護(hù)理計(jì)劃單的書寫[稻谷書屋]

1、護(hù)理計(jì)劃單的書寫護(hù)理計(jì)劃單的書寫 岳岳 勤勤 1知識借鑒 概概 念念 護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理問題或 護(hù)理診斷而設(shè)計(jì)的使病人盡快、 盡好地恢復(fù)健康的計(jì)劃，是臨 床進(jìn)行護(hù)理活動的依據(jù)。 2知識借鑒 護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容 （1）病危病重一級護(hù)理患者）病危病重一級護(hù)理患者 或護(hù)士長指定的患者應(yīng)當(dāng)或護(hù)士長指定的患者應(yīng)當(dāng) 書寫護(hù)理計(jì)劃單。書寫護(hù)理計(jì)劃單。 （2）用藍(lán)墨水鋼筆書，日期）用藍(lán)墨水鋼筆書，日期 及停止日期，用及停止日期，用XXX 表示年、月、日表示年、月、日 ，若需記，若需記 錄時(shí)間則用錄時(shí)間則用24小時(shí)時(shí)間表小時(shí)時(shí)間表 示。如示。如15：45表示表示15點(diǎn)點(diǎn)45 分。分。

2、（3）制定護(hù)理診斷）制定護(hù)理診斷/問題：問題： 護(hù)理問題均應(yīng)按急緩、時(shí)護(hù)理問題均應(yīng)按急緩、時(shí) 間順序編寫，分條列出，間順序編寫，分條列出， 記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切 忌將醫(yī)療診斷、護(hù)理措施忌將醫(yī)療診斷、護(hù)理措施 等作為護(hù)理問題。等作為護(hù)理問題。 （4)確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù) 理診斷理診斷/問題，由責(zé)任護(hù)士問題，由責(zé)任護(hù)士 制訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理制訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理 想的護(hù)理結(jié)果。想的護(hù)理結(jié)果。 3知識借鑒 （4 4）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理 診斷診斷/ /問題制訂出詳細(xì)的問題制訂出詳細(xì)的 護(hù)理措施，護(hù)理措施要明護(hù)理措施，護(hù)理措施要明 確

3、、具體、適應(yīng)病人的基確、具體、適應(yīng)病人的基 本需要，不能千篇一律。本需要，不能千篇一律。 同時(shí)要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)同時(shí)要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí) 行醫(yī)囑。行醫(yī)囑。 （5 5）效果評價(jià)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)）效果評價(jià)：責(zé)任護(hù)士應(yīng) 經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人 及家屬對效果的反饋，及及家屬對效果的反饋，及 時(shí)做出評價(jià)，并停止實(shí)施時(shí)做出評價(jià)，并停止實(shí)施 已完成的項(xiàng)目；對效果不已完成的項(xiàng)目；對效果不 好的護(hù)理措施應(yīng)予以修訂。好的護(hù)理措施應(yīng)予以修訂。 （6 6）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活 動應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，并動應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，并 簽全名，下班后交由值班簽全名，下班后交由值班 護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行

4、。護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。 （7 7）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理 問題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取問題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取 相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù) 理上需求。理上需求。 （8 8）護(hù)理計(jì)劃應(yīng)當(dāng)與護(hù)理記）護(hù)理計(jì)劃應(yīng)當(dāng)與護(hù)理記 錄保持一致。錄保持一致。 （9 9）一次護(hù)理計(jì)劃只針對一）一次護(hù)理計(jì)劃只針對一 個(gè)護(hù)理問題。個(gè)護(hù)理問題。 （1010）責(zé)任組長、護(hù)士長應(yīng)）責(zé)任組長、護(hù)士長應(yīng) 定期進(jìn)行階段性評價(jià)。定期進(jìn)行階段性評價(jià)。 4知識借鑒 護(hù)理計(jì)劃單的格式護(hù)理計(jì)劃單的格式 日日 期期 時(shí)時(shí) 間間 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 / /問題問題 護(hù)理護(hù)理 目標(biāo)目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 執(zhí)執(zhí) 行行 者者

5、日日 期期 時(shí)時(shí) 間間 效果效果 評價(jià)評價(jià) 評價(jià)者評價(jià)者 5知識借鑒 病病 例例 分分 析析 6知識借鑒 姜某，男性，姜某，男性，15歲，高一學(xué)生。歲，高一學(xué)生。 咽痛，發(fā)熱咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。天入院。 2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱， 服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍 有咽痛不適伴乏力，納差，入院前有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)日，病人晨起發(fā)現(xiàn) 眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日

6、，未予重視，次日 出現(xiàn)出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約。約 1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg, 尿常規(guī)檢查示尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)+。為進(jìn)一步。為進(jìn)一步 診治，診治，2013年年2月月16日早八點(diǎn)收治入院日早八點(diǎn)收治入院。病人發(fā)病以。病人發(fā)病以 來，常感乏力。近來，常感乏力。近2日感日感惡心惡心,頭暈。視力模糊頭暈。視力模糊，并伴，并伴 有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。 7知識借鑒 心理社會評估心理社會評估：病人心

7、理緊張心理緊張，焦慮焦慮，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。 體格檢查體格檢查： T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮 腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未 見異常，咽部充血扁桃體二度腫大咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫 及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗， 未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性 雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包 塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝 關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未

8、引出病理反射。余無無異 常發(fā)現(xiàn)。 心電圖心電圖：正常。 胸片胸片：正常。 8知識借鑒 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)Hb12g/L， WBC6.0*109/L ；尿常規(guī)：紅 細(xì)胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+；血沉：50MM/h;腎 功能： BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L; 咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。 入院診斷入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 治療過程治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食， 予青霉素480萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一 次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后， 病人浮腫逐漸減退。1周后，BP120/80mmHg,尿 量達(dá)2500ML/

9、d，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞23/HP,蛋白 質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L， Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。 9知識借鑒 10知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理目 標(biāo) 護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間 效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-16 8:00 排尿異常： 與腎小球毛 細(xì)血管受損 有關(guān)。 患者1周 后尿檢 接近正 常。 1.囑患者臥 床休息，避 免血尿加重。 2.嚴(yán)密監(jiān)測 生命體征。 3.遵醫(yī)囑給 予抗生素等 治療，并觀 察療效。 4.保持室內(nèi) 空氣清新， 注意保暖， 預(yù)防感冒。 2013- 2-23 8:00 尿量、 尿檢均 接近正 常值。 11

10、知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間 效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-16 9:00 體液過多： 與腎小球率 過濾降低， 水鈉潴留有 關(guān)。 患者1周 后水腫消 退。 1.遵醫(yī)囑使 用利尿劑。 2. 指導(dǎo)協(xié)助 患者翻身， 每2h一次， 保持床單平 整、干燥， 預(yù)防壓瘡。 3.指導(dǎo)病人 低鹽飲食 （23g/d） 限制進(jìn)水量。 4.準(zhǔn)確記錄 出入量，了 解水腫消退 和發(fā)展的情 況。 2013- 2-23 8:00 水腫消 退，皮 膚無破 損。 12知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間

11、效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-16 9:00疼痛： 與炎癥 反應(yīng)， 感染有 關(guān) 患者3天內(nèi) 炎癥好轉(zhuǎn)。 1.遵醫(yī)囑使用 抗生素，并 觀察療效。 2. 給予患者 高維生素、 高熱量、優(yōu) 質(zhì)蛋白的半 流質(zhì)飲食。 3. 給予患者 口腔護(hù)理每 日2次，預(yù)防 感染。 2013- 2-19 15:00咽痛 好轉(zhuǎn)， 扁桃 體接 近正 常大 小。 13知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理 目標(biāo) 護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間 效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-16 10:00 有 受傷的 危險(xiǎn)：與 血壓升高 導(dǎo)致頭暈、 視力模糊 有關(guān)。 患者住 院期間 無受傷 情況發(fā) 生。

12、 1. 囑患者臥床 休息，起坐緩 慢，床旁加護(hù) 欄或拉床檔。 2. 監(jiān)測血壓變 化，每4小時(shí) 記錄一次。 3. 遵醫(yī)囑給予 降壓藥，并注 意觀察藥物療 效的副作用。 4.給予低鹽飲 食。 2013- 2-23 16:00 血壓恢 復(fù)正常 ，無受 傷情況 發(fā)生。 14知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理 目標(biāo) 護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間 效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-16 16:00 有 皮膚完 整性受損 的危險(xiǎn)： 與長期臥 床、身體 浮腫有關(guān)。 患者住 院期間 皮膚保 持完整。 1.加強(qiáng)患者的 皮膚護(hù)理， 受壓部位每 日按摩2次， 促進(jìn)血液循 環(huán)。 2. 每2

13、h翻身 一次，避免 局部組織長 期受壓。 3. 加強(qiáng)營養(yǎng)， 增強(qiáng)機(jī)體的 抵抗力。 4.每日觀察并 記錄患者的 皮膚情況， 及時(shí)處理異 常。 2013- 2-23 16:00皮膚完 好，無 壓瘡發(fā) 生。 15知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間 效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-17 9:00 營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體 需要量。 與蛋白尿、 食納差有 關(guān) 患者1周 內(nèi)體重增 加直至正 常。 1.給予患者 高熱量、高 維生素，優(yōu) 質(zhì)蛋白飲食， 增進(jìn)患者的 食欲。 2. 遵醫(yī)囑用 藥，減少蛋 白尿的產(chǎn)生。 2013- 2-23 9:00患者食

14、納可， 體重指 數(shù)達(dá)標(biāo)。 16知識借鑒 日 期 時(shí) 間 護(hù)理 診斷/ 問題 護(hù)理 目標(biāo) 護(hù)理措施 執(zhí) 行 者 日 期 時(shí) 間 效果 評價(jià) 評 價(jià) 者 2013- 2-17 10:00 焦慮：與 肉眼血尿、 疾病知識 缺乏有關(guān)。 患者住 院期間 能自我 調(diào)節(jié)心 理感受。 1. 向患者介 紹病房的環(huán) 境，周圍的 病友，主管 醫(yī)生及責(zé)任 護(hù)士，消除 其陌生感， 盡快適應(yīng)環(huán) 境。 2. 給患者講 解疾病的相 關(guān)知識，加 強(qiáng)患者對所 患疾病的認(rèn) 識，積極配 合治療。 2013- 2-23 10:00患者情緒 良好 ，無焦慮 緊張情緒。 17知識借鑒 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題 體液不足 體液過多 營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量 體溫異常 體溫過高或過低 活動無耐力 低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無效 氣體交換受損 意識障礙 便秘 腹脹 腹痛