一文讀懂心力衰竭容量控制和超濾的應(yīng)用

1、一文讀懂心力衰竭容量控制和超濾的應(yīng)用在 2016 年心力衰竭國際學(xué)院福州站活動中，來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的王振華教授帶來了題為“心力衰竭容量控制和超濾的應(yīng)用”的精彩報告。作者| 王振華來源|心力衰竭網(wǎng)（ chinahf_org ）心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限） ，以及液體潴留 （肺淤血和外周水腫） 。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一急性失代償心衰突出的臨床表現(xiàn)是液體潴留，引起肺、肝、腸道等臟器和周邊室充血，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

2、癥狀驅(qū)動患者住院治療。液體潴留是心衰患者住院的主要原因容量與心衰心力衰竭患者往往合并液體潴留，而液體潴留往往與兩方面因素有關(guān)：心衰時，患者心輸出量下降會引起腎小球濾過率降低、腎小管血流的重新分布及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響會導(dǎo)致腎小管重吸收的增加；同時，心衰患者由于自身靜脈壓的升高，會出現(xiàn)外周組織液的生成大于回流， 從而導(dǎo)致水腫的形成。 心衰時心搏量減少、有效循環(huán)容量，神經(jīng)內(nèi)分泌功能的激活會使血管加壓素生成增多從而增加集合管重吸收自由水分子，即使血漿鈉低濃度時，自由水的吸收也會增加。一容量評估1、臨床表現(xiàn)癥狀：少尿、浮腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；體征：第三心音、腹水、頸靜脈怒張、肝頸回流征等；2、心衰

3、時容量負荷增加的 X 線表現(xiàn)肺靜脈高壓 （肺血流重新分布， 雙上肺靜脈擴張、肺小動脈痙攣、收縮）間質(zhì)性肺水腫（Kerley B 線、肺紋模糊）肺泡性肺水腫（蝶翼狀水腫、斑片狀、云霧狀，下肺野重于上肺野、內(nèi)帶重于外帶）另外，當(dāng)心衰患者肺淤血緩解時，患者胸片也會出現(xiàn)可逆性轉(zhuǎn)變3、 BNP / NT-proBNP 用于心衰患者的診斷和鑒別診斷急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP 100pg/ml 、NT-proBNP 300pg/ml 慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP 35pg/ml 、 NT-proBNP 125pg/ml ）心衰患者預(yù)后嚴(yán)重性的判斷（動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段）治療有效性的判斷 （

4、 BNP/NT-proBNP 水平降幅 30%治療有效標(biāo)準(zhǔn)）心室壁張力過高的血漿標(biāo)志物，因此與容量負荷密切相關(guān)。 4、無創(chuàng)監(jiān)測下腔靜脈超聲對 ADHF 患者進行床旁的下腔靜脈超聲檢查顯示，呼氣和吸氣末直徑的變化15%時診斷ADHF容量超負荷的特異性和敏感性分別為84%和92%如同時下腔靜脈超過10mm將診斷ADHF容量超負荷的特異性提高到91%生物電阻抗矢量分析能夠檢測心排量、血管阻力、容量等。5、壓力指標(biāo)判斷容量BP、中心靜脈壓（ CVP ）、肺毛細血管血壓（ PCWP）但壓力負荷增加并不能完全反映容量負荷的增加。壓力監(jiān)測也容易受到胸腔內(nèi)壓的影響。微創(chuàng)（ PICCO ）監(jiān)測可通過經(jīng)肺熱稀釋曲

5、線與動脈脈搏輪廓分析兩種技術(shù)同時獲得兩部分血流動力學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)血流動力學(xué)和容量的監(jiān)督管理。這種技術(shù)評估肺水腫的敏感性也優(yōu)于胸片。二容量評估心衰容量負荷管理（一）調(diào)整生活方式 1.限鈉 :對控制 NYHA III-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入 2.限水 :嚴(yán)重低鈉血癥 (血鈉（二）藥物治療利尿劑適應(yīng)證 :有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I 類， C 級)；急性失代償心衰(I 類， B 級 )應(yīng)用方法 :從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0 kg 為宜。一日癥狀緩解、病情控制， 即以最小有效劑量長

6、期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI 的反應(yīng)，增加使用 受體阻滯劑的風(fēng)險不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。新型利尿劑托伐普坦：血管加壓素V2 受體拮抗劑，推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。E

7、VEREST 結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，并在整個研究期維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率(IIb 類， B 級 )利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗 :輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，隨著心衰的進展，利尿劑反應(yīng)逐漸不仕。心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。增加利尿劑劑量靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注:靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收 2 種及以上利尿劑聯(lián)合使用，也可加用托伐普坦應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明

8、確(IIb類， B 級)糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量聯(lián)合擴血管、 強心改善心功能。 藥物治療奈西立肽 （重組人腦利鈉肽， rhBNP ）可以抑制腎素 -血管緊張素 -醛固酮的分泌提高腎小球過濾（利鈉、利尿）舒張血管平滑肌，擴張動靜脈，降低心臟前后負荷阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放；抑制纖溶酶源激活抑制物（ PAI ），從多方面發(fā)揮糾正容量負荷作用。 （三）超濾治療 /透析血液凈化治療:適應(yīng)證 :出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采用超濾治療(IIa類， B 級 ):高容量負荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗 ;低鈉血癥 (血鈉腎功能進行性減退，血肌酐500

9、mol/L 或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段出入量管理 :肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、 嚴(yán)重脫水、 大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過2000 ml保持每天出入量負平衡約500ml ，嚴(yán)重肺水腫者水負平衡為1000-2000 ml/d ，甚至可達 3000-5000 ml/d ，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d 后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝入

10、72 歲男性，慢性心力衰竭史。因“氣急、端坐呼吸 2 天”入院入院藥物：速尿40mg qdBP:110/82mmHg,HR:100, JVP 12cm, 踝部水腫，四肢濕冷SaO2: 88%, RR:24BUN/Cr: 11.4/124( 急診速尿 40mg iv 后， 4h 尿量 200ml)胸片：肺水腫心超：擴張型心肌病、LVEF 16% 、右室功能中度下降 CO 3.3L/min, SVR 3138急性心衰時神經(jīng)激素失衡導(dǎo)致利尿劑反應(yīng)下降內(nèi)皮素、醛固酮、Ang II 、血管加壓素、去甲腎上腺素血管收縮腎功能不全、鈉潴留ANP 、BNP 、NO、緩激肽、前列腺素血管擴張腎功能改善、利鈉繼續(xù)

11、利尿？擴血管？強心？利鈉肽，速尿80 mg iv, O2 ：BP 90/63、 SVR 1623 、 CO 4.6尿量2h內(nèi)增加到500ml ， 24h內(nèi) 3L 第 2 天 ACEI, B 阻劑 3 天內(nèi)利尿 10L 出院時 Cr,Bun正常利尿劑處理濕冷策略同時應(yīng)用血管擴張劑使神經(jīng)內(nèi)分泌激活恢復(fù)正常，維持MAP 60-70 mmHg 硝酸酯類（ 24 小時后起效）肼屈嗪10-20 mg q 6h 硝普鈉利鈉肽60 歲女性，MV 置換術(shù)史，一月前急性失代償心衰6 月內(nèi) 2 次反復(fù)容量負荷過重入院嚴(yán)重氣急、 端坐呼吸、全身水腫（估計超過15Kg干重）；濕冷JVP 14, BP 110/90心超：

12、EF 28%,重度MR 、TR 、右室功能不全：PAP 70BUN/Cr 23.5/194,基線7.8/12824h速尿80mg q 8h,尿量BUN/Cr: 31.4/256腎內(nèi)科會診：腎前性氮質(zhì)血癥，血管內(nèi)容量不足，停速尿，10h 靜脈生理鹽水 500ml24h 后，尿量 400/24h, BUN/Cr 32.1/265Swan:右房壓25 mmHgPcwp: 28Co:2.4, SVR: 2740給利鈉肽和高劑量靜脈利尿劑：托拉塞米50-100 mg iv q12h +雙克利尿5天，每天 3L, BUN/Cr 14.9/158補充鉀鎂嚴(yán)重右心衰的心腎綜合癥CVP20 嚴(yán)重右心衰伴或不伴左

13、室功能不全通常有嚴(yán)重的容量負荷過重（右心衰為主）腎低灌注由于CVP升高， CO 下降血管擴張劑，正性肌力藥物改善腎灌注以及高劑量的利尿或超濾75 歲男性，心衰歷史，氣急加重兩天伴意識改變?nèi)朐簳r，速尿40mg bidBP 75/42, HR 109, JVP 12cm, 輕度水腫，反應(yīng)性遲鈍，肢體暖 SaO2, 94%, RR 24BUN/Cr 32/212, 尿量 4hBnp 390 胸片心影輕度增大， 無肺水腫 EF 16%, 右室功能重度下降 co 6, SVR 645PCWP 24 , CVP 18 mm Hg 補液？正性肌力藥物？血管收縮藥物？腎臟科會診？腎功能依賴于RAAS 活性，低SVR 患者腎血流量依賴 MAP ，利鈉肽或ACEI 可能引起腎前行氮質(zhì)血癥目標(biāo)：維持 MAP70,從而維持腎灌注壓給予：血管收縮藥物（去甲+血管加壓素，使SVR