營養(yǎng)病歷范本2

1、XXXXX醫(yī)院營養(yǎng)病歷病史摘要：患者發(fā)現(xiàn)血糖升咼8年余，視物模糊2年收住入院?；颊哂?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜姓名：性別：年齡：籍貫：身高：160cm病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：職業(yè)：體重：54 kg工作單位：婚姻：聯(lián)系電話：家庭住址：入院日期：出院日期：臨床診斷：2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓病2級(jí)極高危經(jīng)治醫(yī)生:精選脈為8.5mmol/L，后經(jīng)多次檢查均高于正常值(具體不詳)，無明顯口干多飲多尿癥狀，無明顯體重改變，無，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治脾氣暴躁，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖尿病”療至今，先后口服二甲雙胍片、達(dá)美康、瑞易寧、拜糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美

2、脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期間監(jiān)測(cè)空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未測(cè)餐后血糖。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進(jìn)一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥， 來院就診擬“糖尿病”收住入院。患者病來精神可，胃納睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150/100mmHg，直口服“壓氏達(dá)5mg 1/日”控制至今，平素血壓監(jiān)測(cè)均在 140/90mmHg 以內(nèi)，無頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針 4u、4u、4u,根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/日

3、控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療。飲食習(xí)慣：以面米為主，無食物過敏史，略偏清淡，無其它特殊嗜忌，無煙酒嗜好。營養(yǎng)治療方案：(1) 據(jù)患者身高、體重測(cè)得BMI為21.1kg/m2,正常范圍。患者目前住院以休息為主，活動(dòng)量可，計(jì)算其熱能及營養(yǎng)素，予熱能25Kcal/kg/日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪占25%。需要熱能1350Kcal/日，蛋白質(zhì)51g,，碳水化合物為203g，脂肪38g，餐次按1/5, 2/5, 2/5分配。(2) 飲食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油膩

4、煎炸之物，控制食鹽的攝入，食鹽v3g/日。(3) 多選用新鮮蔬菜等，增加維生素及纖維素的攝入以增加飽腹感。在食堂訂糖尿病1號(hào)餐。(4) 營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：觀察并記錄進(jìn)食情況，包括每天攝取的食物總量、品種，評(píng)估膳食中營養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)是否合 適，總熱量是否足夠。營養(yǎng)治療小結(jié)：患者XXX，女，54歲，個(gè)體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高 8年余，視物模糊2年收住入院，共住院 8天。入 院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針 4u、4u、4u,根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和參麥30ml 1/

5、日改善循環(huán)等治療，現(xiàn)患者一般情況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測(cè)空腹血糖7.9mmol/L ,空腹血糖控制在 6-8mmol/L ,餐后血糖控制在 8-10mmol/L ,同意今日帶藥出院。 出院囑注意休息，控制飲食， 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。營養(yǎng)師:2011年12月10日XXXXXX 醫(yī)院營養(yǎng)專項(xiàng)檢查姓名：XXX 性別：年齡：病區(qū):床號(hào):住院號(hào):頭部毛發(fā)： 眼結(jié)膜:正常、疏、密、禿發(fā)（有、無口） 正常、蒼白、充血口、光澤（有、無口）眼角膜:正常、出血、潰瘍口口腔唇：正常、蒼白、干燥口粘膜:正常、出血口、潰瘍口舌：正常、糜爛、潰瘍、腫大口舌苔:正常、厚口、潰瘍口r 1止口 齒

6、齦：正常、出血、蒼白、潰瘍口頸部甲狀腺:正常、腫大、結(jié)節(jié)（硬、軟口）胸部正常、雞胸、串珠、漏斗胸口四肢正常、細(xì)小、水腫、下肢形狀（“o”型腿、“ X ”型腿口）指趾甲正常、凹凸不平、光澤度（有、無口）皮膚彈性：正常、差口出血點(diǎn)：有、無、少、多口顏色：正常、蒼白、黃染、紫紺口毛囊角化：有、無口觸覺：正常、遲鈍口其它：營養(yǎng)師:2011年12月02日XXXXXXXXX 醫(yī)院病歷紙姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：2011 年 11 月 2 日 15 : 00患者發(fā)現(xiàn)血糖升高 8年余，視物模糊2年收住入院?；颊哂?8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖 升高，靜脈為8.5mmol/L，后經(jīng)多次檢查均高于正常值（

7、具體不詳），無明顯口干多飲多尿癥狀，無明顯體重改變，無脾氣暴躁，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖 尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片、達(dá)美康、瑞易寧、拜 糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期間監(jiān)測(cè)空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未測(cè)餐后血糖。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進(jìn)一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥，來院 就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨?，胃納睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150/100mmHg，直口

8、服“壓氏達(dá) 5mg 1/日”控制至今，平 素血壓監(jiān)測(cè)均在140/90mmHg以內(nèi)，無頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康 宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u,根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/日控 制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、 苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/ 日改善循環(huán)等治療。根據(jù)患者身高、體重測(cè)得BMI為21.1kg/m2，正常范圍?；颊吣壳白≡阂孕菹橹?，活動(dòng)量可，計(jì)算其熱能及營養(yǎng)素，予熱能25Kcal/kg/日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪占25%。需要熱能1350K

9、cal/日，蛋白質(zhì) 51g,，碳水化合物為 203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂訂餐。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：2011 年 12 月 3 日 15 : 00今日查房患者一般情況可，自覺無特殊不適，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科會(huì)診行眼底檢查示未見明顯異常，繼續(xù)控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，醫(yī)囑予以甘精胰島素針適當(dāng)加量，今起在食堂訂糖尿病1號(hào)餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，準(zhǔn)確記錄每餐進(jìn)食量，根據(jù)血糖情況適當(dāng)調(diào)整。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：XXXXXXXXX 醫(yī)院病歷紙姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：2011 年 12 月 6 日 15 : 0

10、0患者精神可，今晨測(cè)空腹血糖 4.8mmol/L ,自覺無明顯不適。 醫(yī)囑予以改甘精胰島素 13U 晚21時(shí)皮下注射繼續(xù)控制血糖，余治療不變，續(xù)觀血糖變化，根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。 食堂所訂糖尿病1號(hào)餐能吃完，無饑餓感及進(jìn)食其他零食，繼續(xù)目前飲食治療方案。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：2011 年 12 月 8 日 15 : 00患者一般情況可，無明顯不適主訴。今晨測(cè)空腹血糖4.4mmol/L，昨日三餐后 2小時(shí)血糖分別為5.4-5.3-12.3mmol/L?？紤]空腹血糖稍偏低，甘精胰島素針減量至 11U晚21時(shí)皮下 注射繼續(xù)控制血糖。糖化血紅蛋白6.7%，生化示總膽固醇：5.9mmol/L，低密度脂

11、蛋白4.3mmol/L，血管B超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴粥樣斑塊形成，加用阿托伐他汀片20mg 1/晚進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，甘精胰島素已減量，繼續(xù)目前飲食治療方案，繼觀血糖變化。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：2012 年 12 月 10 日 11 ： 00患者XXX，女，54歲，個(gè)體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，阿司匹林 片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療，現(xiàn)患者

12、一般情 況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測(cè)空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在 6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日帶藥出院。出院囑注意休息，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí) 服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：XXXXXXXXX 醫(yī)院營養(yǎng)治療記錄表姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào):日期口服飲食靜脈營養(yǎng)其他(如要素膳食等)蛋 白 質(zhì) (g)脂 肪(g)糖(g)熱量(Kcal)蛋 白 質(zhì)(g)脂 肪(g)糖(g)熱量(Kcal)蛋 白 質(zhì)(g)脂 肪(g)糖(g)熱量(Kcal)2011-12-0354.236.91203.813622011-12-046

13、6.337.01191.613662011-12-056339.06187.413532011-102-0669.937.16193.413882011-12-0764.238.31194.613802011-12-0865.837.66194.313792011-12-0965.638.41191.81376飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級(jí)極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月6日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g 重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.4351

14、69大米755.60.3859263帶魚8012.82.71.280青菜2503.50.757.529香菇303.90.616.586油6654大米755.60.3859263排骨（肉）508.5150.6167蘿卜2501.51565油3327合計(jì)54.236.91203.81362營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263牛肉5010586豆腐1009.21.2672青菜2503.50.757.548油101090大米755.60.3859263鯽

15、魚8010.40.80.150火褪肉101.72.933扁豆莢2507.50.51595油7763合計(jì)66.337.01191.61366營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263豬肉254.27.50.384干絲2084380大白菜3004.20.9957油8872大米755.60.3859263青蝦10016.41.30.178蘑菇1002.90.2325青菜3003.30.3957油8872合計(jì)6339.06187.41353營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽

16、無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263魚丸5010.51.555豆腐1009.21.2672南瓜2504.20.9957油8872大米755.60.3859263草魚80162.485西葫蘆3001.40.48.242肉絲203.45.80.267油8872合計(jì)69.937.16193.41388精選飲食記錄營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜5

17、00.70.151.510大米755.60.3859263豬肝10020.142.9128木耳2021360包菜2503.50.75548油8872大米755.60.3859263豬肉254.37.50.484香干203.63.7255油菜25060.251063油6654合計(jì)64.238.31194.61380診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級(jí)極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月7日姓名：性別:年齡:病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào):營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青

18、菜500.70.151.510大米755.60.3859263魚100213110胡蘿卜250326120油8872大米755.60.3859263雞蛋10014.811.6164蕃茄2501.50.75533黃瓜1000.80.2213油6654合計(jì)65.837.66194.31379診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級(jí)極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月8日姓名：性別:年齡:病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào):精選飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級(jí)極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月9日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263魚丸8016.62.489淀粉101040豆腐1009.21.2672青菜2002.80.6638油5545大米755.60.3859263肉508.514.50.5167四季豆2003.81.6862油5545合計(jì)65.638.41191.81376精選有關(guān)化驗(yàn)記錄姓名：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào):日期血