PDCA之手術(shù)安全核查

1、吉安市第一人民醫(yī)院手術(shù)安全核查PDCA記錄表科室：麻醉科參與者 方 法2017 年度科室質(zhì)量與安全管理小組運用PDCA質(zhì)量管理工具展開調(diào)查與改進(jìn)整改項目名稱提高手術(shù)安全核查個案整改分析V多案例系統(tǒng)分析問題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2017年1月份麻醉科住手術(shù)室共 91例手術(shù)，而實施術(shù)前安全核查的52人，安全核查率為57%與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中術(shù)前安全核查率100%的要求差距較大。過低的術(shù)前安全核查可能對患者造成傷害，引起不良后果。原因分析：1. 手術(shù)安全核查尚無規(guī)范流程；2. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對安全核查制度不重視；3. 部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能進(jìn)行；4. 核查

2、完畢后未能及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字；5. 安全核查內(nèi)容知曉不全面，流程不夠規(guī)范.計戈y（ Plan ）一、目標(biāo)：手術(shù)術(shù)前安全核查率100%二、計劃內(nèi)容：1. 制定相關(guān)制度；,強化其責(zé)任心；2. 加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查內(nèi)容，使其了解安全核查的重要性3. 制定合理章程。三、計劃實施時間：2017-2-1 至 2017-8-31實施（Do）1. 組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查制度。2. 聯(lián)合手術(shù)科室和麻醉科共同制定手術(shù)安全核查規(guī)范流程并宣講，在日常工作中嚴(yán)格施行；3. 加強與手術(shù)醫(yī)生溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促其按時開始手術(shù)安全核查；4. 加強與患者溝通，消除其進(jìn)入

3、手術(shù)室后緊張焦慮情緒；5. 繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù) 安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。6. 從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進(jìn)入手術(shù)室， 檢查（Check）1. 通過對手術(shù)安全制度學(xué)習(xí)加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3. 職能部門不定期督導(dǎo)檢查。處理（Act）一、標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一手術(shù)安全核查制度（二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“未手術(shù)前安全核查”的發(fā)生。三、持續(xù)改進(jìn)建議：進(jìn)一步細(xì)手術(shù)安全核查內(nèi)容，減少醫(yī)療差錯，完善手術(shù)安全核查制度。7有附

4、件）。整改后持續(xù)追蹤 監(jiān)控數(shù)據(jù)月份 手術(shù)前安全核 查完成率%577078859298100100、“手術(shù)前安全核查率過低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚骨圖,圖1根本原因分析1。二、計劃階段，擬定計劃，并利用甘特圖繪制計劃表，如下表表1 :計劃表“提高術(shù)前安全核查率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖1月2月3月4月5月6月7月8月開會探討自查實施執(zhí)行督促檢查分析IIIIIII三、執(zhí)行一段時間后，手術(shù)安全核查率，見下圖。手術(shù)安全核查率手術(shù)安全核查率百分 比2017年1月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查,I口手術(shù)安全核查 百分比I2月手術(shù)安全核查2017手術(shù)安全核查I 口手術(shù)安全核查百分比I主管（職能）

5、部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017 年 3 月）檢查日期2017年3月1日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題雖進(jìn)行手術(shù)安全核查，但流程不夠規(guī)范，我科與手術(shù)室、手術(shù)醫(yī) 生共同制訂了手術(shù)安全核查流程，提供示例供參考。在實際工作 中存在以下問題：（1）部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致二方核對遲遲不能進(jìn) 行，患者在手術(shù)間等待時間過久；（2）核查完畢后未能及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評 估表上簽字。改進(jìn)措施（1）加強與手術(shù)醫(yī)生溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促其按時開始手術(shù)安全核查；（2）加強與患者溝通，消除其進(jìn)入手術(shù)室后緊張焦慮情緒；（3）繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中

6、按照流 程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表 上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。成效評價分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，基本及時在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日4月手術(shù)安全核查201740%20%10%0%手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查百分比90%80%70%60%50%30%完成安全核查，78%未及時完成安全核查，22%L1完成安全核查未及時完成安全核查6月手術(shù)安全核查201720%15%10%0%手術(shù)安全核查I口手術(shù)安全核查百分比90%80%70%60%50%40%30%元成安全核查,85%完成安全核查未及時完成安全核查,未及

7、時完成安全核查7月手術(shù)安全核查2017手術(shù)安全核查I 口手術(shù)安全核查百分比主管（職能）部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017 年 6 月）檢查日期2017年6月6日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致二方核對 遲遲不能進(jìn)行；（2）少數(shù)手術(shù)醫(yī)生核杳完畢后未能及時在手術(shù)安全核 杳表上簽字。改進(jìn)措施從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性， 督促手術(shù)醫(yī)生按時進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)行核杳。成效評價分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，及時在手 術(shù)安全核杳表、手術(shù)風(fēng)險評估表上簽字，養(yǎng)成了 良好工作習(xí)慣。主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日8月手術(shù)安全核查2017手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查