醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理規(guī)定

1、英山縣醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理規(guī)定第一章 總則第一條 為了保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定適用于轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第三條 衛(wèi)生局采取季度督查形式落實(shí)本規(guī)定。第二章 規(guī)章制度第四條 病區(qū)醫(yī)生辦公室下列制度上墻，并嚴(yán)格執(zhí)行：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)生交接班制度、 會(huì)診制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、死亡病例討論制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、各級(jí)醫(yī)生職責(zé)。每缺一個(gè)制度扣款100元，抽查制度落實(shí)情況，一項(xiàng)未執(zhí)行扣款50元。第五條 護(hù)士辦公室下列制度上墻，并嚴(yán)格執(zhí)行：

2、護(hù)理工作制度、三查七對(duì)制度、值班交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、消毒隔離制度、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)。每缺一個(gè)制度扣款100元，抽查制度落實(shí)情況，一項(xiàng)未執(zhí)行扣款50元。第六條 各門診臨床科室、醫(yī)技科室工作制度和職責(zé)上墻，每缺一項(xiàng)制度扣款100元，一項(xiàng)未執(zhí)行扣款50元。第七條 搶救室下列制度上墻，并嚴(yán)格執(zhí)行：搶救制度、搶救小組成員名單、急救常規(guī)及操作規(guī)程（資料或掛圖）。每缺一項(xiàng)制度扣款100元，一項(xiàng)未執(zhí)行扣款50元。第八條 醫(yī)技科室建有維修保養(yǎng)制度，并得到執(zhí)行，無(wú)制度扣款100元，未執(zhí)行扣款50元。第九條 醫(yī)療單位必須制訂醫(yī)療糾紛防范與處理預(yù)案，無(wú)預(yù)案的扣款200元。

3、第十條 科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉以上制度。現(xiàn)場(chǎng)抽考35人，1人不熟悉扣款100元。第十一條 嚴(yán)格實(shí)行朝會(huì)制度，要求衛(wèi)生院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)每周參加朝會(huì)不得少于3次，縣直醫(yī)療單位科主任必須參加每日朝會(huì)；查落實(shí)情況、未落實(shí)扣款200元。第十二條 嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)查房制度，衛(wèi)生院院長(zhǎng)每周行政查房不得少于1次；業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房每周不得少于3次，上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房。查記錄，每缺1次扣款100元。第十三條 要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)技人員的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章以及診療規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每季度要進(jìn)行一次“三基”及專業(yè)理論考試，每缺一次扣款200元。季度督查時(shí)將抽查醫(yī)務(wù)人員的“三基”水平和法律、法規(guī)知識(shí)，平均分?jǐn)?shù)不得低于80分

4、每低1分扣款100元。第十四條 各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)努力防止和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。若出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)依據(jù)英山縣醫(yī)療糾紛防范與處理預(yù)案程序及時(shí)處理，并及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局備案，若不上報(bào)一經(jīng)查出，一次扣款500元。第三章 醫(yī)療工作秩序第十五條 醫(yī)療單位公共區(qū)域及科室必須保持整潔，發(fā)現(xiàn)一處臟亂差的扣款50元。第十六條 醫(yī)務(wù)人員上班必須衣帽整潔、佩戴服務(wù)牌，上班不穿響底鞋、拖鞋，一人次未做到扣款50元，治療操作時(shí)戴口罩、帽，一人未帶扣款50元。第十七條 醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守工作崗位，發(fā)現(xiàn)脫崗10分鐘以上，每人次扣款50元。上班不能做私事，發(fā)現(xiàn)一人次扣款50元。第十八條 醫(yī)務(wù)人員必須視病人為親人，熱情周到服務(wù)。若與病

5、人或家屬爭(zhēng)吵，一次扣款50元；毆打患者或家屬1人次扣款200元。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理第十九條 各醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量每季度要進(jìn)行一次自查,并寫出醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估分析報(bào)告,召開醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告會(huì),其檢查結(jié)果嚴(yán)格與科室和個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。每缺一次醫(yī)療質(zhì)量自查扣款300元,未召開醫(yī)護(hù)質(zhì)量報(bào)告會(huì)扣款200元,未與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的扣款500元。第二十條 積極開展和參加衛(wèi)生局組織的學(xué)術(shù)交流等各項(xiàng)活動(dòng)，不開展或不參加活動(dòng)的，每次扣款300元。第二十一條 醫(yī)療單位不得使用非專業(yè)人員從事衛(wèi)技工作，使用一個(gè)非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務(wù)工作的扣款2000元。職崗不符每人次扣款200元，不具備執(zhí)業(yè)資格人員（實(shí)習(xí)期指定帶教冠簽）書寫病

6、歷、開具處方、簽發(fā)報(bào)告單等醫(yī)療文書每人次扣款100元，擅自聘用一個(gè)社會(huì)醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)的，每發(fā)現(xiàn)一次扣款1000元。醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診必須辦理相關(guān)手續(xù)，未辦理手續(xù)的發(fā)現(xiàn)一次扣款500元。不得擅自邀請(qǐng)外單位醫(yī)師到本單位做超出手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)一例扣款1000元。第二十二條 新技術(shù)、新醫(yī)療儀器設(shè)備實(shí)行準(zhǔn)入制度。報(bào)批項(xiàng)目查看人員資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明以及新技術(shù)的安全性的權(quán)威報(bào)告，審核專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求。未報(bào)批的一項(xiàng)扣款500元。第二十三條 積極開展臨床路徑試點(diǎn)，并按臨床路徑的規(guī)范化診療每少于一個(gè)病種（2011年按衛(wèi)生

7、工作會(huì)議要求目標(biāo)數(shù)）扣款200元。第二十四條 住院患者應(yīng)有適宜的診療計(jì)劃：有明確的住院目的，并根據(jù)住院目的來(lái)確立診療計(jì)劃；診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并記載在病歷中，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃等。調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中。采用診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記錄在病程記錄中。要求診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理。有一項(xiàng)存在缺陷扣款50元。第二十五條 住院手術(shù)患者手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效。嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前討論制度，診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，患者準(zhǔn)備充分并簽署手術(shù)和麻醉同意書等，術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。有一項(xiàng)存在缺陷扣款50元。術(shù)前檢查項(xiàng)目應(yīng)有血液感染

8、性疾病篩查（艾滋病、梅毒、乙肝），缺一項(xiàng)扣200元。所有有創(chuàng)治療必須簽署知情同意書，缺一次扣100元。第二十六條 嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定開展外科手術(shù)，超范圍手術(shù)一例件扣款500元。第二十七條 術(shù)前、麻醉前、輸血前、以及特殊檢查、特殊治療前談話記錄，并有患者或委托人、監(jiān)護(hù)人以及經(jīng)管醫(yī)師、手術(shù)者簽字，缺一次記錄扣款50元。第二十八條 住院部醫(yī)生要做好交接班，并有記錄，無(wú)記錄扣款300元，缺一次記錄扣款50元。第二十九條 死亡病例要求在一周內(nèi)進(jìn)行討論，未討論的一例扣款300元，遲討論每一天扣款50元。第三十條 醫(yī)療文書按2010版病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。若發(fā)現(xiàn)病歷、病程記錄、三級(jí)查房記錄沒(méi)有按規(guī)

9、定書寫的，一次扣款50元。病歷書寫潦草，有10個(gè)以上的字不能清晰辨認(rèn)、有涂、刮、擦各扣款50元，醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不規(guī)范、病史敘述不清、病名診斷不規(guī)范各扣款50元。第三十一條 護(hù)理文書書寫：體溫單各欄目填寫準(zhǔn)確，體溫除有醫(yī)囑外按規(guī)定測(cè)量，醫(yī)囑單按要求填寫，不得更改醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑簽名正規(guī)。護(hù)理記錄單填寫完整、下準(zhǔn)確、規(guī)范、無(wú)錯(cuò)別字，生命體征觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，不得修改，搶救記錄及時(shí)，補(bǔ)記時(shí)應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)，不是搶救記錄不得補(bǔ)記。病情觀察及護(hù)理記錄全面、客觀，記錄與病情相符，體現(xiàn)病情的?？铺攸c(diǎn)。病情有變化時(shí)及時(shí)記錄，并記錄相應(yīng)的護(hù)理措施及反饋。無(wú)書寫資格者由上級(jí)護(hù)士審閱冠簽。手術(shù)護(hù)理記錄單填寫完整，不得空格，術(shù)

10、前、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目填寫準(zhǔn)確、完整。術(shù)中護(hù)理情況填寫真實(shí)、完整。字跡清晰，簽名正規(guī)。交班報(bào)告欄目填寫準(zhǔn)確、完整，內(nèi)容描述清楚，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，病情重點(diǎn)突出，用藥途徑，療效觀察具體，內(nèi)容有連續(xù)性，填寫規(guī)范，簽名正規(guī)。工作日志計(jì)數(shù)準(zhǔn)確，填寫規(guī)范，字跡清楚，日期準(zhǔn)確，簽名正規(guī)。抽查5份流轉(zhuǎn)病歷，有一處缺陷扣款50元。第三十二條 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，靜脈輸液特殊藥品要現(xiàn)配現(xiàn)用，治療室（車）內(nèi)要備付腎、50%葡萄糖、氯化鈣或葡萄糖酸鈣、地塞米松，注射器等。住院病人要掛床頭卡，輸液要有輸液卡。一項(xiàng)不符扣款50元。第三十三條 護(hù)理單位（病房、注射室、手術(shù)室、急診室、供應(yīng)室）管理達(dá)到布局合理，整齊肅靜

11、、舒適安全、清潔衛(wèi)生、工作有序，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未做到扣款50元。第三十四條 B超、心電圖、病檢、胃鏡、放射、檢驗(yàn)等臨床檢查科室設(shè)置合理、規(guī)范整潔，設(shè)備要保持完好備用狀態(tài)，有保養(yǎng)制度并有保養(yǎng)記錄，易耗品及試劑要從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)并有相關(guān)合格證件；報(bào)告單書寫要規(guī)范，報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)，并做好結(jié)果記錄，要按要求做好一項(xiàng)不符扣款100元。第三十五條 藥房要保持清潔衛(wèi)生不得堆放雜物，藥品要擺放合理、美觀，藥品以及醫(yī)療用品要從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)，不能有過(guò)期、偽劣、霉變、鼠咬等現(xiàn)象，處方處置正確、裝訂保管完好無(wú)損，有一項(xiàng)不合格扣100元。第三十六條 各醫(yī)療單位要按要求啟用規(guī)范的門診病歷并督促規(guī)范書寫，對(duì)未啟用門診病歷的單位扣款5

12、00元，對(duì)不堅(jiān)持規(guī)范使用的發(fā)現(xiàn)一人次扣款100元。第三十七條 門診各臨床科室對(duì)門診病人做好門診日志登記。一科室無(wú)門診日志登記簿扣款200元，未逐日登記缺一人次扣款50元。 第三十八條 門診處方合格率要求達(dá)到100%，隨機(jī)抽查10張?zhí)幏?不合格處方每張扣款50元（其中醫(yī)生扣款25元，司藥人員扣款25元）。第三十九條 出院病歷要求一周內(nèi)歸檔，發(fā)現(xiàn)一份病歷在一周內(nèi)未及時(shí)歸檔的扣款50元。要建立病案室,做到專柜、專人保管，無(wú)專柜專人保管的扣款200元。每發(fā)現(xiàn)缺失一份病歷扣款200元第四十條 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范，要有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，加強(qiáng)對(duì)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、治

13、療室、換藥室、產(chǎn)房、臨床檢驗(yàn)科、和消毒供應(yīng)室等醫(yī)院重點(diǎn)部門的管理。無(wú)專職人員扣款200元，管理工作不到位一處扣50元，出現(xiàn)醫(yī)院感染性事件除根據(jù)情節(jié)依據(jù)法律追究法律責(zé)任外，罰款1000元。第四十一條 供應(yīng)室“三區(qū)”劃分清楚，路線不逆行，消毒物品與未消毒物品分開存放，無(wú)菌物品應(yīng)注明消毒日期，并由責(zé)任者簽名。消毒效果每鍋監(jiān)測(cè)，紫外線消毒每日一次，各種監(jiān)測(cè)消毒有登記，一項(xiàng)未做到扣款50元。第四十二條 毒、麻醉藥品要做到“五?！保▽７?、專人、專冊(cè)、專帳、專柜）；精神藥品做到“三專”（專人、專柜、專帳）；毒劇、貴重藥品專人、專柜管理，進(jìn)銷帳目相符，手術(shù)室不能存放超過(guò)規(guī)定數(shù)量的毒麻藥品，少量備用毒麻藥品要做

14、到“五?！薄Ｒ豁?xiàng)未做到扣款100元。病人使用一類毒麻藥品要按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，所有毒、麻藥品必須由具備麻醉處方權(quán)的醫(yī)師開處方，有一類未辦手續(xù)的罰款500元。手續(xù)不齊的罰款200元。無(wú)麻醉處方權(quán)的醫(yī)師開具毒麻藥品的發(fā)現(xiàn)一例罰款500元。第四十三條 醫(yī)療報(bào)表按規(guī)定時(shí)間由網(wǎng)上上報(bào)，報(bào)表要求真實(shí)、完整，不得遲報(bào)、漏報(bào)。每缺一個(gè)季度報(bào)表扣款200元。報(bào)表不真實(shí)、不完整的，一次扣款50元。每遲報(bào)一次扣款100元。第四章 器械設(shè)備設(shè)施第四十四條 各單位購(gòu)置、引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備器械要履行準(zhǔn)入報(bào)批手續(xù)，私自購(gòu)置的一臺(tái)（件）罰款500元。第四十五條 床單元（床、床墊、床褥、枕頭、枕套、床頭柜、床旁椅、暖水瓶、面盆等

15、）設(shè)施建設(shè)達(dá)到醫(yī)院分級(jí)管理要求，有一項(xiàng)未達(dá)到要求扣款100元。第四十六條 搶救室要求有完好的供氧裝置、吸引器、洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸囊、急救柜、手電筒、應(yīng)急照明燈、硬板床并鋪備用床等，缺一件扣款500元。若發(fā)現(xiàn)缺一種常用急救藥品或發(fā)現(xiàn)一種過(guò)期失效急救藥品扣款50元，入住非危重患者的扣款100元。醫(yī)用救護(hù)車處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等）。一項(xiàng)不合要求扣款100元。醫(yī)務(wù)人員熟練使用急救設(shè)備并掌握徒手復(fù)蘇技術(shù)。抽查每次抽查2-3人，一人不達(dá)標(biāo)扣款100元。第四十七條 需配備紫外線燈的科室（治療室、口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、注射室、急診室），要配備紫外線燈且要按要求擦拭養(yǎng)護(hù)。缺一個(gè)科室的紫外線燈罰款100元。一處未擦拭養(yǎng)護(hù)罰款50元。第四十八條 夜急診要求有夜急診指示燈標(biāo)識(shí)，無(wú)夜急診指示燈標(biāo)識(shí)的罰款200元。第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理第四十九