醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)與防控制度（完整版）

1、醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)與防控制度呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切 開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎， 包括發(fā)生肺炎 48h 內(nèi)曾經(jīng)使用 人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。 是醫(yī)院常見(jiàn)的可預(yù)防的醫(yī)院感染。 為了降 低VAP的發(fā)生提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦 法和相關(guān)法規(guī)，特制定本制度。1. 管理要求（1）臨床科室應(yīng)將VAP的預(yù)防與控制工作納醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全管理。（2）應(yīng)明確醫(yī)務(wù)人員在 VAP預(yù)防與控制工作中的責(zé)任，制定并 落實(shí)VAP預(yù)防與控制工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。（3）醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理及其他有關(guān)部門(mén)應(yīng)在各自專(zhuān)業(yè) 范圍內(nèi)負(fù)責(zé)VAP預(yù)防與控制工

2、作的監(jiān)督管理，制定VAP循證措施依從 性核查表，并督促落實(shí)。（4）應(yīng)制定VAP預(yù)防與控制知識(shí)和崗位技能培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi) 容應(yīng)定期根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料進(jìn)行更新， 并對(duì) 計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)與反饋。（5）開(kāi)展呼吸機(jī)診療活動(dòng)的臨床科室，應(yīng)配備受過(guò)呼吸機(jī)操作 及感染防控專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。（ 6）醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313的要求，遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則、指征和方法。(7) 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(WS/311的要求，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑”的隔 離原則。2. 預(yù)防措施( 1)嚴(yán)格掌握氣

3、管插管指征。對(duì)于需要輔助通氣的患者，宜首 選無(wú)創(chuàng)正壓通氣。(2) 宜選擇經(jīng)口氣管插管，不宜選擇經(jīng)鼻氣管插管。( 3)應(yīng)每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性， 盡早脫機(jī)或拔管。(4) 若無(wú)禁忌證，應(yīng)將患者床頭抬高 3045。(5) 應(yīng)定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生，至少每 68h 次。( 6)宜使用 0.122氯己定消毒液對(duì)患者口腔黏膜、牙齦等 部位擦拭或沖洗，意識(shí)清醒的患者可采取漱口的方式。(7) 對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，宜根據(jù)發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估， 如果存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)， 建議采用遠(yuǎn)端超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管， 應(yīng)控制輸注 量和速度；條件許可時(shí)應(yīng)盡早拔除鼻飼管。(8) 對(duì)多重耐藥菌VAP感染或定植患者，應(yīng)采取隔離措

4、施，應(yīng) 遵循WS/T311的相關(guān)規(guī)定。(9) 應(yīng)避免全身或呼吸道局部使用抗菌藥物預(yù)防 VAP。( 10)不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。( 11)留置氣管導(dǎo)管的患者如使用鎮(zhèn)靜劑， 應(yīng)每日停用或減量一 次，評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管，應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管。(12)宜選擇多個(gè)防控措施組成集束化策略(Bun die )同時(shí)實(shí)施3. 氣道管理（ 1）應(yīng)選擇型號(hào)合適的氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，氣囊 壓力應(yīng)保持在 25 30cmH2O。（2）預(yù)計(jì)氣管導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò) 72h 的患者，宜選用帶聲門(mén)下 分泌物吸引氣管導(dǎo)管。（3）應(yīng)定時(shí)抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插 管位置、氣道有分

5、泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。吸引氣道分 泌物時(shí)，應(yīng)遵循無(wú)菌操作。（4）連續(xù)使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者，不應(yīng)常規(guī)頻繁更換呼吸 機(jī)管路，遇污染或故障吋及時(shí)更換。（5）呼吸機(jī)管路集水杯應(yīng)處于管路最低位置，患者翻身或改變 體位前，應(yīng)先清除該集水杯中的冷凝水。 清除冷凝水時(shí)呼吸機(jī)管路應(yīng) 保持密閉。（ 6）呼吸機(jī)管路濕化應(yīng)符合以下要求 :1）應(yīng)在呼吸機(jī)管路中采用加熱濕化器或熱濕交換器等濕化裝置， 不應(yīng)使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化。 加熱濕化器的濕化用水應(yīng) 為無(wú)菌水。2）熱濕交換器的更換頻率不宜小于 48h，宜57天更換一次, 當(dāng)受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3）宜采用一次性霧化器及管路； 如采用

6、可復(fù)用的霧化器及管路， 應(yīng)一人一用一消毒。7）對(duì)多重耐藥病原體感染或定植患者、呼吸道傳染性疾病患者或疑似患者，宜采用密閉式吸痰管。（8）呼吸道傳染性疾病患者或疑似患者，可使用細(xì)菌過(guò)濾器防 止病原體污染呼吸機(jī)內(nèi)部管路。4. 消毒滅菌（ 1）診療操作中的清潔、消毒應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（S/367）的管理要求和消毒滅菌基本原則。（ 2）診療操作使用后物品的清潔、消毒與滅菌應(yīng)遵循醫(yī)院消 毒供應(yīng)中心第1部分管理規(guī)范（WS310.1的管理要求，重復(fù)使用的 呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，應(yīng)由消毒供應(yīng)中心（CSSD 集中清洗、消毒，每周清洗消毒 12次。（3 使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板等

7、應(yīng)保持清潔與干燥， 每日至少擦拭消毒 2 次，遇污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒； 每位患者使用后應(yīng) 終末消毒。 多重耐藥菌感染或定植時(shí)、 發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴 發(fā)時(shí)應(yīng)增加清潔消毒頻次。（ 4 加熱濕化器、活瓣和管路應(yīng)一人一用一拋棄或消毒，遇污 染或故障時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。毒。（5）呼吸機(jī)內(nèi)部管路的清潔消毒應(yīng)符合以下要求： 宜每位患者進(jìn)行清潔消毒。 呼吸道傳染性疾病患者或疑似患者使用后應(yīng)進(jìn)行終末清潔消 呼吸機(jī)內(nèi)部管路的清潔消毒方法及頻率應(yīng)遵循呼吸機(jī)臨床 應(yīng)用（WS392）及產(chǎn)品說(shuō)明。（6）頻繁接觸的診療環(huán)境表面， 如床欄桿、床頭桌呼叫按鈕等，應(yīng)保持清潔與干燥，定時(shí)清潔消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，每位患者使 用后應(yīng)終末消毒，應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范（WS/T512的相關(guān)規(guī)定。（7）病床隔簾應(yīng)保持清潔與干燥，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，定期 清洗消毒。多重耐藥菌感染或定植患者應(yīng)終末清洗消毒。5. 監(jiān)測(cè)（1）應(yīng)遵循醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（WS/T312的要求，開(kāi)展VAP的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。（2）應(yīng)定期開(kāi)展VAP預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測(cè)、分析和反饋，并有對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（ 3