在臨床實踐中應(yīng)提高護理記錄的內(nèi)涵

1、在臨床實踐中應(yīng)提高護理記錄的內(nèi)涵1 加強護理理論學(xué)習，明確護理記錄指導(dǎo)思想 ?在臨床工作中首先要明確護理活動的指導(dǎo)思想，從而提高 護理服務(wù)的內(nèi)涵，規(guī)范護理行為，這樣護理就有內(nèi)容寫了。?(1) 馬斯洛的人們需要層次理論， 根據(jù)該理論及時評估病人 的需要，提供護理服務(wù)。?(2) 奧勒姻的自理學(xué)說， 護理的任務(wù)在于幫助病人克服那些 干擾或影響他實現(xiàn)自理能力的幫助， 病人在住院過程中， 護理活 動是圍繞病情的發(fā)生、 發(fā)展、轉(zhuǎn)歸而開展的完全補償、 部分補償、 教育支持。護理記錄就是把這些護理活動過程中所做過的事如實 記錄下來。?(3) 羅伊的適應(yīng)理論，護理的目的就是通過護理措施的實 施，提高病人的適應(yīng)性

2、，病人從入院到出院，一直在對此時此刻 所處的狀況做出反應(yīng)，如角色的改變；恐懼；知識的缺乏； 自我形象紊亂等。 在此， 護理工作就是不斷地幫助病人提高適 應(yīng)性。?(4) 護理觀察理論，包括病情觀察、準確判斷、正確處理、 及時評價效果。護理工作只有根據(jù)疾病、特殊檢查、治療的常規(guī) 觀察內(nèi)容要一絲不茍地執(zhí)行，才能把嚴重的情況控制在初始階 段。2 遵守護理記錄原則，嚴謹書寫內(nèi)容2.1 原則一客觀 包括（ 1）病人的現(xiàn)狀；（ 2）護士已 實施的護理措施；（ 3）效果或病人的反應(yīng)。2.2 原則二真實 不加主觀推斷，不想當然。2.3 原則三準確 （ 1）時間準確，包括護理記錄時間； 病人出現(xiàn)問題時間； 實施措

3、施的時間； （ 2）文字描述準確； （3） 數(shù)字化，可測量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。2.4 原則四完整 （ 1）文字陳述完整；（ 2）用護理程 序的完整過程思考護理記錄的內(nèi)容。2.5 原則五及時 （ 1）病情不穩(wěn)定及時記錄；（ 2）易 發(fā)生護理并發(fā)癥的病人要及時記錄；（ 3）誰發(fā)出的護理行為有 時記錄，因搶救危急病人未及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6H 內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。3 探索護理記錄規(guī)律，提供護理記錄框架 ?目的是方便護士記錄， 用最短的時間寫下合格的護理記錄， 讓更多的時間用于直接護理。3.1 直接記錄法 做什么記什么，適用于各種檢查前。3.2 問題記錄法 以護理程序為框

4、架，以生命體征、癥狀、 常規(guī)觀察內(nèi)容為主。3.3 外科護理記錄 外科護理可分為入院記錄、 手術(shù)前記錄、 手術(shù)后記錄、病情變化記錄、出院記錄。?（1）入院記錄： 記錄病員入院時的一般情況， 做入院介紹。? （2）手術(shù)前記錄：術(shù)前應(yīng)記錄生命體征；手術(shù)時間，麻醉方式、術(shù)式；各項準備，如胃腸道、皮膚的測試結(jié)果； 術(shù)前用藥及用藥時間； 術(shù)前飲食控制情況； 夜班應(yīng)書寫病人 的情緒、恐懼及睡眠情況，睡前用藥情況。?（ 3）手術(shù)后記錄：生命體征的記錄；麻醉方式、施何 種手術(shù)，返回病房時間，術(shù)中經(jīng)過情況，術(shù)后病人情況，傷口及 引流管的通暢、引流物的觀察。手術(shù)局部傷口溢血、滲液、敷料 是否完整、 有否松脫更換等；

5、 病人的排尿、 排氣情況及特殊變化、 特殊處理。應(yīng)變待清術(shù)后帶回液體數(shù)量、回病房后繼續(xù)輸血、輸 液量、加入靜脈點滴的藥物、用止痛藥量及結(jié)果等。?（ 4）病情變化記錄：觀察病情動態(tài)變化，針對疾病的嚴重 情況及特點，有計劃有重點的按層次進行描述，對不同病因、病 情給予不同的觀察，并詳細記錄。?（ 5）出院記錄：注明出院時間，并做出院指導(dǎo)。3.4 內(nèi)科護理記錄 內(nèi)容可分為入院記錄、專科護理記錄、 特殊檢查治療記錄、住院記錄、出院記錄。3.5危重患者護理記錄單 常規(guī)內(nèi)容包括：病人資料； 病人的病情動態(tài)變化；治療與用藥、特殊處理、特殊護理等； 認真記錄搶救過程，用藥情況及護理措施，做到有計劃、有重 點的進行護理活動。4 應(yīng)用科學(xué)管理法，加強環(huán)節(jié)與終末控制 ?環(huán)節(jié)控制是指按職務(wù)、職稱、年資較長的護士對下級護士 進行指導(dǎo)修改。如：護士長每天查看新病人的首次入院記錄、危 重病人護理記錄；每周檢查全病區(qū)的護理記錄 1 次，及時修改。 特