肺結(jié)核理論課精編版

1、講授目的和要求講授目的和要求講授主要內(nèi)容（講授主要內(nèi)容（5學時）學時）【病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理】慢慢 快快結(jié)核菌生長速度結(jié)核菌生長速度 B 細胞內(nèi)菌細胞內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖 A 不斷繁殖不斷繁殖【病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理】結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展遲發(fā)型遲發(fā)型(型變態(tài)反應型變態(tài)反應) )結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的

2、發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展【病理病理】1，滲出性病變：出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進展期。表現(xiàn)為病灶充血、水腫、細胞浸潤。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：1，好轉(zhuǎn)痊愈：（1）干酪壞死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2） 增殖型病變可吸收變小，大多留有纖維瘢痕；（3）小干酪病灶可鈣化。2，進展惡化：（1）病灶擴大;（2）溶解播散，形成空洞或支氣管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血癥）。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】體征：【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷影像學診斷影像學診斷肺結(jié)

3、核診斷肺結(jié)核診斷影像學診斷影像學診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷 結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：48487272小時測量皮膚硬節(jié)直徑小時測量皮膚硬節(jié)直徑陰性 (一) 無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑5mm弱陽性 () 硬結(jié)直徑平均59mm。陽性 ()硬結(jié)直徑1019mm。強陽性()硬結(jié)直徑20mm,或局部有水皰，壞死者。肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷各型肺結(jié)核的特點血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷治療治療 （四）結(jié)核藥物第一線抗結(jié)核藥物：基本抗結(jié)核基本抗結(jié)

4、核 推薦劑量（推薦劑量（mg/kg）藥物（縮寫）藥物（縮寫） 作用模式作用模式 效力效力 每天每天 每周每周3次次 每周每周2次次異煙肼（異煙肼（H） 殺菌殺菌 高高 5 10 15利福平（利福平（R） 殺菌殺菌 高高 10 10 10吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z） 殺菌殺菌 低低 25 35 50鏈霉素（鏈霉素（S） 殺菌殺菌 低低 15 15 15乙胺丁醇（乙胺丁醇（E） 抑菌抑菌 低低 15 （30） （45） 氨硫脲（氨硫脲（T） 抑菌抑菌 低低 3 尚不采用尚不采用 尚不采用尚不采用第二線抗結(jié)核藥物 1. 氨基糖苷類: 卡那霉素(K)、阿米卡星（A）、卷曲霉素（CPM）。 2. 硫胺類：

5、乙硫異煙胺（1314TH0）、丙硫異煙胺(1321TH) 3. 氟喹諾酮類：氧氟沙星（0）、環(huán)丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4. 環(huán)絲氨酸/特立齊酮（terizidone)5. 對氨水楊酸（P）6. 利福平衍生物如利福布?。≧FB） 耐多藥肺結(jié)核的治療 對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDRTB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案：主張每日用藥，療程延長至21個月為宜，WHO一線藥物中，除H和R外，可根據(jù)敏感情況選用SMSM： 耐SM病例可能也減少。PZAPZA：多在標準短程化療強化期應用，對該藥耐藥頻率低，國際上治療

6、MDRTB化療中常使用它。EMBEMB：抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對其耐藥頻率低。 耐多藥結(jié)核治療二線藥物 1. 氨基糖苷類:阿米卡星（AMK），多肽類卷曲霉素等2. 硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH），丙硫異煙胺（1321TH）3. 3. 氟喹諾酮類氟喹諾酮類：氧氟沙星（氧氟沙星（OFLXOFLX），），左氟沙星左氟沙星（LVFXLVFX），），與與PZAPZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，協(xié)同作用， 耐多藥肺結(jié)核治療 4. 環(huán)絲氨酸：對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應用范圍受到限制。 5. 對氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，用于預防其它藥物產(chǎn) 生耐藥性。6. 利福布?。≧BT

7、）：耐RFP菌株中部分對它仍敏感7. 異煙肼對氨基水楊酸鹽（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分對它敏感，國內(nèi)常用于治療 MDR TB。WHO推薦的MDRTR方案強化期:AMK（或CPM）THPZAOFLX聯(lián)合至少三個月鞏固期:THOFLX聯(lián)合 鞏固期至少18個月，總療程21個月以上。已獲得了藥敏試驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎上調(diào)整，保證敏感藥物在3種以上 對病變范圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉(zhuǎn)，對其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應證者可進行外科治療。肺結(jié)核與相關(guān)疾病肺結(jié)核與相關(guān)疾病 2000年年全球全球TB-HIV雙重流行的形勢雙重流行的形勢（患病率患病率） 70%亞撒哈拉亞撒哈拉20%東南

8、亞東南亞全球全球: 一千三百萬一千三百萬 TB: 38%Data from Government of Thailand, 1995隱孢子蟲病隱孢子蟲病 : 23%馬尼菲氏青霉菌病馬尼菲氏青霉菌病 : 4%卡氏肺囊蟲肺炎卡氏肺囊蟲肺炎 : 16%口腔念珠菌病口腔念珠菌病 : 13%弓形體病弓形體病 : 5%剛果民主共和國剛果民主共和國 科特迪瓦科特迪瓦 TB: 44%Data sources: Nelson AM et al. HIV-1 seropositivity and mortality at University Hospital, Kinshasa, Zaire, 1987. AI

9、DS, 1991, 5:583586 and Lucas SB et al. The mortality and pathology of HIV infection in a west African city. AIDS, 1993, 7:15691579.肺炎肺炎 : 40%隱孢子蟲病隱孢子蟲病 : 11%其他其他 : 5%肺炎肺炎 : 8%其他其他 : 39%膿毒病膿毒病 : 11%弓形體病弓形體病 : 10%HIVHIV感染對結(jié)核病病死率影響感染對結(jié)核病病死率影響 （非洲）（非洲）051015202530354045Burkina FasoUnited Republicof TanzaniaDemocraticRepublic ofthe CongoZambiaCentralAfrican RepublicCote dIvoireIKenyaMalawi 1Malawi 2South Africa 1South Africa 2South Africa 3DemocraticRepublic ofthe Congo國家國家結(jié)核病病死率結(jié)核病病死率 (%)HIV+HIV-所有種類的結(jié)核病所有種類的結(jié)核病 涂陽結(jié)核