肝臟含脂肪病變的鑒別診斷

1、肝臟含脂肪病變的鑒別診斷 MR 一般情況： 不含有脂肪病變的病灶：肝血管瘤、局 灶性結(jié)節(jié)增生、肝細(xì)胞癌（多數(shù)）、腎 上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腫 瘤。 含有成熟脂肪組織的病變：肝臟脂肪瘤、 肝臟血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓樣脂 肪瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤 發(fā)生脂肪變性（脂滴） 綜述 良性的含脂性病變有： FNH 脂肪瘤， 血管平滑肌脂肪瘤局灶性或彌漫性肝內(nèi)脂肪浸潤， 手術(shù)后網(wǎng)膜填塞形成的假腫瘤， 肝細(xì)胞腺瘤， 囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipoma of the Glisson capsule）， 朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的黃色瘤（xanthomatous lesi

2、ons in Langerhans cell histiocytosis.）， 肝臟腎上腺剩余瘤（hepatic adrenal rest tumor） 綜述 惡性的含脂性病變有 HCC 原發(fā)及轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤 肝轉(zhuǎn)移瘤 影像技術(shù) 超聲上是高回聲的，在某些區(qū)域是低回 聲，可以有聲影 。 CT上脂肪成分的CT值為10 100HU。 MR，脂肪在T1WI上為高信號。脂肪抑 制序列（細(xì)胞外脂肪），以及化學(xué)移位 成像的反相位GRE 序列是低信號（細(xì)胞 內(nèi)脂肪）。 CT MRI 良性病變 （1）肝臟脂肪變性（steatosis） 典型表現(xiàn)是韌帶周圍或者門脈系統(tǒng)周圍脂 肪變性。 通過病變的位置分布以及 從其

3、內(nèi)部穿過的，不 變行的血管，可以很好的診斷。 當(dāng)然，多發(fā)結(jié)節(jié)性的脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤。 圖1和2是局灶性脂肪變性 （2）多發(fā)結(jié)節(jié)性的肝臟脂肪變性 A同相位T1WIGRE 序列，肝內(nèi)多發(fā)稍高 信號病灶。 B反相位T1WIGRE 序列，成為低信號。 （3）肝臟手術(shù)后的假腫瘤 （網(wǎng)膜添塞） （4）肝細(xì)胞腺瘤 在CT上，7可見脂肪成分。 在MRI上，3577可見脂肪成分。 A同相位T1WIGRE序列。 B反相位T1WIGRE序列。 C大體切片顯示出血。 D腺瘤細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪空泡腺 瘤的脂肪可以在細(xì)胞內(nèi)，也可以在細(xì)胞 外 多發(fā)的腺瘤CT表現(xiàn)，顯示細(xì)胞外 沉積的，肉眼可見的脂肪成分 （5）局灶性結(jié)

4、節(jié)增生 （FNH） FNH內(nèi)部脂肪成分極少見，散在分布。 腫瘤周圍可以有脂肪變腫瘤壓迫周圍 肝臟造成缺氧，或者機制未明的腫瘤相關(guān) 副作用 a為增強T1WIMR b為軸位反相位T1WI顯示散 在的腫瘤外圍低信號灶。 HE染色顯示細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡 （6）肝臟脂肪瘤 內(nèi)部為成熟的脂肪組 織。 超聲為均勻高回聲 （7）血管平滑肌脂肪瘤 （angiomyolipoma） 肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同 含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征 性影像學(xué)表現(xiàn)。 肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平 滑肌脂肪瘤伴發(fā)。 發(fā)生于腎臟的AML有20患者合并結(jié)節(jié)性硬化。 發(fā)生于肝臟的AML

5、有6的患者合并有結(jié)節(jié)性硬化。 在影像學(xué)上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術(shù)前可做出 定性診斷，但因瘤內(nèi)所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例 不同，具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。 大體病理通常見腫塊為球形，質(zhì)較軟，呈淡黃色或灰 色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。 光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平 滑肌細(xì)胞和成熟脂肪組織構(gòu)成，可伴有髓外造血組織。 其中平滑肌細(xì)胞可呈梭形或上皮樣細(xì)胞形態(tài)，常以上 皮樣細(xì)胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明， 有時含有色素顆粒。細(xì)胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并 見多核巨細(xì)胞，核仁明顯。瘤細(xì)胞可成片或成團分布 或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細(xì) 胞是病理診斷

6、上的難點，常誤診為肝細(xì)胞癌或腺癌。 根據(jù)瘤內(nèi)脂肪含量的不同分為 四型 混合型（mixed） 脂肪瘤型（lipomatous70fat） 肌瘤型（myomatous10fat） 血管瘤型（angiomatous） 肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特點主要 取決于腫瘤內(nèi)脂肪的含量及異常血管所 占的比例。 腫瘤內(nèi)存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤 的特征性表現(xiàn)之一。 肝血管平滑肌脂肪瘤的3 種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。 通常,當(dāng)脂肪含量稍多時，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂 瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。 當(dāng)以異常血管為主時，影像學(xué)表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似之處。50 的肝血

7、管平滑肌脂肪瘤在影像學(xué)上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。 對缺乏此特征者，CT動態(tài)增強掃描對診斷有重要價值。 肝血管平滑肌脂肪瘤易誤診，應(yīng)與肝內(nèi)其他含脂肪的病變肌腫瘤 腫瘤相鑒別。 增強掃描見肝右葉邊界清楚的，不均勻強化的腫塊，內(nèi)部有脂肪 密度（箭頭） 大體切片顯示病變內(nèi)含有脂肪 圖圖1010女，33歲。SET1WI：肝右葉前上段一 直徑4.0cm的病灶（）呈彌漫高信號為主的 混雜信號 圖圖1111同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR： T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪 （） 圖圖1212同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR， 動脈期：病灶（）不均勻顯著強化。超聲引 導(dǎo)下活檢前MR

8、I診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤： 活檢后病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合 型） CT （8）囊性畸胎瘤(cystic teratoma) 真正的肝臟囊性畸胎瘤非常少見。文獻(xiàn) 中僅有個案報道。 多數(shù)稱為肝臟囊性畸胎瘤的其實是腹腔 或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝臟。 發(fā)現(xiàn)含有脂肪、液體以及鈣化的腫塊， 要考慮囊性畸胎瘤可能。 給出一個病例 原發(fā)腹膜后畸胎瘤浸入肝臟 增強ct顯示囊性含脂腫塊，有壁，腫瘤 內(nèi)有鈣化。 病理顯示成熟的脂肪組織以及血 管 。 (9）腎上腺剩余組織瘤，是腎上 腺皮質(zhì)細(xì)胞異位到腎上腺外組織 可以是無癥狀，也可以分泌激素。 組織學(xué)上，hepatic Adrenal Rest Tumor

9、(HATT)，有低柱狀上皮細(xì)胞和立方上皮 細(xì)胞構(gòu)成，非常類似于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。 內(nèi)部有脂肪成分是它的一個特征。 影像學(xué)上，常有包膜，顯示大體可見的脂肪成分， 以及富血供。 與血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有時難以鑒別。 病例 平掃CT顯示肝右葉 不均勻密度占位，內(nèi) 有脂肪。平掃CT顯 示肝右葉不均勻密度 占位，內(nèi)有脂肪。 （10）格利森包膜假脂瘤 假脂瘤是肝被膜包裹的變性的脂肪組織。 是位于腹膜腔的分離的結(jié)腸網(wǎng)膜的一部分（闌 尾?），并纖維包裹。 當(dāng)此病變接近肝臟時，會與肝臟包膜接觸。 鑒別診斷包括漿膜轉(zhuǎn)移瘤以及肝包膜下的纖維 化壞死結(jié)節(jié)。 影像學(xué)上，顯示為邊界清楚的肝臟表面結(jié)節(jié)性 病變，中心脂肪

10、或者軟組織密度。 （11）朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的 黃色瘤 肝臟受累少見，通常見于廣泛的LCH。 通常病變特異性的位于門脈周圍，分成四種不同的組織學(xué) 分期： 增生； 肉芽腫； 黃色瘤； 纖維化。 超聲上，均勻的高回聲。 CT及MR上可見脂肪信號。 惡性病變：1、HCC HCC 小于1.5cm的高分化HCC常有彌漫性的 脂肪變。 小HCC中35內(nèi)有脂肪成分。 不同于肝細(xì)胞腺瘤的均勻分布的脂肪成 分，HCC的脂肪常是散在分布的 男，61歲。（脂肪抑制 FSE）T2WI：肝右葉前 上段見一直徑3.0cm的病 灶（）呈混雜高信號， 肝硬化背景明確 圖圖2 2同圖1病例， SET1WI：病灶為彌漫高 信

11、號（） 圖圖3 3同圖1病例，（脂肪抑 制）FMPSPGR：T1WI 的高信號消失，表明該病 灶含豐富脂肪（） 圖圖4 4同圖1病例，（脂肪抑 制）FMPSPGR，動脈期： 病灶（）輕度強化 圖圖5 5同圖1病例，（脂肪抑 制）FMPSPGR，門脈期： 病灶強化程度較動脈期下 降，假包膜出現(xiàn)輕度強化 （）。超聲引導(dǎo)下活檢 前MRI診斷：含脂肪血供 豐富的肝細(xì)胞癌；活檢后 病理診斷：肝臟高分化透 明 細(xì)胞癌 活檢后病理診斷：肝重度不典型腺瘤樣 增生伴局部高分化透明細(xì)胞癌 血供的變化和脂肪變是提示局灶癌變的重要征象 不典型腺瘤樣增生典型MR表現(xiàn)： （T1WI上高信號、T2WI上低信號，脂肪抑制后T1WI上的高信號無異常變化） 病理基礎(chǔ)：膽汁淤積、脂肪變性、膽色素及含鐵血黃素沉積 肝脂肪肉瘤 （liposa