33高原地區(qū)病人的麻醉課件

1、精彩33高原地區(qū)病人的麻醉1 高原海拔3000m以上的地區(qū) 醫(yī)學(xué)上以海拔3000m作為界限，將海 拔在3000m以上的地區(qū)，稱為高原地區(qū)。 高原地區(qū)與平原地區(qū)的特征性不同點(diǎn) 是氣壓低，導(dǎo)致氧分壓也相應(yīng)降低，易 導(dǎo)致人體缺氧，引發(fā)高原性疾?。╤igh altitude sickness）。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉2 第三十一章 高原地區(qū)病人的麻醉 1、授課對象：麻醉學(xué)本科 2、授課時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí) 3、授課時(shí)間：第三學(xué)年下學(xué)期 4、授課地點(diǎn)：教學(xué)樓多媒體教室 5、教學(xué)目的與要求： （一）掌握高原環(huán)境對機(jī)體的生理影響 （二）掌握常見高原病的診治及高原病人的麻醉處理掌握 骨的分類 6、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)

2、及知識點(diǎn)： 重點(diǎn)是高原環(huán)境對機(jī)體的生理影響 難點(diǎn)是高原病人的麻醉處理 7、教學(xué)方法：講授法 8、教具：多媒體 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉3 第一節(jié) 我國的高原分布及氣候特征 （一）高原分布 在我國960萬平方公里的土地中，高 原面積約占1/6，主要有青藏高原、 云貴高原、黃土高原和內(nèi)蒙古高原。 現(xiàn)居住人口已達(dá)到千萬數(shù)，是世界 上高原地區(qū)人口最多的國家。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉4 青藏高原 青藏高原約占我國陸地面積的四分之 一，平均海拔高度在4000m以上，是 世界上最高大，地形最復(fù)雜的高原。 直接影響到我國的天氣氣候的形成和 演變。研究青藏高原對我國天氣、氣 候的影響機(jī)制及其演變規(guī)律，對提

3、高 我國災(zāi)害性天氣預(yù)報(bào)的準(zhǔn)確率具有重 要意義。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉5 云貴高原 云貴高原分布在 云南、貴州省境內(nèi)， 海拔1000-2000米，是 中國的第四大高原。 其地下和地表分布著 許多溶洞、暗河、石 芽、石筍、石林等稀 奇古怪的地貌，是世 界上巖溶地貌發(fā)育最 完美、最典型的地區(qū) 之一。云貴高原在四 大高原中，土地最肥 沃，農(nóng)業(yè)最發(fā)達(dá)，人 口最密集。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉6 海 拔 約 1000 米， 到 處 是 水 草 豐 美， 一 望 無 際 的 大 草 原。 高 原 中 部 橫 亙 著 海 拔 1500 米 以 上 的 陰 山 及 其 支 脈 大 青 山， 它 是 我

4、國 內(nèi)、 外 流 域 重 要 分 界 線， 山 南 黃 河 、 大 黑 河 畔 為 肥 美 的 河 套 土 默 川 平 原。 平 原 以 南 黃 河 槽 形 大 彎 之 間， 為 鄂 爾 多 斯 高 原。 內(nèi) 蒙 古 高 原 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉7 第一節(jié) 高原環(huán)境對人體的生理影響 一、我國的高原分布及氣候特征 二、高原氣候?qū)θ梭w的影響 1.機(jī)體各系統(tǒng)、器官適應(yīng)過程：調(diào)整、適應(yīng)、順應(yīng)。 2.高原氣候?qū)θ梭w各系統(tǒng)的生理影響 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉8 一、高原習(xí)服與適應(yīng) 1、高原習(xí)服（acclimatization）指人或動物進(jìn)入高原低氧 環(huán)境后，組織器官所產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)和功能上的可逆性改變

5、。 2、高原適應(yīng)（adaptation）指高原人或動物經(jīng)世代自然選 擇后所保留的解剖、生理和生化改變，這種改變是不可逆和 具有遺傳特征。低氧耐力，胸部及肺部發(fā)育良好，有較大肺 活量，強(qiáng)大的心臟儲備能力，紅細(xì)胞數(shù)和血給蛋白值保持在 平原正常值范圍內(nèi)，無紅細(xì)胞增多癥，無肺動脈高壓。 繼續(xù) 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉9 二、高原低氧對機(jī)體的影響 1、對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 頭痛、頭昏、嗜睡、失眠、乏力與 疲勞，記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，長期生活在高原環(huán)境的 居民存在有不同程度的早老早衰。 2、對心血管系統(tǒng)的影響 初入心率加快，心輸出量增加， 血壓輕度升高。久居影響竇房結(jié)功能。 3、對呼吸系統(tǒng)的影響 肺活量

6、增大，過度通氣。 繼續(xù) 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉10 4、對凝血功能影響 血紅蛋白增高增加血液攜氧能力， 血液粘滯度增加，微循環(huán)淤積影響氧的運(yùn)輸和交換。 5、腎臟 腎血流量減少，尿蛋白可檢出或增高。 6、高原缺氧使胃粘膜發(fā)生改變。 7、高原缺氧使子宮供應(yīng)不足，加重妊娠病理改變，易發(fā) 生妊高血壓綜合征。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉11 第二節(jié) 常見的高原病的處理 高原?。╩ountain sickness）是高原低氧環(huán)境引起的疾病， 是指人體對低壓低氧環(huán)境產(chǎn)生失習(xí)服，使機(jī)體產(chǎn)生一系列的 生理病理學(xué)變化或機(jī)能紊亂，并出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)的疾病。 高原病分為急性高原?。╝cute mountain a

7、ickness, AMS）和 慢性高原?。╟hronic mountain sickness, CMS）。 一、急性高原病 二、慢性高原病 1、 急性高原病 2.高原腦水腫（high altitude cerebral edema, HACE） 1、高原紅細(xì)胞增多癥（high altitude polycythesmia, HAP） 2、高原心臟?。╤igh altitude heart disease, HAHD） 3、混合型慢性高 原病 知識講解 知識講解 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉12 第四節(jié) 高原地區(qū)手術(shù)病人的麻醉 一、麻醉前準(zhǔn)備 1、麻醉前病情估計(jì) 2、麻醉前用藥基本上與平原地區(qū)相同

8、，但緊張、焦慮、恐 懼等會加重氧耗，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 3、麻醉前要充分準(zhǔn)備供氧設(shè)備，麻醉機(jī)、簡易呼吸器、面 罩、氣管插管、吸引裝置、監(jiān)測儀器及常用急救藥品。術(shù)前檢 查必須完善。 4、術(shù)前有低氧血癥者應(yīng)查明原因，積極治療。 5、對已診斷有高原病、高原紅細(xì)胞增多癥、肺動脈高壓伴 有右心功能不全而需要手術(shù)者，術(shù)前給予相應(yīng)的治療以提高麻 醉安全性。 6、特殊處理 （1）禁食 （2）保暖 （3）輸血：高原地區(qū)血源常有困難，可采用自身儲血和血 液稀釋以節(jié)約用血。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉13 二、麻醉選擇及實(shí)施 1、監(jiān)測 2、全身麻醉 （1）充分供氧，麻醉方法以氣管內(nèi)插管全身麻醉為首 選。 術(shù)中機(jī)械通

9、氣。 （2）全身麻醉可選用靜吸復(fù)合麻醉。 （3）麻醉期間防止血壓劇烈波動。 （4）危重病人在麻醉中應(yīng)常規(guī)做血?dú)鈾z查。 （5）全麻術(shù)后應(yīng)監(jiān)測通氣功能。 （6）術(shù)后疼痛及煩鬧可增加氧耗及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù) 后鎮(zhèn)痛。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉14 3、神經(jīng)阻滯 4、椎管內(nèi)麻醉 （1）選用硬膜外隙阻滯，蛛網(wǎng)膜下阻滯或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯聯(lián) 合硬膜外隙阻滯。 （2）麻醉中持續(xù)高流量吸氧4升/分。 （3）高原地區(qū)手術(shù)病人血小板計(jì)數(shù)較平原低，因而有椎管內(nèi) 穿刺置管可能引起出血并發(fā)血腫的顧慮，故血小板計(jì)數(shù)低 凝血功能異常的手術(shù)病人應(yīng)選擇全身麻醉。 5、低溫全麻體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)在青藏高原已成功實(shí)施。 精彩33

10、高原地區(qū)病人的麻醉15 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉16 （1）病因及發(fā)病率：高原低壓低氧環(huán)境是引起本病的基本原 因，急性高原病多發(fā)生在進(jìn)入高原數(shù)小時(shí)或1-3天內(nèi)，3-10天習(xí) 服后癥狀逐漸消失，發(fā)生率35.6%-92.9%。 （2）發(fā)病機(jī)制： 低氧性肺小動脈收縮導(dǎo)致肺動脈壓 升高， 這種肺微循環(huán)壓力突然升高可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和（或） 肺上皮細(xì)胞導(dǎo)致血管通透性增加，液體漏出； 急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮性使外周血管收縮， 血液重新分布，肺血流量增加，出現(xiàn)肺內(nèi)高灌注，導(dǎo)致肺毛細(xì) 血管的機(jī)械性損傷，血管通透性增加； 可能與免疫遺傳有關(guān)。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉17 （3）癥狀：發(fā)病急、病情進(jìn)展

11、迅速。極度疲乏、嚴(yán)重頭痛、 紫紺、呼吸困難、頻繁干咳、咳出泡沫樣粉紅色痰、心率加快、 呼吸次數(shù)達(dá)40次/分、面色蒼白、皮膚濕冷、低氧血癥和低血壓， 重者可出現(xiàn)昏迷。 （4）體征及檢查：雙肺可聞及濕羅音，肺動脈瓣第二音亢 進(jìn)，胸部X線雙肺或單肺呈點(diǎn)片狀或云絮狀陰影，肺門陰影增 大，肺動脈段凸出，心電圖為電軸右偏，心動過速，右室肥厚， 不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。實(shí)驗(yàn)室檢查為白細(xì)胞總數(shù)和中性比例 增高。 （5）治療：早期診斷，立即轉(zhuǎn)移到低海拔地區(qū)；保暖； 吸入高濃度高流量量；保持呼吸道通暢，清除分泌物； 藥物治療；就地簡易氧艙或高壓氧艙治療。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉18 （1）病因及發(fā)病率：高原腦水

12、腫是急性缺氧引起的中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙，海拔3700米以上的發(fā)生率為1.8%。 （2）發(fā)病機(jī)制：嚴(yán)重缺氧引起腦細(xì)胞能量代謝障礙；缺 氧引起腦組織二氧化碳滯留，主要病理變化腦間質(zhì)水腫、腦細(xì)胞 腫脹。 （3）癥狀：神經(jīng)癥狀為頭痛、嘔吐、嗜睡和驚厥。并有呼吸 困難，可出現(xiàn)意識喪失或昏迷。 （4）體征及檢查：紫紺，心率增快，瞳孔對光反射遲鈍或消 失，眼底檢查為視網(wǎng)膜水腫和出血，視神經(jīng)乳頭水腫，腦脊液壓 力增高，CT和MRI檢查為大腦白質(zhì)水腫。 （5）治療：早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵；快速下降海拔 高度；絕對臥床休息，高濃度、高流量吸氧；降低顱內(nèi)壓， 改善腦循環(huán)可用甘露醇、速尿；降低腦代謝可用頭部低

13、溫，改 善腦細(xì)胞代謝可用ATP、輔酶A等藥；高壓氧艙。 返回 2、高原腦水腫（high altitude cerebral edema, HACE） 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉19 1、高原紅細(xì)胞增多癥（high altitude polycythesmia, HAP） （1）病因及發(fā)病率：高海拔、低氧環(huán)境，3200米以上高原地 區(qū)發(fā)病率4.5%- 70%。 （2）發(fā)病機(jī)制：高原久居，對低氧反應(yīng)減弱，使呼吸驅(qū)動 減弱，造成肺泡低通氣，導(dǎo)致低氧血癥和相對高碳酸血癥，紅細(xì) 胞增生過度。慢性缺氧環(huán)境刺激腎臟分泌紅細(xì)胞生成互引起骨 髓紅細(xì)胞生成增加，而致外周紅細(xì)胞，血紅蛋白，血細(xì)胞比容增 高，血氧飽和

14、度降低；血紅蛋白-氧親和力降低。 （3）癥狀：頭痛、心悸、氣短、胸悶、乏力。 （4）體征及檢查：紫紺、口唇、面頰部、耳廓邊緣、指 （趾）甲床等 部位呈青紫色，眼結(jié)合膜高度充血，眼面及下肢浮 腫；Hb200g/L，HCT0。65L/L，紅細(xì)胞數(shù)650萬/mm3； 血?dú)夥治鰹閲?yán)重低氧血癥和相對高碳酸血癥。 （5）治療：間斷吸氧；放血療法；縱使療法。 精彩33高原地區(qū)病人的麻醉20 2、高原心臟病（high altitude heart disease, HAHD） （1）病因：慢性缺氧使肺動脈壓升高，而使右心功能受損。 （2）發(fā)病機(jī)制：長期持久的低氧性肺血管收縮和肺動脈 高壓使后心負(fù)荷加重，右心室代償性肥厚；缺氧損傷心肌細(xì) 胞，心肌收縮力減弱，導(dǎo)致右心衰竭；缺氧刺激內(nèi)皮細(xì)胞合 成并釋放內(nèi)皮