等級醫(yī)院評審需要培訓(xùn)的內(nèi)容

1、等級醫(yī)院評審需要培訓(xùn)的內(nèi)容 早 節(jié) 評審條款 需要培訓(xùn)的內(nèi)容 涉及科室 第 早 醫(yī) 院 功 能 任 務(wù) 四、應(yīng)急 管理 143.1 開展災(zāi)害易損性分析， 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主 要突發(fā)事件及應(yīng)對策略 A定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分 析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào) 整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修 訂，并開展再培訓(xùn)與教 育。 A、重大傳染 病歸院感科 B、重大自然災(zāi) 害歸保衛(wèi)科 1.441 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演 練，提高各級、各類人 員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的 整體應(yīng)急能力 C醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急 技能培訓(xùn)及考核計劃，定 期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng) 急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案 及應(yīng)急知識、技能和能力 的培訓(xùn)，組織考核。 B培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵

2、蓋了 本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的 主要公共突發(fā)事件。 A、重大傳染 病歸院感科 B、重大自然災(zāi) 害歸保衛(wèi)科 五、臨床 醫(yī)學(xué)教育 及科研 1.521 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的 臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或 承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培 養(yǎng) C承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村 衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。 科教科 第 早 醫(yī) 院 服 務(wù) 一、預(yù)約 診療服務(wù) 2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服 務(wù) B有提咼轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān) 培訓(xùn)和指導(dǎo) 醫(yī)?？?二、門診 流程管理 223.2 有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī) 制和處理預(yù)案，提高快 速反應(yīng)能力 C有應(yīng)急預(yù)案，包括建立 組織、設(shè)備配置、人員技 術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤 保障等。 醫(yī)院辦公

3、室、 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部、設(shè)備科、 總務(wù)科 三、急診 綠色通道 管理 231.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè) 培訓(xùn)，能夠勝任急診工 作，考核達(dá)到急診醫(yī)師 、護(hù)士技術(shù)和技能要求” C 1、急診醫(yī)護(hù)人員全部 經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠 勝任急診工作，考核達(dá)到 急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技 能要求”，有考核記錄。 2、若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固 定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng) ICU專 業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。 3、有年度的培訓(xùn)計劃并組 織落實。 B對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有 上崗前質(zhì)量與安全工作培 訓(xùn)與教育的記錄。 A急診科醫(yī)護(hù)人員的技能 評價與再培訓(xùn)間隔時間原 則上不超過2年，有記 錄。 醫(yī)務(wù)科、科教 科、護(hù)理部 2.3.3.1 加強(qiáng)急診檢

4、診、分診， 及時救治急危重癥患者 ，有效分流非急危重癥 患、者 C檢診、分診人員經(jīng)過培 訓(xùn)，掌握履職要求。 醫(yī)務(wù)科、科教 科、護(hù)理部 2.3.4.2 () 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒 、急診分娩、急性心肌 梗死、急性腦卒中、急 性顱腦損傷、高危妊娠 孕產(chǎn)婦等重點病種的急 診服務(wù)流程與服務(wù)時限 有明文規(guī)定，能落實到 位 B有培訓(xùn)與教育，措施落 實到位。 醫(yī)務(wù)科、科教 科、護(hù)理部 2.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正 確使用各種搶救設(shè)備， 掌握各種搶救技能，包 括心肺復(fù)辦技能 C 1、有急診醫(yī)護(hù)人員技能 培訓(xùn)與考核，技能評價與 再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織 實施，對于培訓(xùn)不合格人 員實行離崗培訓(xùn)。2、經(jīng)培 訓(xùn)

5、后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺 復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識 和操作技能，正確使用急 診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。 醫(yī)務(wù)科、科教 科、護(hù)理部 2.361 有科主任、護(hù)士長與具 備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員 組成質(zhì)量與安全工作小 組，并有開展工作的記 錄有能夠顯示，醫(yī)院與 科室能定期評價，持續(xù) 改進(jìn)效果的記錄 C對各項規(guī)章、制度、規(guī) 范等管理文件定期研討與 修訂，并有培訓(xùn)、試用、 再完善的程序。 醫(yī)務(wù)科 四、住院 、轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科服務(wù) 流程管理 241.1 完善患者入院、出院、 轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度 和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程 ，方便患者 B有對員工進(jìn)行服務(wù)流程 培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行， 當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān) 人員進(jìn)行再培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)

6、科、護(hù)理 部 六、保障 患者合法 權(quán)益 2.6.5.1 醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展 維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī) 患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī) 務(wù)人員能夠知曉并遵循 C對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患 者合法權(quán)益、知情同意以 及告知方面培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 七、投訴 管理 2.7.1.1（） 貫徹落實醫(yī)院投訴管 理辦法（試行），實 行首訴負(fù)責(zé)制”設(shè)立 或指定專門部門統(tǒng)一接 受、處理患者和醫(yī)務(wù)人 員投訴，及時處理并答 復(fù)投訴人 C定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾 紛案例分析、醫(yī)療安全教 育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培 訓(xùn)和考試，有獎罰措施。 醫(yī)務(wù)科 2.741 對員工進(jìn)行糾紛防范及 處理的專門培訓(xùn)，有記 錄 C對員工進(jìn)行糾紛防范及 處理的專門培訓(xùn)，有完整

7、 相關(guān)資料（每年至少一 次）。 醫(yī)務(wù)科 八、就診 環(huán)境管理 2.8.6.1 落實創(chuàng)建平安醫(yī)院”有 措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān) 系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境 有成效 C開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育 宣傳科 第 早 患 者 安 四、執(zhí)行 手衛(wèi)生規(guī) 范，落實 醫(yī)院感染 控制的基 本要求 3.4.2.1（） 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活 動中應(yīng)遵循手衛(wèi)生相關(guān) 要求 C對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)科 全 九、妥善 處理醫(yī)療 安全（不 良）事件 3.9.1.1（） 有主動報告醫(yī)療安全（ 不良）事件的制度與工 作流程 C有對員工進(jìn)行不良事件 報告制度的教育和培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 第 四 早 醫(yī) 療 質(zhì) 量 安 全 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 一

8、、醫(yī)療 質(zhì)量管理 組織 4.1.1.1 有健全的質(zhì)量管理體系 ，院長疋第 責(zé)任人 A院長從人力資源、財 力、管理技能培訓(xùn)方面對 各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與 安全管理活動提供支持。 辦公室、人事 科 二、醫(yī)療 質(zhì)量管理 與持續(xù)改 進(jìn) 422.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ，重點是核心制度 C有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)， 醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗 位相關(guān)制度。 醫(yī)務(wù)科 4.2.2.3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和 臨床診療指南 C對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵 循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和 指南開展醫(yī)療工作。 醫(yī)務(wù)科 4.2.3.1 堅持嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組 織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“ 基礎(chǔ)理論、基本知識、 基本技能”培訓(xùn)

9、與考核 C 1、有各專業(yè)、各崗位 三基”培訓(xùn)及考核制度。 2、有根據(jù)不同層次及專業(yè) 的衛(wèi)生技術(shù)人員的 三基” 培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和 培訓(xùn)計劃。 B落實培訓(xùn)及考核計劃， 在崗人員參加三基”培訓(xùn) 覆蓋率 95% 醫(yī)務(wù)科、科教 科 4.2.4.2 落實患者安全目標(biāo) C組織患者安全目標(biāo)”相 關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考 核。員工對患者安全目標(biāo) 的知曉率 90% 醫(yī)務(wù)科 -10 - / 19 424.3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保 患者安全的相關(guān)知識、 技能的教育與培訓(xùn) C 1、有防范醫(yī)療風(fēng)險的 相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包 括患者安全典型案例的分 析。2、有針對共性及各科 室專業(yè)特點制定相關(guān)教育 與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重

10、 點科室、重點崗位、重點 人群的培訓(xùn)率大于 70%。 3、有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的 工作制度、流程、規(guī)范、 預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并 實施。 B 對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓(xùn)率大 于 85%。 A 對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓(xùn)率大 于 95%。 醫(yī)務(wù)科、科教 科 425.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接 受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與 教育，至少掌握1- 2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法 及質(zhì)量管理常用技術(shù)工 具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作 C醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管 理人員接受全面質(zhì)量管理 培訓(xùn)與教育。 辦公室 425.2 各科室質(zhì)量與安全管理 小組成員，具有相關(guān)質(zhì) 量管理技能，開展質(zhì)量 管理工作 C各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量

11、 管理小組人員，接受質(zhì)量 管理相關(guān)技能培訓(xùn)。 辦公室、醫(yī)務(wù) 科、科教科 4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育 和培訓(xùn) C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安 全管理目標(biāo)，制定教育培 訓(xùn)計劃。2、開展院科兩級 的質(zhì)量與安全教育和培 訓(xùn)，有記錄。 B疋期開展形式多樣的全 員質(zhì)量與安全教育和培 訓(xùn)。 A培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培 訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和 安全意識，管理人員能運 用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì) 量管理工作，員工能夠主 動參與。 辦公室、人事 科、醫(yī)務(wù)科、 科教科 四、臨床 路徑與單 病種質(zhì)量 管理與持 續(xù)改進(jìn) 442.1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié) 合本院實際，制定本院 執(zhí)行文件，實施教育培 訓(xùn) C對相關(guān)的科室人員實

12、施 臨床路徑與單病種質(zhì)量管 理”教育、培訓(xùn)與考核，包 括患者的知情同意。 醫(yī)務(wù)科 五、住院 診療管理 與持續(xù)改 進(jìn) 4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù) 人員為患者提供病情評 估/診斷 C有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者 病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科、科教 科 4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、 藥物臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為 C對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培 訓(xùn)與教育。 醫(yī)務(wù)科、科教 科 4.523 規(guī)范使用與管理抗菌藥 物 C實行三級管理，臨床醫(yī) 師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后 方可授予三級管理的處方 權(quán)。 藥劑科、科教 科、醫(yī)務(wù)科 4.5.6.1 由科主任、護(hù)士長與具 備資質(zhì)的人員

13、組成質(zhì)量 與安全管理小組，負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全 管理 C 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn) 與教育 辦公室 4.5.6.3 根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對住院病歷質(zhì)量 實施監(jiān)控與評價 C將病歷書寫基本規(guī)范作 為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi) 容之一，醫(yī)師知曉率 100%。 醫(yī)務(wù)科、病案 室 六、手術(shù) 治療管理 與持續(xù)改 進(jìn) 4.6.2.1 有患者病情評估與術(shù)前 討論制度 C對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培 訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情 同意 C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn) 行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 4.6.4.1 有重大手術(shù)報告審批制 度 C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn) 行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 4.6.4.2

14、有急診手術(shù)管理措施， 保障急診手術(shù)及時與安 全 C對相關(guān)人員進(jìn)行教育與 培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科 465.1 按照外科手術(shù)部位感 染預(yù)防和控制技術(shù)指南 （試行）要求 并規(guī)范外科手術(shù)部位感 染的預(yù)防與控制工作， 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度 C對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 藥劑科、醫(yī)務(wù) 科 4.6.8.1 有科主任、護(hù)士長與具 備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量 與安全管理小組，并有 開展工作的記錄 C進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)與教育。 辦公室 468.3（） 有非計劃再次手術(shù)的 監(jiān)測、原因分析、反饋 、整改和控制體系 C對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與 護(hù)士培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部 七、麻醉 管理與持 續(xù)改進(jìn) 4.7.1.3 麻醉

15、醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專 業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完 成繼續(xù)教育 C 1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格 的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)， 考核合格。2、每一位麻醉 醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教 程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟 蹤最新指南，及時更新心 肺復(fù)蘇流程。 醫(yī)務(wù)科、麻醉 科 4.7.5.1 全身麻醉后的復(fù)蘇管理 措施到位，實施規(guī)范的 全程監(jiān)測 B對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 醫(yī)務(wù)科、麻醉 科 4.761 建立術(shù)后、慢性疼痛、 癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管 理的規(guī)范與流程，能有 效地執(zhí)行 C對參與疼痛評估與治療 的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期 培訓(xùn)與考核。 醫(yī)務(wù)科、麻醉 科 4.7.8.2 開展質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)（麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)）

16、C 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全 管理計劃，制定本科室質(zhì) 量與安全培訓(xùn)計劃并實 施。2、相關(guān)人員知曉培訓(xùn) 內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制 度、崗位職責(zé)、診療規(guī) 范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格 遵循。 B對質(zhì)量與安全管理的培 訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核。 醫(yī)務(wù)科、麻醉 科 八、重癥 醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改 進(jìn) 481.2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人 力資源配置符合重癥 醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本要求 C醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培 訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本 技能要求，具備獨立工作 能力。 醫(yī)務(wù)科、重癥 醫(yī)學(xué)科 4.8.2.1（） 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范 、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù) 患者入住、出科符合指 證，實行危重程度評分

17、 有對上述制度、職責(zé)、規(guī) 范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 （重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制 度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學(xué) 科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入 和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程； 入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實 行疾病嚴(yán)重程度評估；儲 備藥品、一次性醫(yī)用耗材 管理和使用的規(guī)范與流 程） 醫(yī)務(wù)科、重癥 醫(yī)學(xué)科 4.831 醫(yī)護(hù)人員實行資格、技 術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理 C1、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥 醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培 訓(xùn)，考核合格后方可獨立 上崗。2、護(hù)理員、保潔員 經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后 上崗。 A有定期考核與再培訓(xùn)、 再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人 員技術(shù)能力，呈持續(xù)提咼 狀態(tài)。 醫(yī)務(wù)科、重癥 醫(yī)學(xué)科 九、感染 性疾病管 理

18、與持續(xù) 改進(jìn) 4.9.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院 感染管理組織架構(gòu)，完 善管理制度并組織實施 C開展相關(guān)制度、規(guī)范的 培訓(xùn)。（感染管理相關(guān)的制 度、流程、崗位職責(zé)、診 療規(guī)范等） 感控科 4.9.2.1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置 感染性疾病科，其建筑 規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施 ，人員應(yīng)符合國家有關(guān) 規(guī)范 C對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制 度、規(guī)范的培訓(xùn)。 感控科 4.922 對感染性疾病科或傳染 病分診點工作人員進(jìn)行 崗前培訓(xùn) C 1、有感染性疾病科或傳 染病分診點工作人員崗前 培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少 包括：（1）有關(guān)傳染病防 治的法律、法規(guī)、部門規(guī) 章、工作制度。（2）感染 性疾病的流行病學(xué)、預(yù) 防、診斷、

19、治療、職業(yè)暴 露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2、 落實培訓(xùn)計劃，考核合格 后方可上崗，對不合格人 員實行離崗再培訓(xùn)。 A根據(jù)新頒布或修訂的規(guī) 章規(guī)范定期對工作人員進(jìn) 行再培訓(xùn)。 感控科 4.9.3.2 按照醫(yī)療廢物管理條 例要求，規(guī)范處理醫(yī) 療廢物 C對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 醫(yī)療廢物、污水處理人員 知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵 照執(zhí)行。 感控科 4.9.4.1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T 負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與 管理工作，突發(fā)公共衛(wèi) 生事件與傳染病疫情監(jiān) 測信息報告規(guī)范，實行 網(wǎng)絡(luò)直報。 C有傳染病疫情報告、登 記、核對以及獎懲等相關(guān) 制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人 員知曉有關(guān)規(guī)疋。 感控科 4.9.5.1 定期對全體工作人員

20、進(jìn) 行傳染病防治知識和技 能的培訓(xùn)與傳染病處置 演練 C 1、有全員傳染病防治知 識和技能培訓(xùn)的計劃。2、 定期開展傳染病防治知識 和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括： （1）傳染病防治的法律、 法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī) 范。（2）傳染病流行動 態(tài)、診斷、治療、疫情報 告、預(yù)防。（3）傳染病的 處置規(guī)范與處置流程。 （4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處 理等。 感控科 十、中醫(yī) 管理與持 續(xù)改進(jìn) 4.10.1.1 中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部 綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科 室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基 本要求 C護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識 技能岡位培訓(xùn)。 護(hù)理部 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、 崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特 色的診療規(guī)范 C根據(jù)中醫(yī)特色，

21、開展培 訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān) 記錄。 醫(yī)務(wù)科 十一、康 復(fù)治療管 理與持續(xù) 改進(jìn) 4.1122 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文 書書寫要求、質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處 置預(yù)案 C對相關(guān)人員有上述內(nèi)容 培訓(xùn)與考核（康復(fù)相關(guān)的 醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控 標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)意外緊急處置 預(yù)案與流程）。 醫(yī)務(wù)科、康復(fù) 科 十四、藥 事和藥物 使用管理 與持續(xù)改 進(jìn) 4.14.1.3 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī) 模，配備要學(xué)專業(yè)技術(shù) 人員，崗位職責(zé)明確 B藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加 畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù) 醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī) 定。 人事科、藥劑 科、科教科 4.14.3.4 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī) 囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守 操作規(guī)程

22、，必須經(jīng)過核 對確保準(zhǔn)確無誤 C經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培 訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī) 囑。 藥劑科、護(hù)理 部 4.14.3.6 藥師應(yīng)按照處方管理 辦法對處方進(jìn)行適宜 性審核、調(diào)配發(fā)藥，對 臨床不合理用藥進(jìn)行有 效干預(yù)。醫(yī)院有可行的 監(jiān)督機(jī)制與措施 C對藥師進(jìn)行定期的、有 針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。 B有差錯分析制度和改進(jìn) 措施。定期進(jìn)行差錯防范 培訓(xùn)。 藥劑科、科教 科 4.14.5.2 建立元善抗困藥物臨床 應(yīng)用技術(shù)支撐體系 C對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、 微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員 和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù) 教育，提高相關(guān)人員專業(yè) 技術(shù)水平。 B臨床藥師在抗困藥物臨 床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1） 為醫(yī)師提供抗菌藥物臨

23、床 應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2） 對臨床科室抗菌藥物臨床 應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3） 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理工作。 藥劑科、科教 科 4.14.5.7 () 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方 權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào) 劑資格管理 B1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開 展抗困藥物臨床應(yīng)用知識 和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核 工作有記錄。2、醫(yī)師經(jīng)培 訓(xùn)并考核合格后，授予相 應(yīng)級別的抗困藥物處方權(quán) 落實到每名醫(yī)師。3、藥師 經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授 予抗菌藥物調(diào)劑資格落實 到每名藥師。 藥劑科、科教 科 4.14.6.2 有完善的突發(fā)事件管理 應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可 熟練執(zhí)行 C有突發(fā)事件藥事管理應(yīng) 急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人 員熟悉預(yù)案流程

24、和崗位職 責(zé)，可迅速配合臨床搶 救。 藥劑科、醫(yī)務(wù) 科、護(hù)理部、 科教科 4.14.8.1 由科主任和具備資質(zhì)的 人員組成的質(zhì)量與安全 管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安 全管理工作 B對從事質(zhì)量和安全管理 的員工有質(zhì)量管理基本知 識和基本技能培訓(xùn)教育。 藥劑科、醫(yī)務(wù) 科 十五、臨 床檢驗管 理與持續(xù) 改進(jìn) 4.15.2.1 有實驗室安全管理制度 和流程 C開展安全制度與流程管 理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本 崗位的履職要求。 檢驗科、科教 科 4.15.2.3 實驗室配置充分的安全 防護(hù)設(shè)施 C對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 檢驗科、科教 科 4.15.2.5 實驗室制定各種傳染病 職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施 ，并詳細(xì)記錄處理過

25、程 B對實驗室工作人員進(jìn)行 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練， 并作相關(guān)記錄。 檢驗科、科教 科 4.15.3.1 有明確的臨床檢驗專業(yè) 技術(shù)人員資質(zhì)要求 C醫(yī)院若設(shè)置有分子生物 學(xué)實驗室、HIV初篩實驗 室等”則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn) 考核后持衛(wèi)生行政管理部 門核發(fā)的上岡證方可獨立 工作。 檢驗科、科教 科 4.15.3.2 不同實驗室組織有針對 性的上崗、轉(zhuǎn)崗、定期 培訓(xùn)及考核，對通過考 核的人員予以適當(dāng)授權(quán) C 1、不同實驗室應(yīng)組織有 針對性的上崗、輪崗、定 期培訓(xùn)及考核，對通過考 核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。 B有職能部門監(jiān)督檢查， 評價培訓(xùn)效果。 A培訓(xùn)及考核記錄完整， 有授權(quán)人員的定期評價， 工作人員無超權(quán)

26、限范圍操 作。 檢驗科、科教 科、人事科、 醫(yī)務(wù)科 4.1545 實驗室與臨床建立有效 的溝通方式 B定期對咨詢情況和溝通 信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對 共性問題，開展培訓(xùn)。 檢驗科、科教 科 4.15.6.2 有完善的標(biāo)本米集運輸 指南，交接規(guī)范，檢驗 回報時間控制等相關(guān)制 度 C對臨床相關(guān)人員進(jìn)仃疋 期培訓(xùn)。 檢驗科、科教 科 4.16.2.3 有具備病理專業(yè)資質(zhì)的 技術(shù)人貝制作細(xì)胞涂片 、石蠟切片、冰凍切片 、免疫組化，其質(zhì)量與 時限復(fù)合相關(guān)規(guī)定 C出具病理診斷報告的醫(yī) 師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 并具備初級以上病理學(xué)專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng) 過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn) 或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。 B1

27、、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn) 人員 90% 2、對技能培 訓(xùn)考核不合格人員，有再 培訓(xùn)的記錄。 檢驗科、科教 科 十六、病 理管理與 持續(xù)改進(jìn) 4.16.6.1 病理檢查的質(zhì)量管理措 施到位 C有開展質(zhì)量與安全管理 培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程 序。 病理科、科教 科 十七、醫(yī) 學(xué)影像管 理與持續(xù) 改進(jìn) 4.17.1.3 科室有必要的緊急意外 搶救要的藥品器材，相 關(guān)人員具備緊急搶救能 力，有與臨床科室緊急 呼救與支援的機(jī)制與流 程 B科室人員熟悉緊急意外 搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員 經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救 的能力。 放射科、科教 科 4.17.4.2 有受檢者和工作人員防 護(hù)措施 B有對新員工進(jìn)行放射防 護(hù)器

28、材及個人防護(hù)用品使 用方法培訓(xùn)。 A 有員工定期進(jìn)行放射安全 防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。 放射科、科教 科 4.17.5.1 有科室質(zhì)量與安全管理 小組，能夠用質(zhì)量管理 工具，開展質(zhì)量與安全 管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī) 療質(zhì)量 C有質(zhì)量與安全管理工作 方案，教育、培訓(xùn)計劃、 質(zhì)量與安全指標(biāo)。 放射科、科教 科 十八、輸 血管理與 持續(xù)改進(jìn) 4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、 法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī) 范制定輸血管理文件 C有組織全院性輸血相關(guān) 的法律、法規(guī)、規(guī)范、制 度的培訓(xùn)記錄。 檢驗科、醫(yī)務(wù) 科、科教科 4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處 理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案 、米集血標(biāo)本等制度與 流程，并遵循

29、C相關(guān)制度、流程的培訓(xùn) 與教育，并有記錄。（輸 血不良反應(yīng)處理規(guī)范；應(yīng) 急用血預(yù)案；用血申請流 程，用血流程和輸血管理 流程；有采集血標(biāo)本的流 程） 檢驗科、科教 科 4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結(jié) 構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè) 備均符合規(guī)定要求 工作人員具備輸血、檢 驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知 識，并接受相關(guān)理論和實 踐技能的培訓(xùn)和考核。 檢驗科、科教 科、護(hù)理部 4.18.3.2 開展對臨床醫(yī)師輸血知 識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn) 臨床合理用血 C為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供 輸血知識的教育與培訓(xùn)， 每年至少一次。 檢驗科、科教 科、護(hù)理部、 醫(yī)務(wù)科 4.18.5.3 有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評價

30、的 制度與流程 C為患者輸血的護(hù)士須經(jīng) 輸血過程的全方位培訓(xùn)。 檢驗科、科教 科、護(hù)理部 4.18.5.5（） 有輸血不良反應(yīng)及其處 理預(yù)案，記錄及時、規(guī) 范 C 1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員 經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸 血不良反應(yīng)癥狀。2、由輸 血科（血庫）主任對相關(guān) 人員進(jìn)行確定識別輸血不 良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施 的再培訓(xùn)與教育。 B科室能按照制度和流程 要求檢查落實情況，對存 在問題及時整改。有職能 部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn) 與教育后考核的記錄。 檢驗科、科教 科 十九、醫(yī) 院感染管 理與持續(xù) 改進(jìn) 4.19.2.1 有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計 戈9、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材，實施全員培訓(xùn) C 1、有針對各級

31、各類人員 的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計 劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材。2、有培訓(xùn)責(zé)任部門， 有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi) 谷，并有考核記錄。 B 1、落實培訓(xùn)計劃，有完 善的培訓(xùn)、考試及考核管 理，相關(guān)資料完整。 2、鼓勵將培訓(xùn)及考核成績 納入個人績效考核評價 中。 A 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成 效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人 員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知 識與技能達(dá)到岡位要求。 感控科、科教 科 4.1941 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施 依從性監(jiān)管 C定期開展手衛(wèi)生知識與 技能的培訓(xùn)，并有記錄。 感控科、科教 科 4.19.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措 施培訓(xùn) C對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生 物實驗室或檢驗部門的人 員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感

32、 染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn) 計劃及落實措施。 B 有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)， 多重耐藥菌感染預(yù)防和控 制有效。 感控科、科教 科 4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用的 管理組織，有管理制度 C開展抗菌藥物合理使用 相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有 記錄。 感控科、科教 科 4.19.7.1 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī) 院的具體情況，制定全 院和不同部門的消毒與 隔離制度 C有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān) 知識、消毒與隔離技術(shù)的 教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核 記錄。 感控科、科教 科 二十、血 液凈化管 理與持續(xù) 改進(jìn) 4.20.1.2 醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿 足醫(yī)院功能與任務(wù)要求 C醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具 短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3

33、個月以上三級醫(yī)院血液透 析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng) 歷）。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部 4.20.2.2 有血液透析患者登記及 病歷管理制度 C病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn) 與教育。 醫(yī)務(wù)科 4.2023 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè) 備維護(hù)制度 C有設(shè)備的操作規(guī)范，使 用者經(jīng)過培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)科、設(shè)備 科 4.20.2.4 有緊急意外情況與并發(fā) 癥的緊急處理預(yù)案 C1、有緊急意外情況（停 電、停水、火災(zāi)、地震 等）的處理預(yù)案。有常見 并發(fā)癥（透析中低血壓、 肌肉痙攣、惡心和嘔吐、 頭痛、胸痛和背痛、皮膚 瘙癢、失衡綜合征、透析 器反應(yīng)、心律失常、溶 血、空氣栓塞、發(fā)熱、透 析器破膜、體外循環(huán)凝 血）的緊急處理流程。2、 對上述內(nèi)

34、容有培訓(xùn)，相關(guān) 人員均能熟練掌握。 醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi) 科、總務(wù)科、 科教科 4.20.6.2 對從事血液透析器復(fù)用 的人員資質(zhì)有規(guī)定 C從事血液透析器復(fù)用的 人員必須是護(hù)士、技術(shù)員 或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。 復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn) 及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用 的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠 按照每個流程進(jìn)行操作， 并符合復(fù)用技術(shù)資格要 求。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部 二十三、 病歷（案 ）管理與 持續(xù)改進(jìn) 4.23.1.2 制定病案管理、使用等 方面的制度、規(guī)范、流 程等執(zhí)行文件。并對相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育 制疋病案管理、使用等方 面的制度、規(guī)范、流程等 執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員 進(jìn)行培訓(xùn)與教育。 病案室 4.23.4

35、.1 有病歷書寫基本規(guī)范 的實施文件，發(fā)至每 一位醫(yī)師 C1、病歷書寫作為醫(yī)師崗 前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。 2、有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn) 與訓(xùn)練計劃。 B有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完 整記錄、考核資料。 A 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī) 師三基訓(xùn)練覆蓋率 95% 病歷書寫考核合格率 95% 。 病案室 4.23.5.1 () 米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病 分類ICD- 10與手術(shù)操作分類ICD- 9-CM- 3,對出院病案進(jìn)行分 類編碼 C有疾病分類與手術(shù)操作 分類編碼培訓(xùn)計劃。 B落實培訓(xùn)計劃，提供技 術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育 質(zhì)量。 病案室 4.23.5.3 有制度和程序保障住院 病歷首頁”各項信息填寫 、錄入正確可靠

36、 C對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 其熟知 住院病歷首頁”各 項信息的定義。 病案室 第 六 早 醫(yī) 院 管 理 一、依法 執(zhí)業(yè) 6.1.2.2 醫(yī)院開展法律法規(guī)教育 ，有教育評價 C 1、有法律法規(guī)培訓(xùn)計 劃、課程安排及相關(guān)資 料。2、每年至少開展2次 法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3、新 員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培 訓(xùn)，考核合格后方可上 崗。 B進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提 高培訓(xùn)效果。 辦公室、醫(yī)務(wù) 科 6.1.5.1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī) 章制度、崗位職責(zé)和診 療規(guī)范。定期對職工進(jìn) 仃培訓(xùn)與教育，提高職 工認(rèn)真履行本崗位職責(zé) 及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自 覺性。 C開展全員培訓(xùn)教育，提 高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履 行本崗位職責(zé)的自覺

37、性。 人事科 二、明確 管理職責(zé) 與決策執(zhí) 行機(jī)制， 實行管理 冋責(zé)制 6.2.4.1 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn) 行的有關(guān)法律法規(guī)和部 門規(guī)章，并能夠定期參 加管理技能培訓(xùn)，掌握 管理技能 C 1、醫(yī)院定期組織各級管 理人員參加法律法規(guī)、管 理知識教育與技能培訓(xùn)。 2、相關(guān)管理人員接受培訓(xùn) 人數(shù)不少于 80%，每人每 年不少于12個學(xué)時。 人事科 四、人力 資源管理 643.1 頭行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人貝 崗前培訓(xùn)制度。 C 1、有新員工崗前培訓(xùn)制 度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培 訓(xùn)制度。3、有指定的職能 部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn) 工作。 B1、有針對不同培訓(xùn)要求 制定的崗前培訓(xùn)大綱、教

38、 學(xué)計劃。2、有培訓(xùn)考核記 錄并將考核結(jié)果列入個人 技術(shù)檔案。3、有完整的崗 前培訓(xùn)資料。 A有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評 價和崗前培訓(xùn)的效果評 價，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工 作。 人事科 645.1 貫徹與執(zhí)行中華人民 共和國勞動法等國家 法律法規(guī)的要求，建立 與完善職業(yè)安全防護(hù)與 傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案 、處理與改進(jìn)的制度， 上崗前有職業(yè)安全防護(hù) 教育 C有職業(yè)安全防護(hù)的教育 培訓(xùn)。 人事科 五、信息 與圖書管 理 6.5.5.2 信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員 配置合理并有專業(yè)培訓(xùn) C 有人員錄用、教育培 訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗 和人員考核制度。 B專職技術(shù)人員每年專業(yè) 技術(shù)培訓(xùn)時間不低于20學(xué) 時。 病案室 六、財務(wù) 與價格管 理 6.6.1.1 執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財 務(wù)管理制度健全，財務(wù) 管理體質(zhì)和機(jī)構(gòu)設(shè)置合 理 B定期開展財務(wù)管理制度 的培訓(xùn)與教育，對更新后 財務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記 錄。 財務(wù)科 6.6.1.2 財務(wù)管理人員配置合理 ，崗位職責(zé)明確 B有人