在財政工作大會講話材料.docx

1、同志們這次財政工作會議主要任務(wù)是貫徹落實上級財政工作會 議精神，總結(jié)我旗時期財政工作，研究部署下一步財政工作任務(wù)，推 動我旗財政工作再上新臺階。 剛才，立波局長全面總結(jié)了全旗財政工作， 安排部署了十二五及 年重點工作，講得很全面、很具體，我完全贊同。 下面，我講幾點意見。 一、準確把握形勢， 切實增強做好財政工作的責任感和緊迫感過 去五年，在旗委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下， 全旗上下以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)， 積極應(yīng)對各種挑戰(zhàn)，不斷深化財政體制改革，大力培植財源，強化收 支管理，全力保障重點支出，圓滿完成了規(guī)劃確定的財政工作目標， 為全旗十二五經(jīng)濟社會發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。 一是財政實力明顯壯大。 五年來，全

2、旗財政運行呈現(xiàn)出收入快速增長、規(guī)模不斷擴大、結(jié) 構(gòu)逐步優(yōu)化的良好態(tài)勢，財政實力躍上新臺階。 五年累計完成財政收入 1654 億元，年均增長 4450，是期間的 35 倍；新口徑財政收入完成 1085 億元，年均增長 4448，是期間的 27 倍；自有可支配財力完成 245 億元，年均增長 3868，為全旗經(jīng)濟社 會發(fā)展提供了有力保障。 二是資金爭取成效顯著。 五年來，經(jīng)過財政部門的協(xié)調(diào)溝通和積極努力， 我旗財政工作得 到了上級財政部門的大力支持，爭取了大量的政策資金和專項資金， 使阿榮旗轉(zhuǎn)移支付能力水平得到顯著提升， 五年累計爭取轉(zhuǎn)移支付資 金 2215 億元，是期間的 28 倍，有力保證了工

3、資足額發(fā)放、單位的正 常運轉(zhuǎn)和重點項目的支出。 三是保障水平明顯提升。 五年來，我旗財政支出結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，民生工程得到優(yōu)先保障， 社會事業(yè)得到全面發(fā)展。 五年累計完成財政支出 542 億元，年均增長 3335，是期間的 37 倍。 其中，教育支出達到 886 億元，年均遞增 1886，是期間的 272 倍；社會保障和就業(yè)支出達到 728 億元，年均遞增 2438，是期間的 119 倍；醫(yī)療衛(wèi)生支出達到 277 億元，年均遞增 4862，是期間的 73 倍，城鄉(xiāng)居民幸福指數(shù)大幅攀升。 四是財政改革不斷深化。 五年來，我旗始終致力于不斷深化財政體制改革， 全面推行鄉(xiāng)財 旗管體制改革， 實行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)機

4、關(guān)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資旗級統(tǒng)發(fā)； 不 斷深化國庫集中支付改革，對人員工資性支出、計劃生育專項經(jīng)費、 農(nóng)村義務(wù)教育保障經(jīng)費和政府采購資金實行了國庫集中支付， 實現(xiàn)了 財政資金由中轉(zhuǎn)向直達的轉(zhuǎn)變； 積極發(fā)揮財政投資評審職能， 嚴格執(zhí) 行預(yù)算法，全旗財政逐步做到了科學(xué)理財、合理用財，有效地提 高了財政的供給和保障能力。 五是發(fā)展后勁明顯增強。 五年來，我們靈活性、創(chuàng)造性地運用財稅政策，打造政策洼地， 不斷優(yōu)化投資環(huán)境和經(jīng)濟社會發(fā)展環(huán)境， 促進了一批重點企業(yè)和項目 落地，成為拉動經(jīng)濟增長的強大動力。 五年累計完成固定資產(chǎn)投資 1956 億元，年均增長 5120，是期間 的 75 倍，財政資金保障功不可

5、沒。 可以說，過去五年，我旗財政工作取得了歷史性突破，財政實力 躍上了一個新臺階， 財政管理提升到了一個新層面， 財政發(fā)展駛?cè)肓?一個新階段，旗委、政府對財政系統(tǒng)的工作是非常滿意和高度認可的。 對此，我代表旗委、政府對財政部門所取得的成績表示熱烈祝賀， 對兢兢業(yè)業(yè)奮戰(zhàn)在財政戰(zhàn)線上的全體同志表示親切的慰問和衷心的 感謝！在看到成績的同時， 我們也要看到全旗財政工作還存在一些困 難和問題。 一是財政收入整體規(guī)模偏小。 我旗財政收入是在低水平、小基數(shù)上增長，收入總量還很小，與 兄弟旗市的差距還很大，人均收入水平偏低。 年，在全區(qū) 101個旗縣的財政收入新口徑排名中位列第 62 位， 在全市 13個旗

6、市區(qū)的排名中位列第 7 位，在全區(qū)和全市都處于中下 游水平。 二是可用財力嚴重不足。 全旗交通、城建、水利等基礎(chǔ)設(shè)施和教育、衛(wèi)生等民生工程建設(shè) 任務(wù)越來越重，配套資金壓力越來越大，可用財力明顯不足，需要繼 續(xù)加大資金爭取力度。 三是財政增支壓力大。 近年來，國家不斷加大公益項目建設(shè)和民生改善力度， 財政剛性 支出大幅增加，收支矛盾日益突出 對此，大家必須要有一個清醒的認識，切實增強緊迫感、危機感 和責任感，做到居安思危、未雨綢繆，切實把思想統(tǒng)一到旗委、政府 的決策部署上來，統(tǒng)一到提升全旗財政整體實力上來，抓住關(guān)鍵，突 出重點，堅定信念，提振信心，拿出敢打敢拼的斗志和激情，全面推 進財政工作實現(xiàn)

7、跨越式發(fā)展，為建設(shè)嶺東經(jīng)濟強旗提供強大的財力保 障。 二、突出工作重點，努力推動全旗財政工作又好又快發(fā)展年是十 二五規(guī)劃開局之年，更是我旗加快發(fā)展、蓄勢應(yīng)發(fā)的關(guān)鍵之年，做好 今年財政工作至關(guān)重要。 對此，我們必須立足財政系統(tǒng)工作職能，集中精力在生財、聚財、 理財、用財方面狠下功夫，特別是要深入研究生財和聚財之道，努力 增加財政收入，全面提高財政運行質(zhì)量和效益，更好地促進全旗經(jīng)濟 社會發(fā)展。 一要多掙錢。 財政工作是經(jīng)濟工作的晴雨表，做好財政工作對經(jīng)濟發(fā)展具有巨 大的推動和促進作用。 對此，財政部門要主動融入?yún)⑴c到全旗工作中來，緊緊圍繞加快 經(jīng)濟社會發(fā)展、打造嶺東經(jīng)濟強旗這一中心工作，大力培植財

8、源，不 斷優(yōu)化財政結(jié)構(gòu)，為全旗經(jīng)濟社會發(fā)展多做貢獻。 一要著力擴大全旗經(jīng)濟總量。 經(jīng)濟總量的擴張是財力強大的基礎(chǔ)和根本。 對我旗而言，實現(xiàn)經(jīng)濟總量的迅速擴大， 一方面要按照三化互動、 多業(yè)驅(qū)動、投資拉動、政策推動、環(huán)境促動、城鄉(xiāng)聯(lián)動的發(fā)展思路， 大力培育新興產(chǎn)業(yè)， 加快促進經(jīng)濟結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整， 轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方 式，切實提高經(jīng)濟增長質(zhì)量和效益。 另一方面要緊緊依靠項目支撐和投資拉動， 在上爭、外引、內(nèi)聯(lián)、 銀貸上下功夫， 極力增加投資規(guī)模， 努力把阿榮旗打造成項目爭取的 密集區(qū)、擇商選資的高端區(qū)、民間投資的活躍區(qū)、金融支持的重點區(qū)。 上爭就是向上爭取資金。 要加大轉(zhuǎn)移支付和專項資金爭取力度，確保

9、資金爭取額度達到 20 以上的高位增長。 外引就是擇商引資。 要加大擇商選資力度， 重點引進固定資產(chǎn)投資規(guī)模比較大的大項 目、好項目，充分發(fā)揮大項目、大產(chǎn)業(yè)的拉動作用，著力培植穩(wěn)固財 源。 內(nèi)聯(lián)就是啟動民間資本。 要加大政策扶持和資金引導(dǎo)力度， 啟動內(nèi)部活力， 引導(dǎo)民間資金 聚集項目建設(shè)，增強投資拉動的可持續(xù)性。 銀貸就是爭取金融投資。 要加大與信用社、包商銀行、內(nèi)蒙古銀行等金融機構(gòu)對接力度， 綜合運用財政貼息、信用擔保、小額貸款等手段，做大金融貸款規(guī)模， 加快推進經(jīng)濟社會發(fā)展。 二要發(fā)揮財政對經(jīng)濟的促進作用。 要發(fā)揮政策扶持作用， 把財源建設(shè)擺上更加重要的位置， 深入研 究新形勢下財源建設(shè)的

10、新思路和新辦法， 努力打造政策洼地， 活躍經(jīng) 濟活動。 要發(fā)揮政策引導(dǎo)作用， 充分利用財政政策和財政手段， 以有限的 財政引導(dǎo)資金，最大限度地匯聚民間資本，培育新的財源增長點，努 力促進經(jīng)濟快速發(fā)展。 三要提升經(jīng)營城市水平和土地運作能力。 經(jīng)營土地是經(jīng)營城市的核心和關(guān)鍵，土地價格體現(xiàn)著城市價值， 城市價值是用土地價格來衡量的。 年，我旗第一宗掛牌出讓的土地價格是 220 元平方米， 那時阿榮 旗城市價值就是 220 元；現(xiàn)在我們的土地價格達到 500元平方米，那 么阿榮旗的城市價值就是 500 元，城市價值翻了一番。 因此，一方面我們要加快城市化進程，大力發(fā)展工業(yè)經(jīng)濟，高效 管理和經(jīng)營城市，努

11、力提高土地價格。 另一方面，要著眼長遠，組合利用各種資源，多方籌集資金，不 斷加大土地收儲力度， 提高經(jīng)營城市和土地資源的水平， 真正把土地 資源轉(zhuǎn)化為城市資本， 實現(xiàn)土地資源的有效配置和效益最大化、 最優(yōu) 化，走出以城聚財、滾動發(fā)展、良性互動的新路子。 今年，那吉防洪堤西移，可新增城市用地 675 平方公里，如果我 們收儲 5 平方公里，阿榮旗城市用地就是 1萬畝，工業(yè)用地就是 5000 畝，這就等于攢了一大筆財富。 二要多要錢。 就是要全力以赴做好項目爭取工作，讓國家和上級項目盡可能多 落戶阿榮旗。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要站在全旗經(jīng)濟社會發(fā)展的高度， 積極向上爭取 項目，努力做大資金爭取規(guī)模。

12、要扎實做好項目前期工作，認真研究上級規(guī)劃和政策支持，有針 對性地制定規(guī)劃、可研等，以提高項目爭取成功率。 安排大項目前期費用，要重點支持項目規(guī)劃、可研等前期需要。 要暢通信息渠道，加強與上級部門溝通銜接，建立穩(wěn)定關(guān)系，搶 前抓早，切實掌握項目爭取工作主動權(quán)。 要有耐力、有韌勁，反復(fù)對接，不厭其煩，以不達目的誓不罷休 的精神，力促項目多落地。 三要多收錢。 我們要在大力培植財源，涵養(yǎng)財源的同時，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平， 適時提高征收標準，擴大征收范圍，切實體現(xiàn)社會管理公平正義。 一要加強稅收收入征管。 按照精征、細征、嚴管要求，加大依法治稅力度，進一步澄清稅 源底子，強化稅源監(jiān)控和征管稽查，挖掘增收潛

13、力，堅決打擊偷逃騙 稅行為，堵塞征管漏洞，切實做到應(yīng)收盡收。 二要加強非稅收入征管。 嚴格執(zhí)行非稅收入管理辦法，嚴禁任何形式的非稅收入減免行為， 嚴格控制優(yōu)惠政策范圍，堅決執(zhí)行非稅收入收支預(yù)算，無正當理由沒 有完成年度收入預(yù)算任務(wù)的征收單位， 要向旗政府作出專題說明，并 相應(yīng)核減其支出預(yù)算 三要加強國有土地出讓收入管理。 經(jīng)營城市的有效手段是盤活、用好城市土地，做好土地文章。 我們要加大政府統(tǒng)籌力度，對土地資源，特別是大壩西移后的新 區(qū)土地，要科學(xué)測算，全部實行掛牌出讓，嚴格執(zhí)行收支兩條線管理， 確保土地資源發(fā)揮最大資金效益和社會效益。 四要管好錢。 管好錢是財政部門的看家本領(lǐng)，是一門真學(xué)問。

14、 關(guān)于財政管理總的要求是提高精細化管理水平， 通過管理精細化 來提高財政績效水平。 一要加強制度建設(shè)。 要以制度為保障，不斷完善和細化招投標、審計監(jiān)督、項目招商、 項目變更、項目結(jié)算審核、政府采購等重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域的制度。 要不折不扣地嚴格執(zhí)行各項財政制度，用制度規(guī)范工作、約束行 為、提高績效。 二要規(guī)范管理程序。 要嚴格執(zhí)行相關(guān)程序，不怕麻煩，認真履行相關(guān)手續(xù)，切實做到 程序合法、步驟嚴密、執(zhí)行到位。 要嚴把資金投向關(guān)、制度保障關(guān)、核實審查關(guān)和責任落實關(guān)，切 實加強對財政資金籌集、撥付、使用的全過程監(jiān)管，嚴格按照程序管 理使用資金。 三要深化改革創(chuàng)新。 要繼續(xù)深化財政體制改革，圍繞績效，理

15、清職能，全面細化完善 財政管理體制。 要不斷創(chuàng)新財政運行機制，嚴格執(zhí)行各項財經(jīng)紀律，提升財政工 作質(zhì)量，確保工作針對性和時效性。 要擴大國庫集中支付資金范圍，將所有財政性資金全部納入國庫 集中支付。 要加強支付監(jiān)督，嚴格按預(yù)算安排申請支付。 四要加強監(jiān)管。 要加強國有資產(chǎn)管理，嚴格規(guī)范行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)配置、使 用、處置、評估、管理程序，進一步理順行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理 體制和流轉(zhuǎn)機制，建立有效監(jiān)管制度，防止國有資產(chǎn)流失，盡量實現(xiàn) 國有資產(chǎn)保值增值。 要強化專項資金基金監(jiān)管，嚴格執(zhí)行財政專項資金管理有關(guān)規(guī)定， 建立健全專項資金管理和使用跟蹤問效機制，建立專項資金年度預(yù)算 制度，各專項資金使

16、用單位要及時向旗政府匯報收支、使用和結(jié)轉(zhuǎn)情 況，做到規(guī)范運作、科學(xué)使用。 要加大小金庫清理力度，堅持把小金庫清理作為推進源頭反腐的 根本性措施來抓，進一步加大清理力度，完善工作協(xié)調(diào)機制，對在治 理工作中弄虛作假、壓案不查、對抗檢查、拒不糾正、銷毀證據(jù)、突 擊花錢、打擊報復(fù)舉報人的，或小金庫數(shù)額巨大、情節(jié)嚴重的，要按 照有關(guān)規(guī)定堅決嚴肅處理。 五要用好錢。 我旗財政系統(tǒng)理財、用財水平很高，提出了很多建設(shè)性意見，為 全旗經(jīng)濟社會發(fā)展作出了重要貢獻。 今后，我們要按照程序，科學(xué)安排支出，從大的方面講就是保工 資、保運轉(zhuǎn)、保發(fā)展；從具體方面講就是保民生、保社會保障、保公 益事業(yè)、保重大工程項目、保穩(wěn)定

17、，特別是工資、運轉(zhuǎn)經(jīng)費等剛性支 出，要慎重、反復(fù)測算，綜合考慮，穩(wěn)步推進。 要提高政府工作和財政工作水平，深入研究財政保發(fā)展的問題， 按照輕重緩急、統(tǒng)籌考慮的原則，重點保證經(jīng)濟社會發(fā)展資金需求， 切實推進旗里重大項目和重點工作有效實施，快速推進。 要嚴格資金使用和項目建設(shè)管理， 按照輕重緩急， 分清哪些是旗 里全力保障的，哪些是部門保障的，哪些是市場化運作的，切實做到 厲行節(jié)儉，精打細算，少花錢、多辦事。 要堅持以獎代投，多干多得，少干少得，不干不得，干的好就錦 上添花，旗里也將給予更多的支持。 比如，我們的富民產(chǎn)業(yè)資金，音河鄉(xiāng)得到 1200 多萬元，有些鄉(xiāng) 鎮(zhèn)只有 200-300 萬元，差距

18、很大， 很重要的原因是音河鄉(xiāng)五荒資源發(fā) 包工作做的好，富民產(chǎn)業(yè)項目發(fā)展的好，所以得到的優(yōu)惠就要大。 要正確認識發(fā)展與舉債的關(guān)系，強化資金使用單位的還貸責任， 嚴格控制舉債規(guī)模， 把債務(wù)控制在經(jīng)濟實力和財政承受能力的范圍之 內(nèi)，切實防范和化解財政風險。 財政系統(tǒng)是一個大系統(tǒng)，權(quán)力重大、責任重大、作用重大，希望 財政系統(tǒng)要切實加強班子建設(shè)和隊伍建設(shè)， 勤學(xué)習、深鉆研、多調(diào)研， 扎扎實實練就生財、聚財、理財、用財?shù)谋绢I(lǐng)，為旗委、政府推動經(jīng) 濟社會發(fā)展當好參謀助手。 要切實加強廉政建設(shè)、行風建設(shè)、作風建設(shè)，強化制度約束，自 重自警，秉公辦事，廉潔理財，為基層、部門、群眾主動熱情地搞好 服務(wù)，切實提高財

19、政工作能力。 總之，我旗財政工作水平很高， 希望全旗財政系統(tǒng)繼續(xù)保持好的 作風和干勁，理清思路，強化舉措，狠下功夫，把財政工作再向前推 進一步，力爭取得更好的成績， 為全旗經(jīng)濟社會發(fā)展做出新的更大貢 獻！ 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療 重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia

20、, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的

21、臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。

22、肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min; PaO2/FiO2 200

23、7年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制

24、訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，

25、最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP 患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的

26、重要危險因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病

27、變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致

28、CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍

29、團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,

30、約15%以上的病例需機械通氣。 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。 卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 的肺炎，特別是HIV感

31、染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對 進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴 細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半,所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培