ACCAHAESC心房顫動(dòng)治療指南

1、acc/aha/esc 心房顫動(dòng)治療指南關(guān)鍵詞：acc aha esc 房顫美國心臟病學(xué)院（acc）、美國心臟協(xié)會(huì)（ aha）和歐洲心臟協(xié)會(huì)（ esc）共同修訂了心房顫動(dòng)的治美國心臟病學(xué)院 （acc）、美國心臟協(xié)會(huì)（aha ）和歐洲心臟協(xié)會(huì)（esc）共同修訂了心房顫動(dòng)的治療指南，以下是該指南關(guān)于心房 顫動(dòng)治療的主要建議。一、藥物控制心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫， af）心室率i 類建議1 持續(xù)性或永久性房顫患者，測(cè)量靜息狀態(tài)和服藥后的心室率（ 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑）。（b）2 如果患者沒有預(yù)激，緊急情況下建議靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以減慢心室率，注意 觀察患者有無低血壓或心

2、力衰竭。（b）3 沒有旁道的房顫合并心力衰竭患者，建議靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（ b）4 活動(dòng)時(shí)有房顫癥狀的患者，應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否合適，調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍。（ c） 5口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者。（ c） iia 類建議1 地高辛與 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運(yùn)動(dòng)和靜息心率是合理的。藥物選 擇應(yīng)個(gè)體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩。（b）2 藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時(shí)，可以考慮房室結(jié)或旁道射頻消融治療以控制心室率。（ b）3 當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時(shí)，可靜脈

3、應(yīng)用胺碘酮控制心室率。（ c）4 對(duì)于有旁道的房顫患者電復(fù)律不是必須的，靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特是合理的替代選擇。（ c）iib 類建議1. 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛，單用或聯(lián)合應(yīng)用，均不能充分控制患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心室率 時(shí)，建議口服胺碘酮。（c）2. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道傳導(dǎo)的房顫患者，可以考慮靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（ b） 3.當(dāng)藥物不能控制心室率或懷疑心動(dòng)過速性心肌病時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)。（ c）iii 類建議1. 不應(yīng)單獨(dú)使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率。（ b）2. 未經(jīng)藥物治療的患者不考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)。（ c）3. 失

4、代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不建議使用。（c） 4.房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加速房室傳導(dǎo)，不建議使用。（c） 二、預(yù)防血栓栓塞類建議：1 除了孤立性房顫或有禁忌證外，所有房顫患者均建議抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞。（ a ）2 抗栓藥物的選擇應(yīng)考慮腦卒中和出血的絕對(duì)危險(xiǎn)及具體患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益。（ a）3 非機(jī)械性瓣膜置換的腦卒中高?；颊撸ㄗh長(zhǎng)期口服維生素 k 拮抗劑使 inr 維持在 2.0-3.0 ，除非存在禁忌 證。房顫患者發(fā)生腦卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（腦卒中、tia 或體循環(huán)系統(tǒng)

5、血栓栓塞）和風(fēng)濕性二尖瓣 狹窄。（a）4 具有 1 項(xiàng)以上中危因素的房顫患者建議使用維生素 k 拮抗劑抗凝。這類患者包括：年齡75 歲、高血壓、心 力衰竭、左室收縮功能不全（lvef35或縮短分?jǐn)?shù)25）及糖尿病。（a）5 監(jiān)測(cè) inr 的頻率：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。（ a）6 低?；颊呋蛴芯S生素 k 拮抗劑禁忌的患者，建議使用阿司匹林 81-325mg 替代治療。（a）7 房顫伴人工機(jī)械瓣膜置換的患者，抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類， inr 至少要維持在 2.5。（b）8 房撲患者的抗凝治療同房顫患者。（ c）a 類建議1 非瓣膜病房顫患者的一級(jí)預(yù)防，如果僅具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因

6、素（包括：年齡75 歲特別是女性、高血壓、心力衰 竭、左室收縮功能不全及糖尿?。?，根據(jù)出血危險(xiǎn)、是否能安全的長(zhǎng)期維持抗凝治療以及患者的意愿，可以選擇阿司匹 林或維生素 k 拮抗劑中的一種。（a）2 非瓣膜病房顫患者具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素（年齡 65-74 歲、女性或冠心?。鶕?jù)出血危險(xiǎn)、是否能 安全的長(zhǎng)期維持抗凝治療以及患者的意愿，可以選擇阿司匹林或維生素 k 拮抗劑中的一種。（b）3 陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者的抗栓治療藥物選擇采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。（ a）4 非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可以停用抗凝藥物 1 周而無須肝素替代。 （b）5 可以定期對(duì)患者抗

7、凝治療的必要性進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。（ c）b 類建議1 年齡75 歲，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但沒有口服抗凝治療的絕對(duì)禁忌；具有中等程度血栓栓塞危險(xiǎn)因素，但不能耐 受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療（inr2-3 ）時(shí)，可以考慮降低抗凝治療的強(qiáng)度（inr 1.6-2.5）用于缺血性腦卒中和體循環(huán) 栓塞的一級(jí)預(yù)防。（c）2 因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過 1 周以上的高?；颊?，建議給予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治療，雖然 這些方法的療效還不確定。（c）3 冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）或外科血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患者，為預(yù)防缺血事件，抗凝同時(shí)給予小劑量阿司匹林 （每天小于 100mg ）和/或氯吡格雷（每天 75mg），但是這種

8、方法還沒有經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（c）4 進(jìn)行 pci 的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后因該盡早恢復(fù)維生素 k 拮抗 劑治療，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。中斷抗凝治療期間，可臨時(shí)應(yīng)用阿司匹林，但長(zhǎng)期維持治療除阿司匹林外，還應(yīng)包 括氯吡格雷（每天 75mg ）和華法林（inr2.0-3.0）。聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量避免出血危險(xiǎn)。（c）5 年齡60 歲，而且沒有心臟病和血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（如孤立性房顫），血栓栓塞危險(xiǎn)低，阿司匹林作為腦 卒中一級(jí)預(yù)防藥物相對(duì)于出血危險(xiǎn)的效益尚不明確。（c）6 房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（inr2.0-3.0）過程中仍發(fā)生缺血性腦

9、卒中或體循環(huán)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度（inr 3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。（c）類建議年齡60 歲，沒有心臟疾病及任何血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，無需長(zhǎng)期服用維生素 k 拮抗劑來預(yù)防腦卒中。（c） 三、房顫復(fù)律（一）藥物復(fù)律類建議房顫的藥物復(fù)律建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。（ a）a 類建議1 胺碘酮是藥物復(fù)律的合理選擇。（ a）2 可以采用單次口服負(fù)荷劑量的普羅帕酮或氟卡尼來終止院外發(fā)作的持續(xù)性房顫，前提是住院期間已經(jīng)證明了 這些藥物的安全性，并且這些患者沒有下列情況：竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全、束支阻滯、qt 間期延長(zhǎng)、brugada 綜合 征或結(jié)構(gòu)性心臟疾病。（c）3

10、 進(jìn)行藥物復(fù)律前，應(yīng)給予 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，預(yù)防房撲發(fā)作時(shí)的快速房室傳導(dǎo)。（c） 4陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，如果不急于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可選用胺碘酮在門診進(jìn)行治療。（ c）b 類建議可試用奎尼丁或普魯卡因胺進(jìn)行藥物復(fù)律，但這些藥物的有效性證據(jù)不足。（ c）類建議1 當(dāng)用作房顫藥物復(fù)律時(shí)地高辛和索他洛爾是有害的，不建議使用。（ a）2 不建議使用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外開始心律轉(zhuǎn)復(fù)。（ b）（二）房顫和房撲的直流電復(fù)律類建議1 房顫伴進(jìn)行性心肌缺血、癥狀性低血壓、胸痛或心力衰竭患者，當(dāng)快速心室率對(duì)藥物治療不能迅速反應(yīng)時(shí)，建 議立即行 r 波同步直流電復(fù)律。（c）2

11、房顫伴預(yù)激患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建議立即進(jìn)行直流電復(fù)律。（ b）3 對(duì)房顫癥狀不耐受且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者建議直流電復(fù)律，復(fù)律后早期房顫復(fù)發(fā)，可以考慮使用抗心律失常 藥物后再次電復(fù)律。（c）a 建議1. 直流電復(fù)律可以作為房顫患者長(zhǎng)期治療策略的一部分。（ b）2. 治療癥狀性或復(fù)發(fā)性房顫時(shí)，是否選擇較少使用的再次電復(fù)律可以考慮患者的意愿。（ c）類建議1 盡管預(yù)防性地使用了抗心律失常藥物，但多次復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)間期竇性節(jié)律維持時(shí)間仍相對(duì)較短，不建議頻繁 的電復(fù)律。（c）2 地高辛中毒或低鉀血癥患者是電復(fù)律的禁忌證。（ c）（三）藥物強(qiáng)化直流電復(fù)律a 類建議1胺碘酮、氟卡尼、伊布

12、利特、普羅帕酮或索他洛爾預(yù)治療有助于提高電復(fù)律的成功率，防止房顫復(fù)發(fā)。（ b） 2電復(fù)律成功后房顫復(fù)發(fā)的患者，預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥，有利于提高再次電復(fù)律的成功率。（ c）b 類建議1 持續(xù)性房顫患者，可以考慮應(yīng)用 受體阻滯劑、丙吡胺、地爾硫卓、多非利特、普魯卡因胺或維拉帕米，但這 些藥物提高電復(fù)律的成功率及預(yù)防房顫早期復(fù)發(fā)的效果尚不清楚。（c）2 沒有器質(zhì)性心臟病的患者可以考慮在院外開始抗心律失常藥物治療，以提高房顫電復(fù)律的成功率。（ c） 3某些有器質(zhì)性心臟病的患者，如果能確保藥物對(duì)患者安全，也可以考慮在院外開始抗心律失常藥物治療，以提高房顫電復(fù)律的成功率。（c）（四）房顫轉(zhuǎn)復(fù)患者血栓栓塞

13、的預(yù)防類建議1 房顫持續(xù)時(shí)間48 小時(shí)或未知，復(fù)律前至少抗凝治療 3 周，復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療 4 周（inr2.0-3.0），無 論采取何種復(fù)律方法（藥物或電復(fù)律）。（b）2 房顫持續(xù)時(shí)間48 小時(shí)，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)應(yīng)靜脈使用肝素，首先給予負(fù) 荷量，然后以一定的速度維持靜點(diǎn)， aptt 控制在正常對(duì)照的 1.5-2 倍。此后，給予口服抗凝治療（inr2.0-3.0）至 少 4 周，同擇期復(fù)律。對(duì)于這類患者，皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。（c）3 房顫持續(xù)時(shí)間小于 48 小時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（心絞痛、心肌梗死m(xù)i、休克或肺水腫），應(yīng)該立即 復(fù)律，不應(yīng)因抗凝

14、而延遲。（c）a 類建議1 房顫發(fā)作 48 小時(shí)內(nèi)，復(fù)律前、后是否需要抗凝治療應(yīng)根據(jù)患者血栓栓塞的危險(xiǎn)水平判斷（c）。2 復(fù)律前抗凝治療的替代方法是采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（ tee）探查左心房和左心耳有無血栓。（ b）a.沒有明確血栓證據(jù)的患者，給予普通肝素抗凝（首先給予靜脈負(fù)荷量，然后以一定的速度持續(xù)滴注，使 aptt 控制在正常對(duì)照的 1.5-2 倍，直至加用維生素 k 拮抗劑如華法林并 inr2.0）后可立即進(jìn)行復(fù)律（ b）。此后，繼續(xù)口服抗凝治療（inr2-3 ）至少 4 周,，同擇期復(fù)律的患者（b）。對(duì)這類患者，皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限（b）。b.如果 tee 發(fā)現(xiàn)血栓，復(fù)律前至少

15、抗凝治療 3 周（inr2-3），復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療 4 周，復(fù)律成功的患者長(zhǎng)期抗凝可能也是合理的，因?yàn)檫@部分患者血栓栓塞的危險(xiǎn)仍然較高。（c）3房撲患者復(fù)律的抗凝治療同房顫。（ c）四、竇性節(jié)律的維持類建議開始抗心律失常藥物治療前，建議治療房顫的基礎(chǔ)病和可逆轉(zhuǎn)因素。（ c）a 類建議1 房顫藥物治療維持竇性心律，有助于預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病。（ c）2 抗心律失常藥物治療后房顫復(fù)發(fā)頻率低且耐受良好也認(rèn)為是治療成功。（ c）3 沒有器質(zhì)性心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可以在門診進(jìn)行抗心律失常藥物治療。（ c）4 不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性、陣發(fā)性房顫患者，發(fā)作間期尚維持竇性節(jié)律時(shí)可以考慮在門診使

16、用普羅帕酮或氟 卡尼開始治療。（b）5 對(duì)于沒有器質(zhì)性心臟病或僅有輕微的心臟病容易導(dǎo)致房顫的患者，如果基線未校正的 qt 間期460ms，血清 電解質(zhì)正常，且沒有類抗心律失常藥物相關(guān)的致心律失常危險(xiǎn)因素，房顫發(fā)作間期尚維持竇性節(jié)律時(shí)可以考慮在門診 使用索他洛爾。（c）6 左房不大或輕度擴(kuò)大有癥狀的房顫患者，為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)可以考慮射頻消融作為藥物治療替代選擇。（ c） 類建議竇房結(jié)嚴(yán)重病變或房室結(jié)功能不全患者沒有安裝起搏器前，不建議使用抗心律失常藥物治療維持竇性節(jié)律。（ c） 五、特殊考慮（一）術(shù)后房顫類建議1 若無禁忌證，建議口服 阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫。（a）2 術(shù)后發(fā)生房顫的患者，建議應(yīng)用阻滯

17、房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物控制心室率。（ b）a 類建議1 術(shù)前應(yīng)用胺碘酮可以減少心臟外科手術(shù)后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)后房顫高?；颊呤且环N適宜的預(yù)防性治療。 （a）2 術(shù)后發(fā)生房顫的患者，可以使用伊布利特藥物轉(zhuǎn)復(fù)或直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，同非手術(shù)患者。（ b）3 術(shù)后復(fù)發(fā)性或難治性房顫患者為維持竇性心律可以使用抗心律失常藥物，同其他發(fā)顫患者。（ b）4 術(shù)后房顫患者抗栓治療同非手術(shù)患者。（ b）b 類建議預(yù)防性使用索他洛爾可能有助于預(yù)防心臟手術(shù)后房顫發(fā)作。（ b）（二）急性心肌梗死類建議1 房顫合并急性心肌梗死的患者，如果存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、頑固性缺血或藥物不能充分控制心室率，建 議直流電復(fù)律。（c）

18、2 房顫合并急性心肌梗死的患者，建議靜脈應(yīng)用胺碘酮以減慢心室率，改善左室功能。（ c）3 房顫合并急性心肌梗死的患者，如果沒有左室功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯，可以靜脈應(yīng)用 受體阻 滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以減慢心室率。（c）4 房顫合并急性心肌梗死的患者，如果沒有抗凝禁忌證，建議持續(xù)靜脈滴注或間斷皮下注射普通肝素， aptt 控 制在正常對(duì)照的 1.5-2 倍。（c）a 類建議房顫合并急性心肌梗死的患者，如果存在嚴(yán)重的左室功能受不全或心力衰竭，可以靜脈應(yīng)用洋地黃類以減慢心室 率，改善左室功能。（c）類建議房顫合并急性心肌梗死的患者，不建議使用 ic 類抗心律失常藥物。（b）（三）房顫

19、伴 wpw 預(yù)激綜合癥患者的治療類建議1 房顫伴 wpw 預(yù)激綜合癥有癥狀的患者，建議對(duì)旁道進(jìn)行射頻消融，特別是由于快速心室率導(dǎo)致暈厥或旁道不 應(yīng)期短的患者。（b）2 前向傳導(dǎo)，旁道不應(yīng)期短的房顫伴 wpw 預(yù)激綜合癥患者，房顫發(fā)作時(shí)心室率極快伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，為預(yù) 防室顫，建議直流電復(fù)律。（b）3 房顫伴 wpw 預(yù)激綜合癥患者，房顫發(fā)作時(shí)若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且心電圖 qrs 波群贈(zèng)寬（120ms）或預(yù)激動(dòng) 的心室率很快，建議靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特。（c）a 類建議房顫伴 wpw 預(yù)激綜合癥患者，房顫發(fā)作時(shí)經(jīng)旁道傳導(dǎo)的心室率極快的患者，靜脈應(yīng)用氟卡尼或直流電復(fù)律。（b） b 類建議房顫伴

20、 wpw 預(yù)激綜合癥患者，房顫發(fā)作經(jīng)旁道傳導(dǎo)時(shí)若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以靜脈應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺、 丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（b）類建議房顫伴 wpw 預(yù)激綜合癥患者，房顫發(fā)作時(shí)若存在心室預(yù)激動(dòng)，不建議靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗 劑。（b）（四）甲狀腺功能亢進(jìn)類建議1 房顫伴甲狀腺毒癥患者，如無禁忌證，建議應(yīng)用 受體阻滯劑控制心室率。（b）2 房顫伴甲狀腺毒癥患者，不能應(yīng)用 受體阻滯劑時(shí)，可選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率。（b）3 房顫伴甲狀腺毒癥患者，建議口服抗凝治療 (inr 2.03.0)預(yù)防血栓栓塞，同房顫伴其他腦卒中危險(xiǎn)因素的 患者。（c）4 一旦甲狀腺功能恢復(fù)，預(yù)防性抗栓治療同非甲狀腺功能亢進(jìn)患者。（ c）（五）妊娠期房顫的治療類建議1 妊娠期房顫患者可使用地高辛、 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率。（c）2 房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的妊娠患者建議直流電復(fù)律。（ c）3 所有妊娠伴房顫患者，均建議在整個(gè)妊娠期間抗栓治療（除非孤立性房顫或血栓栓塞低危的患者）。根據(jù)妊娠 的不同階段選擇治療藥物（抗凝劑或阿