護理病例討論記錄模板

1、護理病例討論記錄模板口期：2011 年 12 月 6 時間16： 00地點：icu護理站主持人：*主管護師（護士長）主題：疑難病例危重病例重大手術(shù)病例口主講人：孟繁紅記錄人：*參加人員：主管護師：護師：護士：內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護士匯報病史：1、簡要病史：一般資料：床號4患者姓名：欒仲杰性別：男年齡：88住院號：337097入院診斷：缺血 缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？簡要病例匯報：患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5 口 7:55 口門診以意識不清 待杳、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽

2、搐1次，雙 拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強刺激無反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。 2、查體:t p r bp神志，精神，陽性體征。（t：37.2度。p：128次/分。bp:17&llommhg r 25 次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2亳米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。 呼吸略促，口唇發(fā)蛇，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。 腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測 3、既往史：（無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史）4、輔助檢查：頭顱、胸廓ct檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報病危

3、。重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護，氧氣吸入升|?分 （鼻導(dǎo)管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對 癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100亳升，經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮腫減輕, 地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測示:現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓 110/70mmhg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。） 7、護理診斷與護理措施、評價1 .焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多

4、與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。2 .生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān) 護理措施：（1）協(xié)助做好11腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3 .皮膚完整性受損：護理措施：（1）每23小時協(xié)助翻身一次，避免舐尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1 .潛在并發(fā)癥：尿路感染護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2 .潛在并發(fā)癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分鐘。（3）必要時，給予軟便

5、劑 或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題1 .如何預(yù)防心衰的好發(fā)2 .如何避免心臟猝死3焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問題1.護師朱：預(yù)防心力衰竭亞發(fā)應(yīng)采取的護理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：1感染2心律失常3 血容量增加4體力過勞,情緒激動5治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)6原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾 病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭更發(fā)3次，均因活動量增加，一周來過勞誘 因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們在護理中要避發(fā)因素, 應(yīng)做到1、根據(jù)氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。2、床邊活動應(yīng)制定活動時間表，每口床邊或活動現(xiàn)在不應(yīng)多于3 0分鐘。有效睡眠時間

6、應(yīng) 在1 0小時以上。3、飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在1 0 0 0亳升內(nèi)/口。每口 攝入鈉鹽5 g左右，對于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安 靜休息。4、在輸液中的速度要控制在2 0滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時處理。 護師陳：洋地黃類強甘能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減 少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地 黃類強心藥，護士應(yīng)掌握：1常用洋地黃類制劑和劑量。2洋地黃類制劑的給藥方法。3洋 地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。4使用洋地黃類藥物的注意事項。5洋地黃中毒的

7、長處理。 主管護師王：患者應(yīng)用利尿劑后，護士應(yīng)注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉(zhuǎn)，尿量有無 增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減, 血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測血壓，觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時抽血查電解質(zhì)，如失鈉性低 血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血 癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無ii渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心 肌對洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑等藥合用時應(yīng)注意，注意事項：1用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射 利尿劑以清晨，

8、上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。2 指導(dǎo)病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有 豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范：護士在給病人心電圖監(jiān)護時應(yīng)重點監(jiān)測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若 心率小于6 0次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸 液速度，使血壓維持在1 1 0/7 0 mmhg,減輕心臟負荷。問題2。主管護師徐：馬老師多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血 管病防治中的重要問題，我們在對馬老師護理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案：當(dāng)病 人心臟驟停時，立

9、即與醫(yī)生配合搶救1 .叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀乐匦膭舆^緩時，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時出、入水量。問題3主管護師胡：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強心理護理。慢性心功能不全病人面 臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制。直至不能從事 任何體力活動。因此，病人常常

10、處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長期活動受限, 也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級，心衰二度，我們應(yīng)經(jīng)常與馬 老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態(tài)，及時檢測癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師 仍不適于離床活動，可幫助其進行被動肢體活動，每口三次，每次10至15分鐘，逐漸的增 強適應(yīng)和應(yīng)對力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能夠活動的狀態(tài)下，緩解 病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護理措施）感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護理水平。1.該患者屬于高齡，既往有長期反更心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上 述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心 臟猝死的危險因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙 和糖尿?。┓e極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有枳極顯著的效 果應(yīng)