心臟聽診檢查

1、聽診體位 l平臥位 l左側(cè)臥位 l坐位前傾 聽診區(qū) p心臟瓣膜聽診區(qū)：4個瓣膜5個區(qū) l二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點(Mitral valve area) l肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間(Pulmonary valve area) l主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間(Aortic valve area) l主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間(thE second aortic valve area) l三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣或右緣(Tricuspid valve area) 心瓣膜位置及作用 瓣膜 位置 作用 二尖 瓣 左房 室口 防止血液由左心室返回 左心房 三尖 瓣 右房 室口 防止血

2、液由右心室返回 右心房 主動 脈瓣 主動 脈口 防止血液由主動脈返回 左心室 肺動 脈瓣 肺動 脈口 防止血液由肺動脈返回 右心室 心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位 聽診順序 通常按下列逆時針方向依次聽診： 從心尖部（二尖瓣區(qū)）開始肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū) 聽診內(nèi)容 l心率 l心律：早搏、心房纖顫 l心音：心音改變、額外心音 l雜音 l心包摩擦音 心率 p心 率：正常成人心率60100次/分 p心動過速：見于運動、興奮、激動等生理情況或 陣發(fā)性室上性心動過速等病理情況 p心動過緩：見于迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、 阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下等 心律 p心 律：正

3、常成人心律規(guī)整。竇性心律不齊無臨床意義 p期前收縮：異位起搏點提前發(fā)出沖動引起心臟提前收縮，可由各 種器質(zhì)性心臟病、精神刺激以及某些藥物等誘發(fā),又稱早搏，有房 性、室性、交界性之分；規(guī)律心律基礎(chǔ)上出現(xiàn)，其后有較長間 歇第一心音增強，第二心音減弱或難以聽到 脈搏脫漏 p心房顫動：心房的異位起搏點發(fā)出快速而不規(guī)則的沖動或經(jīng)折返 產(chǎn)生。絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀 動脈粥樣硬化性心臟病等，聽診特點為： 心律絕對不齊 第 一心音強弱不等 心率快于脈搏，即脈搏短絀或短絀脈 心音 p概念：心動周期中，心肌收縮、瓣膜開啟、血液流速改變對血管壁的作用以 及形成渦流等因素引起的機械振動，可

4、通過周圍組織傳遞到胸壁，用耳或聽診 器在胸壁聽到，稱心音，亦可用電子儀器記錄下來（心音圖） p分類：第一心音(S1） 第二心音(S2）（正常情況下均可聽到） 第三心音(S3）（通常僅在兒童及青少年可聽到) 第四心音(S4）（正常情況很少聽到） p傳導(dǎo)：從心臟產(chǎn)生的心音經(jīng)過組織的介導(dǎo)傳到胸壁表面，其中以骨傳導(dǎo)最好， 血液和肌肉次之，肺和脂肪組織最差，所以在肺氣腫和肥胖的患者從胸壁聽 錄到的心音較正常人為輕，振幅低。 p頻率：正常心臟在舒縮活動中產(chǎn)生的心音頻率為1800Hz。人聽覺比較敏感 的是其中40400Hz的頻帶,20Hz以下的振動人耳聽不見。 心 音 p心音的意義： 心音強度、頻率及相互關(guān)

5、系可以反映心瓣膜、心 肌功能及心內(nèi)血流的狀況。 l 正常心臟，心臟噴血速度加快等因素可見生理性雜音 l 心臟與大血管病變時,心肌收縮力改變、心瓣膜口狹窄或關(guān)閉 不全,或心內(nèi)血流速度變化，均可使心臟舒縮活動中振動幅度 或頻率發(fā)生明顯變化，改變正常心音的強度、頻率，還可產(chǎn) 生異常的心音或心臟病理性雜音 l 這些變化有助于診斷心臟血管病，觀察病情、推斷疾病發(fā)生 的病理生理，選擇治療方法，估計預(yù)后等 第一心音（S1） p機 制：主因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣 葉突然緊張振動產(chǎn)生，亦因血流沖擊室 壁和血管壁、半月瓣開放等引起 p標(biāo) 志：心室收縮（收縮期）的開始 p聽診特點： 音調(diào)較低（4060赫茲） 聲音較

6、響 性質(zhì)較鈍 占時較長（0.10.12秒） 與心尖搏動同時出現(xiàn) 心尖部聽診最清楚 第二心音（S2） p機制：主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜 振動，血流沖擊大血管及二、三尖瓣開放 p標(biāo)志：心室舒張（舒張期）的開始 p聽診特點： 音調(diào)較高（60100赫茲） 強度較低 性質(zhì)較清脆 占時較短（0.08秒） 在心尖搏動后出現(xiàn) 心底部聽診最清楚 第三心音（S3） p機 制：出現(xiàn)在心室舒張早期，隨著房室瓣的開放，心房的血液 快速流入心室，引起心室壁和腱索的振動而產(chǎn)生 p聽診特點： 音調(diào)低 強度弱 性質(zhì)重濁低鈍 持續(xù)時間較短（0.040.05秒） 在心尖部及其上方較清楚 左側(cè)臥位及呼氣末更易聽到 p意 義：

7、 通常只見于部分兒童和青少年 第四心音（S4） p機 制：出現(xiàn)在舒張晚期，由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié) 構(gòu)突然緊張振動，又稱心房音 p聽診特點： 低調(diào)、沉濁、很弱（低頻低振幅） 大多數(shù)健康成年人可在心音圖上記錄到低小的第四心音 一般聽診很難發(fā)現(xiàn) 病理情況下在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯 p臨床意義：偶可見于無器質(zhì)性心臟病的老年人，一般很難聽 診發(fā)現(xiàn)，如若聽到，多為病理性，如高血壓、肥厚性心肌病 心 音 pS1與S2的鑒別 pS3：健康兒童及青少年可及 pS4：病理性 p心音的鑒別見下表 標(biāo)志 機制：瓣 膜起源學(xué) 說 特 點 音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位 S1 心室收縮開 始 二、三尖 瓣關(guān)閉 較

8、低較響較鈍 較長 0.1s 同時心尖部 S2 心室舒張開 始 主、肺動 脈瓣關(guān)閉 較高 較S1 低 較S1 清脆 較短 0.08 s 之后心底部 S3 心室舒張早 期S2之后 0.12-0.18s 血流沖擊 心室壁 （心室充 盈音） 低弱 重濁 而低 鈍 短 0.04 s 心尖部及 內(nèi)上方， 仰臥或左 側(cè)臥，呼 氣末 S4 S1之前（收 縮期前） 心房收縮 震動 低很弱沉濁 心尖部及 內(nèi)側(cè) 心音的鑒別 S1、S2辨別要點 l S1長而音調(diào)低，S2短而音調(diào)高 l 舒張期較收縮期長：S1與S2的間隔較短，而S2與下一個心動 周期S1的間隔較長 l S1與心尖及頸動脈搏動同時出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)于心尖搏

9、動之后 l 心尖部S1強，心底部S2強 S1與S2的區(qū)別 第一心音第二心音 發(fā)生機制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動脈瓣關(guān)閉 音調(diào)較低較高 音響較強較弱 持續(xù)時間較長較短 最響部位心尖部心底部 時間間隔S1與S2間隔時間較短,S2至下一個心搏S1的間隔時間較長 與頸A搏動關(guān)系同時出現(xiàn)搏動之后出現(xiàn) 臨床意義代表收縮期開始代表舒張期開始 心音改變 與心臟本身、心外因素有關(guān) p心音強度改變 p心音性質(zhì)改變:鐘擺律或胎心律 p心音分裂:S1分裂、S2分裂 S1強度改變 pS1增強： l 二尖瓣狹窄 l 高熱、貧血、甲亢 l 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，房室同時收縮，則S1極響亮（大炮音） pS1減弱 l 二尖瓣關(guān)閉不全

10、 l 主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長 l 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 pS1強弱不等 l 房顫 l 室性心動過速 S1改變?nèi)Q于心肌收縮力的強弱、心室的充盈度、房室瓣的彈性和位置 S2強度改變 pS2 = A2 + P2 pS2增強：循環(huán)阻力增加或血流量增加 l A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化 l P2增強：肺心病、左向右分流的先心病 pS2減弱：循環(huán)阻力減少或血流量減少、瓣膜關(guān)閉不全、低血壓 l A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 l P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 S2改變?nèi)Q于主動脈和肺動脈內(nèi)的壓力、半月瓣的彈性和完整性 心音強度改變 p兩心音: l 同時:運動,情緒激動 l

11、同時:心肌炎,心包炎,肺氣腫,胸壁增厚 心音性質(zhì)改變 p鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率 快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔 均勻,有如鐘擺的嗒聲音(單音律)，故稱。 p若同時有心動過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱 為胎心律 p臨床意義:主要由于心肌有嚴重病變?nèi)缧募⊙住⒓毙孕募」Ｈ?心音分裂 p 生理：心室收縮時二尖瓣關(guān)閉略早于三尖瓣（0.02-0.03s）， 而心室舒張時主動脈瓣關(guān)閉略早于肺動脈瓣（0.03s）,人耳無 法識別。 p 病理：左右心室活動不同步，S1或S2的兩個主要成分的關(guān)閉 時間明顯延長（約0.03秒以上），導(dǎo)致聽診聽診時

12、出現(xiàn)一個 心音分裂成兩個聲音，稱為心音分裂。 S1分裂 p機制：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時，三尖瓣關(guān)閉明顯 遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂 p部位：在心尖或胸骨左下緣聽診較清楚 p意義：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈高壓 S2分裂 p機制：當(dāng)心室舒張時，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動 脈瓣（約0.03秒以上），出現(xiàn)第二心音分裂 p部位：肺動脈瓣區(qū) p類型 l生理分裂 l通常分裂 l固定分裂 l反常分裂 S2生理性分裂 n 正常情況下左右心室舒張期不完全同步 n 吸氣末時胸內(nèi)負壓增加，右心血液回流較多，右室排空時 間長，肺動脈瓣關(guān)閉進一步延遲，而左心回流未增加，可 使第二心音的主動脈瓣

13、成分與肺動脈瓣成分的距離加大 n 大于0.03以上聽到第二心音分裂，主要在青少年 S2通常分裂 p（P2落后于A2）最常見 n 右室射血延長 l完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 l肺動脈瓣狹窄 l二尖瓣狹窄 n 左室射血縮短 l二尖瓣關(guān)閉不全 l室間隔缺損 n 這種S2分裂可存在于整個呼吸周期，且以深吸氣時明顯 S2分裂 l固定分裂 :吸氣時腔靜脈回流多，伴左房向右房分流少，呼 氣時則相反，腔靜脈回流少伴左房向右房分流多，因此第二 心音分裂不受呼吸影響，稱為固定分裂 房間隔缺損 l反常分裂 （即A2落后于P2） 吸氣時分裂變窄或消失，呼氣時增寬，又稱逆分裂 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 主動脈瓣狹窄 重度高血壓

14、p 概念：指正常心音（S1、S2）之外聽到的持續(xù)時間較短的 附加心音 p 類型： l舒張期：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音 l收縮期：收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音 l醫(yī)源性：人工瓣膜金屬音、人工起搏音 額外心音 舒張期額外心音 p 在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分 鐘在100次以上，與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲 p 由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律， 在心率快時，極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。為心肌嚴重 受損病變的重要體征 p 據(jù)出現(xiàn)時間分為：舒張早期、舒張晚期、重疊型奔馬律 奔馬律 舒張期早期奔馬律 p機制：舒張期心

15、室負荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減 退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心 室壁產(chǎn)生振動所致，也稱室性奔馬律 p聽診特點：實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào) n音調(diào)較低、強度較弱、出現(xiàn)在舒張期S2后 n奔馬律多起源與左室，心尖部最清晰，呼氣時明顯，吸氣時減弱； 右室奔馬律在劍突下或胸骨左緣，吸氣時明顯，呼氣時減弱 p臨床意義：出現(xiàn)反映左室功能低下，左心室舒張期容量負荷過 重，心肌功能嚴重障礙。消失是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。 舒張早期奔馬律與第三心音的區(qū)別 舒張早期奔馬律 生理性第三心音 臨床意義器質(zhì)性心臟病 正常人 心 率快，100次/分 慢時易出現(xiàn) 心音特點3個心

16、音時距相 同性質(zhì)相近與S2距離近 體 位無關(guān) 坐位或立位消失 舒張晚期奔馬律 p產(chǎn)生機制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來 自心室的充盈阻力而加強收縮所致，也稱房性奔馬律 p聽診特點：音調(diào)較低；強度較弱；在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)聽診清晰。S1 之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病 理性S4 p臨床意義：心室收縮期壓力負荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于 壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚 型心肌病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。急性心肌梗塞絕大多 數(shù)在發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)本音，隨著病情恢復(fù)，第四音與第一音之間 的間距逐漸縮短，最后消失。 重疊型奔馬律

17、p 概念：當(dāng)同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律時，聽診呈 “ke-len-da-la” 四個響音，宛如火車頭奔馳時輪機發(fā)出的聲 音，稱為四音律。當(dāng)心率120次/分時，舒張早期和舒張晚期 奔馬律的額外心音重疊在一起，稱為重疊奔馬律 p 臨床意義：心肌病、左或右心衰伴心動過速 二尖瓣開放拍擊音（開瓣音） p概 念：二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時，S2后0.07s可出現(xiàn)一個音 調(diào)較高而清脆的額外心音 p產(chǎn)生機制：舒張早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口 流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止， 引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音 p聽診特點： l音調(diào)較高 l響亮、清脆、短促，呈拍擊樣 l聽

18、診在心尖部及內(nèi)側(cè) l呼氣時增強 p臨床意義：常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件 舒張期額外心音 心包叩擊音 p概 念：縮窄性心包炎，S2后0.1s較響的短促聲音 p產(chǎn)生機制：心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心室快速充 盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的 聲音 p聽診特點：心尖部和胸骨下段左緣最清楚 舒張期額外心音 腫瘤撲落音 p產(chǎn)生機制：心房粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰心室 壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張，產(chǎn)生震動所致 p聽診特點：心尖部及胸骨左緣3、4肋間，S2后0.08-0.12 秒,較晚于開瓣音，音調(diào)稍低于開瓣音，隨體位改變而變化。 舒張期額外心音 p收縮期噴射

19、音、喀喇音 p分類： l收縮早期 l收縮中期 l收縮晚期 p臨床意義相對較小 收縮期額外心音 收縮早期噴射音 p產(chǎn)生機制：擴張的主、肺動脈在心室射血時動脈壁振動；主、 肺動脈阻力增高，半月瓣瓣葉用力開啟；狹窄的瓣葉開啟突 然受限產(chǎn)生振動 p分類：主動脈收縮期/肺動脈收縮期噴射音 p聽診特點： l出現(xiàn)時間緊跟S1之后（0.05-0.07s） l音調(diào)高而清脆、時間短促 l主動脈噴射音在主動脈瓣區(qū)最清楚、肺動脈噴射音在肺 動脈瓣區(qū)最清楚 l主動脈噴射音的響度與呼吸無關(guān)、肺動脈噴射音呼氣時， 吸氣時 p臨床意義：主要見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣和肺動 脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 收縮中、晚期喀喇音 p產(chǎn)生

20、機制：由于房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致 p聽診特點： l出現(xiàn)較晚，在第一心音后0.08秒以上 l非噴射性、高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門入鎖的ka-da聲 l 心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)最清楚 l可因體位改變而改變 l 收縮晚期雜音呈吹風(fēng)樣，較粗糙，常向腋下傳導(dǎo) p臨床意義：常見于二尖瓣脫垂、心包粘連 u收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音= 二尖瓣脫垂綜合征 雜 音 p概念：正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種不同 性質(zhì)、不同強度、持續(xù)時間較長的異常聲音，可與心音分開或 相連續(xù)，甚至遮蓋心音 p形成機制 p聽診特點 p臨床意義 p血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血 管壁發(fā)生振動所致

21、l 血液流速增快 l 瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄 l 瓣膜關(guān)閉不全 l 心腔或大血管間有異常的通道 l 心腔內(nèi)有漂浮物 l 血管腔擴大 形成機制 p血液流速增快 血流速度越快，雜音也越響亮 l劇烈運動 l嚴重貧血 l發(fā)熱甲亢 p瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄 血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音 l二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄 l肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄 l腎動脈狹窄 瓣口相對狹窄也可形成雜音 形成機制 p瓣膜關(guān)閉不全 l 器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔） 所致 l 心腔擴大引起的相對關(guān)閉不全，如 擴張型心肌病 p心腔或大血管間有異常的通道 l VSD（室間隔缺損）、ASD（房間 隔缺損） l PDA（動脈

22、導(dǎo)管未閉） l 動靜脈瘺 形成機制 p心腔內(nèi)有漂浮物 l 心室內(nèi)假腱索 l 乳頭肌、腱索斷裂的殘端 p血管腔擴大 l 動脈瘤 l 動脈夾層 形成機制 形成機制 聽診要點 l 最響部位 l 傳導(dǎo)方向 l 發(fā)生時間 l 性質(zhì)特點 l 強度形態(tài) l 與呼吸、運動及體位的關(guān)系 應(yīng)全神貫注、仔細分辨、分析有序 最響部位 p往往就是雜音發(fā)生的部位 l心尖區(qū)二尖瓣病變 l主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變 l肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變 l胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音：VSD（室間隔缺損） 二尖瓣病變 主動脈瓣狹窄 肺動脈瓣的病變 室間隔缺損 房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉 主動脈瓣關(guān)閉不全 傳導(dǎo)方向 p二尖瓣狹窄的雜音不傳

23、導(dǎo) p二尖瓣關(guān)閉不全的心尖部收縮期雜音向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo) p主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在胸骨左緣3、4肋間最響，向 胸骨下端和心尖部傳導(dǎo) p主動脈瓣狹窄的收縮期噴射性雜音在胸骨右緣2肋間隙最響， 向頸部傳導(dǎo) p如果移動聽診器時，雜音逐漸減弱，而移近另一聽診區(qū)時有增 強且性質(zhì)不同，應(yīng)考慮兩個瓣膜或部位均有病變 發(fā)生時間 p 首先識別S1與S2 此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義 p 按心動周期分： l 收縮期雜音：S1與S2之間，器質(zhì)性、功能性 l 舒張期雜音：S2與S1之間，器質(zhì)性 l 連續(xù)性雜音：全程且連續(xù)，器質(zhì)性 p 出現(xiàn)早晚和持續(xù)時間：早期、中期、晚期、全期 l 二尖瓣關(guān)閉不全：全

24、收縮期 l 二尖瓣狹窄：舒張中晚期 l 主動脈瓣狹窄：收縮中期 l 主動脈瓣關(guān)閉不全：舒張早期 性質(zhì)特點 p主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)-聲波的頻率 p音調(diào)：（柔和/粗糙） 功能性雜音往往柔和-器質(zhì)性雜音往往粗糙 p音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣等 l心尖部柔和而高調(diào)收縮期吹風(fēng)樣雜音功能性 l心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音-二尖瓣關(guān)閉不全 l心尖部舒張期隆隆樣雜音-二尖瓣狹窄最重要體征 l主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音-主動脈瓣關(guān)閉不全最重要體征 l主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音-主動脈瓣狹窄 l機器樣連續(xù)性雜音動脈導(dǎo)管未閉 l樂音樣雜音感染性心內(nèi)膜炎 雜音的強度與形態(tài) p雜音的強度:即雜音的響度與其在心動周

25、期中的變化 p強度：Levine 6級分級法用于收縮期,舒張期不分級，也可 分為輕、中、重 p雜音的響度，其取決于 狹窄程度 血流速度 壓力階差 傳導(dǎo)不利因素 級別響度聽診特點震顫 1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細 聽才能聽到 無 2輕度較易聽到，不太響亮無 3中度明顯，較響亮無/有 4響亮響亮有 5很響很強，但聽診器離開胸壁聽不到明顯 6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強烈 雜音的強度分級（Levine 6級分級法) v 記錄方法：1-6/6，分子：雜音強度；分母：分級法 v 一般認為，2/6級以下的雜音多為功能性；3/6級及其以上的 雜音為器質(zhì)性的，具有病理意義。 雜音的強度與形態(tài) p雜音的形

26、態(tài) 是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律 用心音圖記錄 類型： l遞增型：二尖瓣狹窄 l遞減型：主動脈瓣關(guān)閉不全 l遞增遞減型：菱形 主動脈瓣狹窄 l連續(xù)型：動脈導(dǎo)管未閉 l一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全 雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 p體位： 左臥位時，二尖瓣狹窄的雜音 前頃坐位時，主動脈關(guān)閉不全的舒張期雜音 p呼吸： 深吸氣時，起源于右心瓣膜的雜音 深呼氣時，起源于左心瓣膜的雜音 p運動：由于心率增快， 心肌收縮力增加，心排血量和血流速度 增加，可使器質(zhì)性雜音，如“二狹”，DM隆隆樣雜音于運動 后可明顯增強。 深吸氣時，胸腔壓力 ，靜脈回流 ，肺循環(huán)血容量 ，右心排量 左心；心臟順鐘向轉(zhuǎn)，三尖瓣接近

27、胸壁，所以三閉及肺閉雜音 深呼氣時：與上相反，二尖瓣及主動脈瓣（狹窄及關(guān)閉不全）雜 音 雜音的臨床意義 p功能性雜音與器質(zhì)性雜音 功能性雜音 l生理性雜音 l無害性雜音 l相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音 可合稱病理性雜音） 器質(zhì)性雜音 p收縮期雜音與舒張期雜音 生理性與器質(zhì)性雜音鑒別 鑒別點生理性器質(zhì)性 年齡兒童、青少年多見 不定 部位肺動脈瓣區(qū)和/或心尖部不定 性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣 持續(xù)時間短較長，常為全收縮期 強度一般2/6級或以下常在3/6級以上，伴震顫 傳導(dǎo)較局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠 心臟大小正常有心房或/和心室增大 二尖瓣區(qū)收縮期雜音 p功能性：運動、發(fā)熱、貧血、

28、妊娠、甲亢 l 特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限 p相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全 l 高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴心病 l 特點：柔和、吹風(fēng)樣、局限 p器質(zhì)性： l 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂 l 特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，全收縮期、3/6級以上、向腋下 傳導(dǎo) 主動脈瓣區(qū)收縮期雜音 p器質(zhì)性： l 主動脈瓣狹窄 l 特點：噴射性、響亮、粗糙，常有震顫、向頸部傳導(dǎo) p相對性： l 升主動脈擴張：高血壓、動脈粥樣硬化 l 特點：A2增強、雜音柔和、吹風(fēng)樣，沿胸骨右緣向下傳導(dǎo), 肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音 p生理性：多見于兒童及青少年 l特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下 p相對

29、性： l肺動脈高壓引起肺動脈擴張：ASD（房間隔缺損）、二尖 瓣狹窄 l特點：P2亢進 p器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄 l 特點:噴射性，粗糙而響亮，強度在36級或36級以上， 伴震顫，P2減弱并分裂。 三尖瓣區(qū)收縮期雜音 p相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全 l 柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級以下 l 吸氣增強，右室擴大時雜音可移向心尖 p器質(zhì)性： l 極少見，風(fēng)心三閉 l 特點：與二尖瓣關(guān)閉不全類同，收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音， 不向左腋下傳導(dǎo)。 二尖瓣區(qū)舒張期雜音 p器質(zhì)性：二尖瓣狹窄 l S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音 l 遞增型、震顫、不傳導(dǎo)、 p相對性： l 重度主動脈瓣關(guān)閉不全，Austin Flint 雜音 主閉左室容量及舒張期壓力二尖瓣位置較高 二尖瓣相對狹窄 主動脈瓣區(qū)舒張期雜音 p各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)心主閉、先天性主閉、特發(fā) 性主動脈瓣脫垂、梅毒性 p特點： 舒張早期、遞減型、柔和嘆氣樣 坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū) 向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo) 深吸氣后暫停呼吸時最清楚 p肺動脈瓣區(qū) 相對性：肺動脈擴張 l遞減性、吹風(fēng)樣、柔和、吸氣末增強 l肺動脈重度擴張致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，出現(xiàn)：舒張 早期 Graham Steell 雜音（合并P2亢進） l見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓 器質(zhì)性：極少 p三尖瓣區(qū) l 胸