醫(yī)學(xué)院診斷課件之糞便檢驗(yàn)

1、 l正常糞便由己消化的和末完全消化的食物 殘?jiān)?、消化道分泌物、大量?xì)菌、無(wú)機(jī)鹽 和水分等組成。糞便檢查對(duì)了解消化道及 與消化道相通的肝、膽、胰等器官有無(wú)炎 癥、出血、寄生蟲感染等疾患，了解胰腺 及肝膽系統(tǒng)的消化與吸收功能狀況有重要 價(jià)值。 一、標(biāo)本采集 糞便標(biāo)本的采集方法直接影響檢查結(jié)果的 準(zhǔn)確性;通常采用自然排出的糞便，標(biāo)本 采集時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng): 2糞便標(biāo)本務(wù)必新鮮，不可混人尿液，盛 器應(yīng)潔凈干燥，如作糞便細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)采 集于消毒的容器內(nèi)。 3采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)用干凈竹簽挑取糞便含有 粘液或膿血部分，外觀無(wú)異常的糞便應(yīng)從 糞便的表面不同部位。深處及糞端多處取 材。 l 4一般檢查留取少量糞便即可

2、，但至少須花 生仁大小，如作集卵檢查留須取雞蛋大小糞便， 如孵化血吸蟲毛蚴最好留全部糞便。 l 4檢查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體應(yīng)于排便后立即送 檢，從膿血和稀軟部分取材，寒冷季節(jié)標(biāo)本送 驗(yàn)及檢查時(shí)均需保溫。 l 5檢查撓蟲卵時(shí)需用透明薄膜拭子于清晨排 便前向肛門周圍皺壁處拭取并立即送驗(yàn)。 l 6做化學(xué)法隱血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)于前三日禁食肉 類及含有動(dòng)物血的食物，并禁服鐵劑及維生素 C，否則易出現(xiàn)假陽(yáng)性。 l7無(wú)糞便而又必須檢查時(shí)，可經(jīng)肛門指診采集 糞便，灌腸或服油類瀉劑的糞便因過稀或混有 油滴而不適合作檢查標(biāo)本。 l二、檢驗(yàn)項(xiàng)目 l (一)一般性狀檢查 醫(yī)生在開送糞便檢查時(shí)，應(yīng) 親自肉眼觀察糞便標(biāo)本，通常根據(jù)

3、大便性狀即 可作出初步診斷。 l 1量 正常人大多每天排便一次，量約為100一 300g，隨進(jìn)食量、食物種類及消化器官功能狀 態(tài)而異。攝食細(xì)糧及以肉食為主者，糞便細(xì)膩 而量少，進(jìn)食粗糧及多食蔬菜者，因纖維素多 使糞便量增加。胃、腸、胰腺有炎癥或功能紊 l亂時(shí)，因炎癥滲出、分泌增多、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及 消化吸收不良使糞便量增加。 l 2顏色與性狀，正常成人的糞便排出時(shí)為黃 褐色圓柱形軟便，嬰兒糞便呈黃色或金黃色糊 狀便。久置后由于糞便中膽色素原被氧化可致 顏色加深，病理情況可見如下改變: l (1)稀糊狀或水樣便:常因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或腸粘膜 分泌過多所致。見于各種感染性和非感染性腹 瀉，尤其是急性腸炎、服

4、導(dǎo)瀉藥及甲狀腺功能 亢進(jìn)癥等。小兒腸炎時(shí)由于腸蠕動(dòng)加快，糞便 呈綠色稀糊狀。大量黃綠色稀汁樣便(3000m1或 更多)，并含有膜狀物時(shí)見于偽膜性腸炎。艾滋 病患者伴發(fā)腸道隱袍子蟲感染時(shí)， l可排出大量稀水樣糞便。副溶血性弧菌食物中 毒，排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅 豆湯樣便。 l (2)粘液便:正常糞便中的少量粘液因與糞便均 勻混合不易察覺。若有肉眼可見粘液說明其量 增多。小腸炎癥時(shí)增多的粘液均勻的混于糞便 之中;大腸病變時(shí)因糞便已逐漸形成，粘液不易 與糞便混合;來自直腸的粘液則附著于糞便的表 面。單純粘液便的粘液無(wú)色透明，稍粘稠，膿 性粘液便則呈黃白色不透明，見于各類腸炎、 細(xì)菌性痢

5、疾，阿米巴痢疾等。 l （3）膿性及膿血便: 當(dāng)腸道下段有病變，如痢 疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸 l炎、結(jié)腸或直腸癌常表現(xiàn)為膿性及膿血便，膿 或血的多少取決于炎癥類型及其程度，阿米巴 痢疾以血為主，血中帶膿，呈暗紅色稀果醬樣， 細(xì)菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血。 l (4)凍狀便:腸易激綜合征(IBS)患者常在腹部絞 痛后排出粘凍狀、膜狀或紐帶狀物，某些慢性 菌痢病人也可排出凍狀便。 l (5)鮮血便:直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡等 均可見鮮血便。痔瘡時(shí)常在排便之后有鮮血滴 落，而其他疾患則鮮血附著于糞便表面。 l (6)黑便及柏油樣便:成形的黑色便稱黑便，稀 薄、粘稠、漆黑、發(fā)亮的糞便，

6、 l形似柏抽稱柏油樣便。見于消化道出血，紅細(xì) 胞被胃腸液消化破壞后變?yōu)檎F血紅素、卟啉 及硫化鐵，后者刺激小腸分泌過多粘液。上消 化道出血50一75ml可出現(xiàn)黑便，隱皿試驗(yàn)呈強(qiáng) 陽(yáng)性反應(yīng);如為柏油樣便且持續(xù)23天，說明出 血量至少為500ml。服活性炭、鐵劑等之后也可 排出黑便，但無(wú)光澤且隱血試驗(yàn)陰性，若食用 較多動(dòng)物血、肝或口服鐵劑等也可使糞便呈黑 色，隱血試驗(yàn)亦可陽(yáng)性，應(yīng)注意鑒別。 l(7)白陶土樣便:見于各種原因引起的膽管阻塞， 使進(jìn)入腸道的膽紅素減少或缺如，以致糞膽素 相應(yīng)減少或缺如。行鋇餐胃腸造影術(shù)后，可因 排出硫酸鋇使糞便呈白色或黃白色。 (8)米泔樣便:糞便呈白色淘米水樣，內(nèi)含有

7、粘液片 塊，量大、稀水樣，見于重癥霍亂、副霍亂患 者。 (9)細(xì)條狀便:排出細(xì)條狀或扁片狀糞便，提示直 腸狹窄，多見于直腸癌。 (10)羊糞樣便:糞便干結(jié)堅(jiān)硬呈圓球狀或羊糞狀， 有時(shí)糞球積成便條狀便。常因習(xí)慣性便秘，糞 便在結(jié)腸內(nèi)停留過本;水分被過度吸收所致，多 見于老年人及經(jīng)產(chǎn)婦排便無(wú)力者。 (11)乳凝塊:乳兒糞便中見有黃白色乳凝塊，亦可 見蛋花湯樣便，提示脂肪或酪蛋白消化不全， 常見于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉。 l 3氣味 正常糞便因含蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，如吲 哚、糞臭素、硫醇、硫化氫等而有臭味，肉食 者味重，素食者味輕?；悸阅c炎、胰腺疾病、 結(jié)腸或直腸癌潰爛時(shí)有惡臭。阿米巴腸炎糞便 呈血腥

8、臭味。脂肪及糖類消化或吸收不良時(shí)糞 便呈酸臭味。 l 4寄生蟲體 蛔蟲、蟯蟲及絳蟲等較大生體或 其片段肉眼即可分辨，鉤蟲蟲體須將糞便沖洗 過篩方可見到。服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查糞便中有無(wú)蟲 體，驅(qū)絳蟲后應(yīng)仔細(xì)尋找其頭節(jié)。 l 5結(jié)石 糞便中可見到膽石、胰石、胃石、糞 石等，最重要且最常見的是膽石，常見于應(yīng)用 排石藥物或碎石術(shù)后。 l(二) 顯微鏡檢查 一般用生理鹽水直接涂片，查 阿米巴包囊時(shí)可加做碘液法，涂片后覆以蓋玻 片鏡檢，仔細(xì)尋找細(xì)胞、寄生蟲卵、細(xì)菌、原 蟲，并觀察各種食物殘?jiān)粤私庀展δ堋?l 1細(xì)胞 l白細(xì)胞:常見為中性粒細(xì)胞，正常糞便中不見或 偶見。腸道炎癥時(shí)增多，小腸炎癥時(shí)白細(xì)胞數(shù)

9、量一般15/HP，細(xì)胞因部分被消化不易辨認(rèn)。 結(jié)腸炎癥時(shí)如細(xì)菌性痢疾，可見大量白細(xì)胞， 甚至滿視野。部分白細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，核不清楚， 成堆分布稱為膿細(xì)胞。有的胞體膨大，吞有異 物殘?jiān)?，稱為小 l(1) 吞噬細(xì)胞。過敏性腸炎，腸道寄生蟲病 (如鉤蟲病)時(shí)，糞便中可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。 l(2)紅細(xì)胞:正常糞便中無(wú)紅細(xì)胞，腸道下段炎癥 或出血時(shí)可出現(xiàn)，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié) 腸直腸癌、直腸息肉等。細(xì)菌性痢疾時(shí)紅細(xì)胞 少于白細(xì)胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢 疾時(shí)紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，多成堆存在并有殘碎 現(xiàn)象。 l (3)大吞噬細(xì)胞:為一種吞噬較大異物的單核細(xì) 胞;胞體較中性粒細(xì)胞為大，圓形、卵圓形或不

10、 規(guī)則形，核形多不規(guī)則，核仁1一2個(gè)，大小不 等，胞漿常有 l偽足樣突起，含有吞噬顆粒及細(xì)胞碎屑。見于 細(xì)菌性痢疾和直腸炎癥時(shí)。 l (4)腸粘膜上皮細(xì)胞:為柱狀上皮細(xì)胞，呈卵圓形 或短柱狀，兩端圓鈍。生理情況下少量脫落的 柱狀上皮細(xì)胞多已破壞;故正常糞便中見不到。 結(jié)腸炎癥時(shí)，上皮細(xì)胞增多，常夾雜于白細(xì)胞 之間，偽膜性腸炎時(shí)糞便的粘膜小塊中多見， 粘凍性分泌物中大量存在。 l (5)腫瘤細(xì)胞:取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者的血性 糞便及時(shí)涂片染色，可能發(fā)現(xiàn)成堆的癌細(xì)胞。 l 2食物殘?jiān)?正常糞便中的食物殘?jiān)狄严?的無(wú)定形細(xì)小顆粒，僅可偶見淀粉顆粒和脂肪 小滴等未及充分消化的食物殘?jiān)?l(1)

11、淀粉顆粒:為大小不等的圓形或橢圓形呈特殊 輪狀結(jié)構(gòu)的顆粒，滴加碘液后染成藍(lán)色，如己 部分水解則染成紅褐色。腹瀉者的糞便中易見 到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全時(shí)，由于碳 水化合物消化不良，可在糞便中大量出現(xiàn)。 l (2)脂肪小滴:正常人攝人的中性脂肪經(jīng)胰脂肪 酶的消化分解后大多被吸收，糞便中很少見到。 在急、慢性胰腺炎及胰頭癌，由于脂肪酶缺乏， 或因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉、消化不良綜合征等， 脂肪小滴增多，糞便量增多，呈泡沫狀，灰白 色有光澤，具惡臭。鏡檢見大小不一、圓形、 折光性強(qiáng)的脂肪小滴，經(jīng)蘇丹染色呈桔紅色 或淡黃色。 l(3)肌肉纖維:日常食用肉類主要是動(dòng)物的橫紋肌， 經(jīng)蛋白酶消化分解后大多消

12、失。大量肉食后可 見到少量肌肉纖維，在一張蓋玻片內(nèi)不應(yīng)超過 四個(gè)，為淡黃色條狀、片狀、帶纖細(xì)的橫紋， 當(dāng)加入伊紅后可染成紅色。腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉、 胰腺外分泌功能減退時(shí)增多。有時(shí)可見其縱橫 紋，甚至肌細(xì)胞核。 l (4)結(jié)締組織:為無(wú)色或微黃色成束的邊緣不清 晰的線條狀物，加大3%醋酸后膠原纖維呈膠狀 而彈力纖維的形態(tài)更為清晰。正常人糞便中很 少見到，在胃蛋白酶缺乏時(shí)糞便中較多出現(xiàn)。 l (5)植物細(xì)胞及植物纖維:植物細(xì)胞形態(tài)多種， 有圓形、長(zhǎng)圓形、雙層細(xì)胞壁， l細(xì)胞內(nèi)有較多葉綠素小體，植物纖維為螺旋管 形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，植物毛為細(xì)長(zhǎng)、有強(qiáng)折光、 一端呈尖形的管狀物。此類殘?jiān)谡＜S便內(nèi) 可見，

13、在腸蠕動(dòng)亢迸，腹瀉時(shí)增多。嚴(yán)重者肉 眼即可觀察到若干植物纖維成分。糞便內(nèi)細(xì)胞 及食物殘?jiān)妶D4-3-3。 l 3寄生蟲和寄生蟲卵 腸道寄生蟲病的診斷主 要靠鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。糞便 中常見寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、 蟯蟲卵、華支睪吸蟲卵、血科吸蟲卵、姜片蟲 卵及帶絳蟲卵等。為提高蟲卵的檢出率，需進(jìn) 行各種集卵法如水洗糞便沉淀法或離心沉淀法， 飽和鹽水浮聚法。此外檢查血吸 l蟲毛鋤還可應(yīng)用毛蚴孵化法。糞便中有意義的 原蟲類主要是阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊，溶組織 阿米巴為致病的阿米巴;可引起阿米巴痢疾和其 他阿米巴病，而結(jié)腸阿米巴為無(wú)致病性的共生 阿米巴，因此兩種阿米巴的區(qū)分在糞便

14、檢查中 是很重要的。溶組織阿米巴及結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng) 體及包囊形態(tài)學(xué)鑒別要點(diǎn)見表4-3-3 l、表4-3-4; l藍(lán)氏賈第鞭毛蟲主要寄生于人的十二指腸及上 段空腸，可引起慢性腹瀉，如寄生在膽囊可致 膽囊炎，可在大便中找到其滋養(yǎng)體(正常成形糞 便中只能找到包囊)。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲外觀似切 開的半個(gè)梨形，在其平面可見兩個(gè)像眼睛樣的 核、 l有一根中軸和四條鞭毛，蟲體做回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，易 步辨認(rèn)。隱袍子蟲屬腸道完全寄生性原蟲，自 1982年艾滋病報(bào)道后，確認(rèn)此蟲為艾滋病患者 及兒童腹瀉的重要病原，已列為艾滋病重要檢 測(cè)項(xiàng)目之一。:隱孢子蟲病診斷主要靠從糞便中 查出卵囊。常用比重為1.20蔗糖水濃集法加以集 中，

15、用600倍放大后始可看到，Giemsa染色卵囊 呈淡藍(lán)色，內(nèi)含紅色顆粒，用相差顯微鏡觀察 時(shí)效果更佳。 l (三)化學(xué)檢查 l 1隱血試驗(yàn)(Occu;t Blood OBT) l 原理隱血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏 色無(wú)變化，肉眼及顯微鏡均不 l能證實(shí)的出血。由于血紅蛋白有類似過氧化物 酶作用，能催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，氧化 色原物質(zhì)而顯色。 l 方法與結(jié)果 常用化學(xué)方法有鄰聯(lián)甲苯胺法、 聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無(wú)色孔雀綠法、愈創(chuàng) 木法等。鄰聯(lián)甲苯胺法靈敏度高，可檢出消化 道15ml的出血;聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無(wú)色 孔雀綠法中度靈敏，可檢出510ml的出血;愈 創(chuàng)木法靈敏度差，出血達(dá)20

16、ml時(shí)方出現(xiàn)陽(yáng)性。 正常人糞便隱血試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)。 l 臨床意義 便隱血試驗(yàn)對(duì)消化道出血有重要診 斷價(jià)值。 l (1)陽(yáng)性反應(yīng):消化性潰瘍，陽(yáng)性率為40%一 70%，呈間隙陽(yáng)性;消化道惡 l性腫瘤，如胃癌、結(jié)腸癌，陽(yáng)性率可達(dá)95%， 呈持續(xù)性陽(yáng)性，因此，OBT常作為消化道惡性 腫瘤的診斷篩選指標(biāo);其他，如急性胃粘膜病 變、腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、鉤蟲病 及流行性出血熱等，OBT均常為陽(yáng)性。 l (2)假陽(yáng)性反應(yīng): 進(jìn)食動(dòng)物血、肉類及進(jìn)食大量 蔬菜均可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，因此在進(jìn)行OBT前 要求素食3天。近年來為解決OBT特異性問題和 鑒別消化道出血部位建立了一些免疫學(xué)檢查法， 所用抗體

17、有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體， 另一種為抗人紅細(xì)胞基質(zhì)抗體，后者可檢出下 消化道出血，因上消化道出血時(shí)的紅細(xì)胞或血 紅蛋白經(jīng)消化酶降解變性己失去原來的免疫原 住。免疫法隱血試驗(yàn)特異性高，不受動(dòng)物血紅 蛋白干擾，因而不需控制飲食。 l 2膽色素檢查 l (1)糞膽紅素檢查，正常糞便中無(wú)膽紅素，在乳 幼兒因正常腸道菌群尚未建立或成人大量應(yīng)用 抗生素之后，或因腹瀉等腸蠕動(dòng)加速，便膽紅 素末被或來不及被腸道細(xì)菌還原時(shí)，糞便呈深 黃色，膽紅素定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性。如膽紅素部分 被氧化為膽綠素，則糞便呈黃綠色。 l (2)糞膽原與糞膽素檢查:膽紅素在回腸末端和 結(jié)腸被細(xì)菌分解為尿膽原(糞膽原)，尿膽原除部 分

18、被腸道重吸收進(jìn)大腸肝循環(huán)外，大部分在結(jié) 腸停留時(shí)被氧化為尿膽素(糞膽素)，隨糞便排出 體外。由于糞膽素的存在使糞便呈棕黃色。膽 道梗阻時(shí)糞膽素減少或缺如，糞便淡黃或呈白 陶土色，氯化高汞糞膽素試驗(yàn) l為陰性反應(yīng)。溶血性疾病由于糞膽素含量增多， 糞色加深。肝細(xì)胞性黃疽糞膽素可減少，也可 增多，視肝內(nèi)梗阻情況而定。若留糞便作糞膽 原定量檢查則更有助于診斷;正常人每100g糞便 中糞膽原含量為75350g。 l (四)細(xì)菌學(xué)檢查 糞便中細(xì)菌極多，占干重1/3， 多屬正常菌群。大腸桿菌、厭氧茵和腸球菌是 成人糞便中主要菌群，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、 綠膿桿菌多為過路茵，此外還有少量芽胞菌和 酵母菌。上述細(xì)菌出現(xiàn)均無(wú)臨床意義。腸道致 病茵檢查主要通過糞便直接涂片鏡檢和細(xì)菌培 養(yǎng)。懷疑為偽膜性腸炎時(shí)，糞便涂片革蘭染色 鏡檢可見革蘭桿菌減少或消失，而葡萄球菌、 念珠菌或厭氧性難 l辨芽胞梭菌增多。疑為霍亂、副霍亂，取糞便 生理鹽水懸滴檢查，可見魚群穿梭樣運(yùn)動(dòng)活潑 的弧菌。某些腹瀉患者稀汁樣糞便涂片可見人 體酵母菌，酷似白細(xì)胞或原蟲包囊，可用蒸餾 水代替生理鹽水作糞便涂片，此時(shí)人體酵母茵 迅速破壞消失，而白細(xì)胞或原蟲包囊則不被破 壞。疑為腸結(jié)核或小兒肺結(jié)核不能自行咳痰者 可行糞便耐酸染色涂片查找分枝桿菌。若能進(jìn) 行糞便培養(yǎng)(普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)或結(jié)核培養(yǎng))則 更有助于確診及菌種鑒定