新形勢下社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作模式探析論文

1、新形勢下社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作模式探析摘要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品，它所存在的外部性及其競爭性是普遍存在的，公共產(chǎn)品依靠政府推行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并不由私人或者企業(yè)提供，公共產(chǎn)品是由市場提供效率存在的問題，是政府和市場的調(diào)控發(fā)展下發(fā)展起來的醫(yī)療服務(wù)，公共產(chǎn)品通過政府在公共衛(wèi)生方面支撐了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，對于政府加大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)增加了充分的理論依據(jù)。 本文從當(dāng)今社會和商業(yè)醫(yī)療保險的矛盾與缺陷出發(fā)，分別概述了社會醫(yī)療保險的主要缺陷和商業(yè)醫(yī)療保險的主要缺陷并且進行了社會和商業(yè)醫(yī)療保險的比較。然后分別從社會醫(yī)療保險的改進和商業(yè)健康保險的改進從而對新形勢下社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作模式進行探

2、析，論述了社會和商業(yè)醫(yī)療保險共同合作可以從價格方面、機制方面和醫(yī)療保險水平方面共同促進醫(yī)療保險水平的提高，從而最終切實保障勞動者的健康權(quán)益。關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險合作模式The social medical insurance and commercial health insurance cooperation pattern analysis under the new situationAbstractThis article from the current society and the contradictions and defects of commercial me

3、dical insurance, and outlines the main defects of the social medical insurance and commercial medical insurance. Then the article improve respectively from the social medical insurance and commercial health insurance so as to improve the social medical insurance and commercial health insurance under

4、 the new situation of cooperation mode to carry on the analysis. This paper discusses the social and commercial medical insurance can work together from the aspects of price, mechanism and level of medical treatment insurance jointly to promote the improvement of medical insurance, so as to ultimate

5、ly ensure the health of the workers rights and interests.Key words: Insurance of social medical, insurance of business medical , cooperation pattern目錄摘要1Abstract2一、引言3二、當(dāng)今社會和商業(yè)醫(yī)療保險的矛盾與缺陷3（一）社會醫(yī)療保險的主要缺陷31、強制性32、低水平3（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要缺陷4（三）社會和商業(yè)醫(yī)療保險的比較4三、社會和商業(yè)醫(yī)療保險的合作模式探析5（一）社會醫(yī)療保險的改進5.降低部分藥品價格5.杜絕濫開藥的現(xiàn)象5.關(guān)注

6、特殊農(nóng)民工群體的醫(yī)療保險6.政府加強監(jiān)管力度6（二）商業(yè)醫(yī)療保險的完善6（三）社會和商業(yè)醫(yī)療保險共同合作7四、結(jié)論8一、引言當(dāng)今社會我國醫(yī)療資源相對而言比較緊缺，醫(yī)療保險尚且不夠完善。無論是社會醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險都存在一定的缺陷因此在新形勢下對社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合作模式探析勢在必行。本文從兩方面分別論述了社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的缺陷和相應(yīng)的改進措施，并且提出了將兩者有機結(jié)合起來，從而保障受險人的健康權(quán)益，對現(xiàn)實生活中的問題具有一定的借鑒意義。二、當(dāng)今社會和商業(yè)醫(yī)療保險的矛盾與缺陷（一）社會醫(yī)療保險的主要缺陷1、強制性 我國的社會醫(yī)療保險是由國家立法從而保證實施的，因此具有強

7、制性的特點。 朱曉紅基于公私合作方式推進全民醫(yī)保的風(fēng)險與規(guī)避以廣東湛江醫(yī)改模式為例J. 廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013,13(2):53-58.從保障勞動者的合法權(quán)益角度來看，國家強制實施社會醫(yī)療保險具有優(yōu)勢，能夠使那些受雇的勞動者得到最基本的社會醫(yī)療保障，充分發(fā)揮了政府職能并且體現(xiàn)了全心全意為人民服務(wù)的工作主旨。然而，國家這一強制性措施也同樣給一部分人帶來了一系列問題。就雇傭者企業(yè)家的角度來看，某些勞動者由于自身體質(zhì)問題在工作中出現(xiàn)身體不適從而更加對其身體產(chǎn)生不利的影響，這時候企業(yè)就應(yīng)該按照規(guī)定對勞動者進行醫(yī)療費的部分支付同時應(yīng)該進行相應(yīng)的賠償。還有的受雇勞動者因為在工作中自身失誤而

8、導(dǎo)致企業(yè)產(chǎn)生重大經(jīng)濟損失而定行為，也會使企業(yè)支付不小的數(shù)額。還有的企業(yè)由于自身企業(yè)的類型和工作性質(zhì)在日常經(jīng)營活動中發(fā)生健康事故的概率本來就很小，這個較小幾率使得企業(yè)和勞動者幾乎不必通過繳納社會醫(yī)療保險的方式來保障自身利益，相反地，對于他們而言強制繳納社會醫(yī)療保險成為他們生活中的一個負擔(dān)。再者，并不是全部勞動者都需要通過繳納社會醫(yī)療保險來保障自身的健康安全的，對于有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)和保險意識的員工而言，他們有的更傾向于投保商業(yè)醫(yī)療保險而非普通的社會醫(yī)療保險。因為對這一部分勞動者而言，他們認為當(dāng)繳納相同數(shù)額的健康保險的前提下，投保商業(yè)醫(yī)療保險所能獲得的安全保障更勝于普通的社會醫(yī)療保險所能獲得的安全保障

9、。從這一角度來看，國家強制實施企業(yè)和勞動者共同繳納社會醫(yī)療保險是不合理的，從某種角度來看，這是對企業(yè)和勞動者自主選擇權(quán)利的直接否定。2、低水平 相比較國外的醫(yī)療保險而言，我國由國家強制實行的社會醫(yī)療保險仍處于低水平階段 顧昕模式啟示錄中國醫(yī)院院長， 2010,10(20):49-51.。勞動者繳納的醫(yī)療保險并不能真正在勞動者需要幫助時提供有效的醫(yī)療救助。這不僅取決于醫(yī)療制度中存在的缺陷也與醫(yī)療保險的不足有關(guān)?，F(xiàn)實中不乏有經(jīng)濟基礎(chǔ)較弱的勞動者當(dāng)他們在工作中意外受傷需要享受相關(guān)的醫(yī)療優(yōu)惠政策時，他們會發(fā)現(xiàn)某些較貴的藥不在可享受保險優(yōu)惠的范圍內(nèi)，這就意味著勞動者每月所繳納的醫(yī)療保險費用并沒有在真正需

10、要時體現(xiàn)出有效作用。若能從勞動者的角度換位思考，平時每月辛苦賺得的工資都要用來繳納一部分醫(yī)療保險費用，但時當(dāng)在需要保險為他們減輕醫(yī)療負擔(dān)的時候，醫(yī)療保險所能提供的費用承擔(dān)確實杯水車薪，這著實會為社會醫(yī)療保險的效用大打折扣。其次，我國低水平的社會醫(yī)療保險也體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療水平跟不上實際的社會發(fā)展水平。在我國一二線城市中尤為明顯的是在大醫(yī)院中正在面臨著醫(yī)療資源嚴重不足，醫(yī)患關(guān)系緊張的尷尬現(xiàn)實。據(jù)統(tǒng)計，人均擁有的醫(yī)生數(shù)量為0.13人，這就意味著在醫(yī)療資源相對充足的綜合實力較強的大醫(yī)院里，每一個醫(yī)生都面臨著體力和心里的雙重壓力。普通百姓也面臨著掛號難，無法享受到較好的醫(yī)療資源2。因此，勞動者及

11、時每月按期繳納社會醫(yī)療保險費用，但卻無法享受到該保險費用所創(chuàng)造的應(yīng)有效益，這些都是充分說明我國的社會醫(yī)療保險仍然處于低水平狀態(tài)。（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要缺陷1、保險種類較少 保險行業(yè)近年來才逐漸在我國市場全面展開，時間的限制決定了我國的保險機制必然不如外國保險行業(yè)那樣全面完善 張功震新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的道德風(fēng)險及防范醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008,29(12):38-40.。商業(yè)醫(yī)療保險的不足首先體現(xiàn)在保險種類較少方面。種類不多的商業(yè)醫(yī)療保險在一定程度上限制了雇傭者和勞動者選擇的局限性，不能完全合理有效地利用現(xiàn)有資源從而影響到商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展速度和規(guī)模擴大。2、機制不完整 我國保險行業(yè)起步較晚，商業(yè)醫(yī)

12、療保險的運行機制還不完善。商業(yè)醫(yī)療保險從實施目標和組織主體方面相對于社會醫(yī)療保險不占有優(yōu)勢。首先從組織主體來看，商業(yè)醫(yī)療保險是經(jīng)營性企業(yè)這就意味著商業(yè)醫(yī)療保險公司需要自行承擔(dān)風(fēng)險，所以如果隨著經(jīng)濟發(fā)展水平走低，會對保險公司的日常經(jīng)營活動造成很大的影響。若是公司遭遇重大經(jīng)濟危機的時候，由于公司自身的調(diào)節(jié)能力有限，所以一旦受到較大的經(jīng)濟波動，保險公司由于自身機制不完善很有可能面臨破產(chǎn)的風(fēng)險。這就意味著企業(yè)家和勞動者繳納的醫(yī)療保險費用也面臨著較大的風(fēng)險，它不能夠像國家組織一樣相對而言具有穩(wěn)定性，自身的調(diào)節(jié)能力較弱，制度上不完善。（三）社會和商業(yè)醫(yī)療保險的比較圖一：社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險比較根據(jù)圖

13、一可以看出，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別主要體現(xiàn)在屬性類別、實施目標、組織主體、保險對象、保險范圍、基金籌集和補償依據(jù)不同等方面。3首先，社會醫(yī)療保險屬于社會型保險，它屬于勞動社會保障，而商業(yè)醫(yī)療保險是商業(yè)性保險，它屬于金融活動。兩者保險屬性的不同直接決定了兩種保險保障的不同程度。社會醫(yī)療保險的實施目標是實現(xiàn)法律和社會政策目的，它不追求利潤，而商業(yè)醫(yī)療保險的實施目標是實現(xiàn)經(jīng)濟利潤，所以它一般不涉及社會目的。因此從目標不同可以看出商業(yè)醫(yī)療保險從某種程度上可以比社會醫(yī)療保險更具有投資性質(zhì)，在某些險種上它所獲得的賠償額也會大于社會醫(yī)療保險的相應(yīng)賠償額。社會醫(yī)療保險的組織主體是政府機構(gòu)，而商業(yè)醫(yī)療

14、保險的組織主體是經(jīng)營性企業(yè)。這說明了一旦遭遇大型的經(jīng)濟危機，社會醫(yī)療保險由于政府的支持能夠進行主動調(diào)節(jié)，但是商業(yè)醫(yī)療保險作為一個經(jīng)營性的企業(yè)卻不具備這個又是，因此具有較大的風(fēng)險性。社會醫(yī)療保險的保險對象由法律確定，而且實施強制投保，而商業(yè)醫(yī)療保險的保險對象由合同決定，屬于自愿投保類型。社會醫(yī)療保險的保險范圍是基本的醫(yī)療服務(wù)需求，而商業(yè)醫(yī)療保險的保險范圍是多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。社會醫(yī)療保險的基金籌集來自于多方面的籌集，包括由國家、單位和個人共同承擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險的基金籌集則是全部由保險人自己承擔(dān)。社會醫(yī)療保險的補償依據(jù)是實際基本醫(yī)療費用，而商業(yè)醫(yī)療保險的補償依據(jù)是繳納的保險費數(shù)額 張杰商業(yè)保險

15、公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式分析西部金融， 2013,11(11):9-13.。三、社會和商業(yè)醫(yī)療保險的合作模式探析（一）社會醫(yī)療保險的改進.降低部分藥品價格現(xiàn)在一個很普遍的問題是醫(yī)院中許多藥的價格偏高，藥品出廠價格很低，但是由于經(jīng)過中間許多代理商的周轉(zhuǎn)，一步步抬高藥品價格，所以原本制作成本很低的藥品卻在周轉(zhuǎn)的過程中一步步提高價格，因此在老百姓需要用到此類藥品的時候，某些需要長期使用的藥品的總價常常讓經(jīng)濟基礎(chǔ)一般的百姓們難以接受。對于此類現(xiàn)象，藥監(jiān)局應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其職能，抑制藥品價格的不合理上漲，減少中間環(huán)節(jié)代理商的傳遞作用，促進醫(yī)院與藥品生產(chǎn)商建立直接的關(guān)系，從而有效地降低藥品的價格。此外，除了

16、某些藥品是因為中間環(huán)節(jié)過多而導(dǎo)致的價格上漲外，另外某些藥品原本的生產(chǎn)成本較高，所以醫(yī)院售價也比較高。對于繳納社會醫(yī)療保險的普通工薪階級的人們來說，他們通過繳納醫(yī)療保險從而在看病的時候能夠報銷多數(shù)藥品的價格，但是現(xiàn)實是很多價格高的藥品并不在保險報銷的范圍內(nèi)，也就是說勞動者仍然無法切實享受到保險帶來的效益。因此，醫(yī)院有關(guān)部門和政府應(yīng)當(dāng)完善法規(guī)制度，將某些使用頻率高而且勞動者自身難以全額自付的藥品列入保險報銷的范圍之內(nèi)，是醫(yī)療保險能夠真正起到維護勞動者利益的作用。.杜絕濫開藥的現(xiàn)象某些醫(yī)生在開藥過程中會給患者提供價格較高或者對于患者而言無關(guān)緊要的藥品，從而從中賺取藥品提成增加收入。這種行為明顯違背了

17、醫(yī)生的道德準則，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該加強監(jiān)督并且加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使醫(yī)生在給患者看病開藥的過程中能夠以公正公平的心態(tài)并且做到切實維護患者的利益，杜絕濫開藥和錯開藥的行為，真正做到在能夠治愈患者的前提下，減少患者的支出費用。.關(guān)注特殊農(nóng)民工群體的醫(yī)療保險城市中不乏有這樣一類特殊群體，他們從繁重的農(nóng)活中脫身，只身來到城市闖蕩，這個特殊的人群就是農(nóng)民工。由于農(nóng)民工們普遍文化程度較低，所以他們對于保險的概念和意識幾乎沒有。而社會醫(yī)療保險這一強制實施的保險維護了大多數(shù)城市勞動者的利益卻無法維護這群普通的農(nóng)民工的合法權(quán)益。5他們因為自身文化水平的限制，在勞動工作中并沒有要為自己利益爭取維護的性質(zhì)，所以

18、雇傭者也更不想為農(nóng)民工們支付費用去維護他們的利益。但是，一般來說，農(nóng)民工從事的都是相對而言比較危險的工作，因此他們的健康更容易受到威脅。所以一旦農(nóng)民工在工作過程中發(fā)生意外或是出現(xiàn)了嚴重的安全事故威脅到生命安全的時候，他們無法享受到社會醫(yī)療保險能夠提供的福利。一旦受傷入院需要大筆的醫(yī)療費用時，他們往往難以負擔(dān)巨額的款項有的甚至放棄治療。因此政府應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注特殊農(nóng)民工的醫(yī)療保險狀況，督促相關(guān)雇傭農(nóng)民工的企業(yè)實行實名登記的制度，強制企業(yè)過小型工廠和公司強制為這群農(nóng)民工購買醫(yī)療保險，同時政府支付一定的費用幫助農(nóng)民工支付除了企業(yè)支付之外的另一部分費用，從而切實維護農(nóng)民工群體的合法權(quán)益，真正保障他們的健康

19、狀況。.政府加強監(jiān)管力度由于社會醫(yī)療保險的組織群體是政府，正是由于這一特殊性，社會醫(yī)療保險就更應(yīng)該充分發(fā)揮其優(yōu)勢，通過國家的監(jiān)督和監(jiān)管，從而更加保障其在實施過程中的堅決性和合理合法性。由于當(dāng)前社會醫(yī)療保險仍然存在許多不合法行為，比如醫(yī)?？▉y用的現(xiàn)象，亂開醫(yī)保藥品再高價賣出等違法行為。6政府應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)管力度，促進社會醫(yī)保的公正合法性，維護醫(yī)療救治行為秩序，使其健康完善地發(fā)展。（二）商業(yè)醫(yī)療保險的完善.降低價格商業(yè)保險由于其本身的性質(zhì)屬于經(jīng)營性企業(yè)，這就意味著它的目標就和社會醫(yī)保的目標不同，它的目標是追求利益的最大化，因此它更多的不是為勞動者的利益，而是維護自身企業(yè)的利益。但是某些勞動者覺得社會醫(yī)

20、保無法完全滿足他們的需要程度時，他們需要購買商業(yè)醫(yī)療保險來增肌對自己健康地保障程度。但是商業(yè)醫(yī)療保險大多數(shù)仍然處于價格較高的狀態(tài)，這就使很大一部分勞動者放棄選擇商業(yè)醫(yī)保。因此，商業(yè)醫(yī)?？梢赃m度地降低保險的價格，這不僅可以吸引更多的勞動者前來購買保險，而且從企業(yè)的長久發(fā)展來看，這也促進了商業(yè)保險公司的發(fā)展，在一定程度上也可以帶動其他險種的銷售程度從而提高公司整體的營業(yè)利潤水平。.增加險種由于商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚，所以在某種程度上保險的種類也沒有得到完全的發(fā)展，相對于國外而言，國內(nèi)保險公司推出的險種較少，所以可供勞動者選擇的種類就很少，難以滿足他們多樣化的需求。從另一方面來看，保險公司增加險種也是

21、公司長久發(fā)展的必然要求。保險公司要想在市場中占據(jù)一席之地，創(chuàng)新意識應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。增加醫(yī)療保險的種類，推出一些價格合理而且保險范圍相對較廣同時通過計算能夠是的保險公司最終受益的保險，這就是超越其他公司的創(chuàng)新舉措。這樣的創(chuàng)新不僅能夠促進企業(yè)的銷售量，贏得受險保障的人們的信賴和好感，還能促進企業(yè)的長久發(fā)展。（三）社會和商業(yè)醫(yī)療保險共同合作如上文所述，社會和商業(yè)醫(yī)療保險各自存在缺陷。社會醫(yī)療保險由于強制性、低水平的缺陷仍然差強人意，而商業(yè)醫(yī)療保險則是在保險種類少和保險機制不夠完善方面因此發(fā)展的并沒有很好。因此，可以考慮將社會和商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合在一起，共同合作與發(fā)展，以達到優(yōu)勢互補，共同發(fā)展的目標

22、。商業(yè)醫(yī)療保險由于其自主性和水平較高的優(yōu)勢可以彌補社會醫(yī)療保險的不足，同時，社會醫(yī)療保險由于其組織者是政府因而可以彌補商業(yè)醫(yī)療保險機制不夠完善地缺陷，加強監(jiān)管作用；另一方面，社會醫(yī)療保險由于它的主要目的是維護勞動者的健康權(quán)益所以它并不是完全追求利益最大化，因此它的價格相對商業(yè)醫(yī)療保險而言較低，結(jié)合后也可以有效地控制保險價格從而為更多人服務(wù)。.價格方面社會和商業(yè)醫(yī)療保險共同合作首先體現(xiàn)在兩者的結(jié)合能夠有效地降低勞動者購買保險的價格。對于購買保險者來說，這是一個很好的機會能夠以相同的價格享受到更優(yōu)質(zhì)的健康保障。對于銷售醫(yī)療保險的一方來說，能夠合理利用政府資助的那部分資金，使資金能夠投入到更需要的方面從而保證資金使用的效益最大化。.機制方面社會和商業(yè)醫(yī)療保險共同合作對于商業(yè)保險公司而言無疑有巨大的優(yōu)勢。商業(yè)保險公司在日常經(jīng)營活動中由于機制不完善造成的利潤損失等一系列問題都會隨著政府部門的加入而逐漸解決。政府作為一