5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等 21 疾病概述 治療治療 原則原則 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù) 2.2.化學(xué)治療

8、化學(xué)治療最主要的輔助治療方法最主要的輔助治療方法 3.3.其他治療其他治療包括放射治療、熱療、免疫治療、包括放射治療、熱療、免疫治療、 中醫(yī)中藥治療等。中醫(yī)中藥治療等。 22 疾病概述 手術(shù)手術(shù) 治療治療 一、根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的 全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化 道。道。 切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm5cm以上，食管或以上，食管或 十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3-4cm

9、3-4cm。 二、姑息性切除術(shù) 胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù) 23 疾病概述 胃大部切除術(shù) 畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸胃大部切除后胃空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 全胃切除術(shù) 空腸食管空腸食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 食管空腸袢吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù) 單空腸間置代胃術(shù)單空腸間置代胃術(shù) 雙空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù) 24 手術(shù)方式： 近端空腸 距橫結(jié)腸系膜 切口510cm 處和遠(yuǎn)段空腸 行“Y”型吻合 25 病例導(dǎo)入 【治療原則：術(shù)前】 l 完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩

10、超，胸片等 l 治療：抑酸、護(hù)胃、止血 l 于8月18日手術(shù):根治性全胃切除術(shù)+食道+空腸roux-en-Y吻合+腹腔粘連松解術(shù) 26 病例導(dǎo)入 【治療原則：術(shù)后】 l 全身、聯(lián)合、大劑量使用抗生素，以控制感染。 l 禁食期間需靜脈輸液，行靜脈高營養(yǎng)治療。 l 持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后3天可以通過胃管注入2030ml石蠟油，以促進(jìn)腸蠕動，至恢復(fù)蠕動，有肛 門排氣、無腹脹可以拔除胃管，一般需57天。 l 1周左右先行少量低脂肪、低糖流質(zhì)飲食，每次3060ml，患者無明顯不適，可漸過渡至半流質(zhì) 飲食。 27 病例導(dǎo)入 【術(shù)后病理報(bào)告】 胃切除標(biāo)本：息肉隆起型管狀腺癌，中分化，浸潤胃粘膜下層層，脈管內(nèi)可見

11、癌栓，神經(jīng)束見癌 侵犯，兩切緣未見癌累及。 淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié) (0/2)見癌轉(zhuǎn)移，檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)(1/16) 見癌轉(zhuǎn)移 28 一、護(hù)理評估 1.術(shù)前評估 （1）健康史和相關(guān)因素 （2）身體狀況 （3）心理和社會支持狀況 2.術(shù)后評估 （1）一般情況 （2）早期并發(fā)癥 （3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥 相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理 29 （二）現(xiàn)存護(hù)理問題 1.焦慮和恐懼： 與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識相關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫 導(dǎo)致的消耗增加有關(guān) 3.舒適的改變舒適的改變 ： 與切口疼痛有關(guān)與切口疼痛有關(guān) 4.清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：與手術(shù)方式、手術(shù)切

12、口疼痛及肺部輕度阻塞性通與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通 氣功能有關(guān)氣功能有關(guān) 30 潛在護(hù)理問題 1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗凝藥物有關(guān) 2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等 4.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 5.有引流失效的危險(xiǎn)：與長期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)致受壓、阻塞有關(guān) 31 護(hù)理問題：焦慮恐懼 措施：緩解焦慮與恐懼 32 護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施：加強(qiáng)營養(yǎng)支持 根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱高蛋白、高熱

13、量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；的食物；少食多餐，鼓勵少食多餐，鼓勵 進(jìn)食；選擇合適時間進(jìn)餐向患者講解飲食對疾病恢復(fù)的重要作用進(jìn)食；選擇合適時間進(jìn)餐向患者講解飲食對疾病恢復(fù)的重要作用 定期監(jiān)測體重變化；加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物；定期監(jiān)測體重變化；加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物； 。 33 護(hù)理問題：疼痛 護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適 l評估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度 l術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛減輕腹部張力減輕疼痛 l妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁?，預(yù)留足夠長度給病人翻身，防止?fàn)坷?/p>

14、起疼痛 l采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽音樂、看書等）緩解疼痛（分散注意力、聽音樂、看書等） l指導(dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛 34 護(hù)理問題：清理呼吸道低效 護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法 咳嗽咳痰時保護(hù)傷口，防止傷口裂開 遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出 35 護(hù)理問題：有出血的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：預(yù)防和及時止血 l病情觀察：密切觀察病情觀察：密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液手術(shù)切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液 的色、質(zhì)、量，患者的色、質(zhì)、量，患者生命體征生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及病人

15、主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血 及飲食后大便的色、質(zhì)、量。及飲食后大便的色、質(zhì)、量。 l出血的護(hù)理：出血的護(hù)理：報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有 效止血或者出血量大于效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h時，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。時，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。 36 出血原因： 術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān) 術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關(guān) 術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成 37 出血量判斷： 5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-3

16、00ml-嘔血；500ml/d休克 38 護(hù)理問題：有引流失效的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開口 保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導(dǎo)病人臥床及翻身時注意不要使引流管受壓 記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時通知醫(yī)生 保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài) 除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作 39 護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 吻合口瘺 觀察生命體征有無高熱及引流液的色質(zhì)量有無含渾濁液體 傾聽患者主訴，有無疼痛，并評估疼痛的部位、性質(zhì)和程度 保持胃腸減壓引流通暢，導(dǎo)管通暢及負(fù)壓裝置有效性，以有效地減少胃內(nèi)容物 若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以

17、及時處理 40 胃排空障礙 指導(dǎo)病人多下床活動促進(jìn)胃功能的恢復(fù)，并少量多餐進(jìn)食 病人進(jìn)食后觀察病人有無上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀 若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑予以及時處理 41 傾倒綜合征： 發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最 常見的是上腹飽脹不適、惡心、噯氣、腹痛、腹脹及腸鳴等，有時伴有嘔吐及腹瀉。吐出物為 堿性含膽汁；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、 血壓降低等。 胃切除越多，吻合口越大發(fā)病率越高。 因本癥胃大部切除手術(shù)后患者餐后出現(xiàn)典型的飽脹、出汗、心動過速、血壓下降等特征性表現(xiàn)， 易與其他原

18、因引起的低糖血癥、低血壓等相鑒別。 42 早期傾倒綜合征多于術(shù)后13周開始進(jìn)食時發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1小時之內(nèi)，全身性軀體癥狀： 頭暈、心悸、心動過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈 厥；胃腸道癥狀：上腹部溫?zé)岣?、飽脹不適、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時有排便急 迫感。通常持續(xù)1小時左右可自行緩解，餐后平臥可避免發(fā)作。重癥患者可因懼怕進(jìn)食而體重下 降，常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。 晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后13小時出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓 感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯亂、暈厥。絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn)，或早 發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時存在。少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒。 43 健