心梗溶栓知情同意書

1、南鄭區(qū)人民醫(yī)院急性心肌梗死靜脈溶栓知情同意書姓名性別年齡住院號(hào)臨床診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（）治療項(xiàng)目：溶栓治療 患者知情要知：患者急性心肌梗死診斷明確，病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，目 前無明顯溶栓禁忌證，溶栓是搶救生命的治療，溶栓越早效果越好，需盡快溶 栓，開通梗死相關(guān)血管，挽救心肌和生命。在溶栓過程中及溶栓后，可能會(huì)發(fā)生下列并發(fā)癥:1引起出血并發(fā)癥，嚴(yán)重可引起死亡，包括以下幾種情況：皮膚黏膜出血， 牙齦出血，肉眼或鏡下血尿或少量咳血、嘔血；消化道出血，大咯血，腹膜 后出血；出血引起的低血壓狀態(tài)或休克；腦出血及相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。2.過敏反應(yīng)3. 溶栓失敗。4. 出現(xiàn)再灌注心率失常。5.

2、 其他不可預(yù)知情況。建議選擇高再通率、低出血風(fēng)險(xiǎn)的溶栓藥物（首選）：瑞替普酶 若無上述藥物，可選擇（次選）：尿激酶患者、家屬意見:現(xiàn)已全面了解溶栓治療知情同意書中內(nèi)容，同意由貴院實(shí)施該項(xiàng)治療，若 在執(zhí)行治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。患者（或委托人）簽字：；電話：；家屬簽字：；與患者關(guān)系：；電話：；簽字日期：年 月 日 時(shí) 分醫(yī)師簽字：簽字日期：年 月 日 時(shí) 分姓名性別年齡住院號(hào)STEMI溶栓適應(yīng)癥篩查結(jié)果1.）嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛/胸悶發(fā)作30分鐘；是口 否口2.）相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段太高在肢體導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)，或 新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯；是口 否口3.）發(fā)病時(shí)

3、間w 12小時(shí)；是口 否口4.）年齡w 75歲；。是口 否口5.）不能在120分鐘內(nèi)完成PCI。是口 否口以上任何一項(xiàng)若為“否”，則終止篩查，不能選擇溶栓治療；若全部為“是”， 請(qǐng)繼續(xù)下列篩查；STEMI溶栓禁忌癥篩查結(jié)果01.）既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中史；是口 否口02.）進(jìn)6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中發(fā)作（不包括小時(shí)內(nèi)急性缺血性 卒中）；是口 否口03.）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或腦血管結(jié)構(gòu)異常（如： 動(dòng)靜脈畸形）、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；是口 否口04.）近2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱外科手術(shù)；是口 否口05.）曾有消化道大出血病史或目前有活動(dòng)性消化道潰瘍病患者；是口 否口06.）各種血

4、液病、出血性疾病或有出血傾向者（月經(jīng)除外）；是口 否口07.）明確、高度懷疑或不能排除主動(dòng)脈夾層；是口 否口08.）感染性心內(nèi)膜炎；是口 否口09.）高血壓患者經(jīng)積極降壓治療后，血壓仍 180/110mmHg者是口 否口10.）在使用抗凝藥（如：華法林及新型口服抗凝藥）的患者；是口 否口11.）嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重消耗狀態(tài)或晚期惡性腫瘤等患者；是口 否口12.）妊娠女性；是口 否口13.）長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇；是口 否口14.） 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；是口 否口15.）醫(yī)師認(rèn)為其他不適合靜脈溶栓治療的疾病及情況。是口 否口若上述任一問題回答為“是”，貝條止篩查，不能選擇溶栓治療；僅當(dāng)上述回答 全部為