低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施

1、低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施【摘要】 目的：探討低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)后吻合口瘺的形成原因和防治措施。方法：回顧分析使用雙吻合器行低位直腸癌保肛術(shù)68例臨床資料。結(jié)果：全組68例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例（9%），其中1例直腸陰道瘺。結(jié)論：應(yīng)用雙吻合器技術(shù)使得低位直腸癌保肛手術(shù)操作簡便、縮短手術(shù)時間、吻合牢固可靠。發(fā)生吻合口瘺原因復(fù)雜，充分的術(shù)前準備、術(shù)中嚴格掌握吻合器操作要領(lǐng)和加強術(shù)后管理是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 直腸癌 雙吻合器 吻合口瘺 我科2003年8月至2006年8月期間使用雙吻合器（doble stapling

2、 technique，dst）行低位直腸癌保肛術(shù)68例，對其臨床資料進行總結(jié)，以探討吻合口瘺防治措施。 1 臨床資料 1.1 一般資料：本組男48例，女20例，年齡2879歲、平均（52.07.4）歲。結(jié)合術(shù)前肛門指診和影像學(xué)檢查及術(shù)中探查，直腸腫瘤下緣距肛門的距離均7 cm。其中4.15.0 cm者27例，5.17.0 cm者41例。均使用dst行低位直腸癌經(jīng)腹前切除（low anterior resection lar）手術(shù)。病理結(jié)果：高分化腺癌17 例、中分化腺癌28 例、低分化腺癌8 例；黏液腺癌6 例；腺瘤癌變6 例；其他惡性腫瘤3 例。臨床分期（ajcc/uicc）：0期2 例；期

3、 例；a期30 例；b期7 例；a期8 例；b期5 例；c期4 例。吻合后吻合環(huán)距肛緣的距離：2 cm 22例 ；5 cm 46例。27例腫瘤位于直腸前壁，33例腫瘤位于直腸前側(cè)壁，8例腫瘤位于直腸后壁。 1.2 手術(shù)方法：行直腸癌手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)中分離、松解乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸后，將腸系膜下動脈主干周圍脂肪淋巴組織清除，分別鉗切結(jié)扎直腸上動脈，使其骨骼化。按tme手術(shù)操作原則采用電刀或剪刀，在直視下沿直腸系膜周圍無血管區(qū)，即盆筋膜壁層和臟層之間的骶前間隙中銳性解剖、分離和清除髂血管旁及盆側(cè)壁淋巴和脂肪組織，直至腫瘤下約45 cm，于腫瘤遠端約3 cm預(yù)定吻合處清除、修整其脂肪組織。線型閉合

4、器或凱途弧型切割閉合器閉合直腸遠切端，切除荷瘤直腸。管狀吻合器抵釘座插進結(jié)腸并綁牢在中心軸上；管狀吻合器體部由肛門伸入直腸，與直腸近端行端端吻合，形成吻合口。吻合完成后檢查吻合器內(nèi)近遠端兩個切割圈是否完整并送病檢。如手術(shù)視野條件允許，可局部行全層加強縫合。術(shù)中于吻合前用5fu 1000 mg加入500 ml生理鹽水行殘留直腸灌洗。并于骶前間隙吻合口后方置自制雙腔乳膠引流管一根，由會陰部引出，接持續(xù)負壓引流。手術(shù)結(jié)束時用蒸餾水或溫生理鹽水沖洗盆腔，關(guān)閉盆底腹膜。 1.3 結(jié)果：本組68例使用dst技術(shù)吻合后有6例出現(xiàn)吻合口瘺（9%）。其中1例于陰道中部、后壁形成直腸陰道瘺。其吻合口瘺口大?。?.

5、5 cm1.2 cm 1例；0.8 cm0.2 cm 2 例；0.5 cm0.2 cm 3例。6例均在術(shù)后第7天出現(xiàn)腹腔引流液渾濁，伴發(fā)熱，白細胞10109/l以上。肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。6例吻合瘺中有4例保守治療失敗后行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，分別于術(shù)后1個半月和2個月恢復(fù)，后行造瘺口關(guān)閉術(shù)。2例經(jīng)雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗，同時全身抗炎、禁食、腸外營養(yǎng)或后期腸內(nèi)營養(yǎng)。15 d后大便成型、沖洗液清亮，拔出引流管。 2 討 論 隨著雙吻合器dst技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得中低位直腸癌保肛手術(shù)方便易行、省時安全、可靠,提高了患者保肛率和生活質(zhì)量，對直腸癌外科治療起到了極大的推動作用。

6、但使用dst后常出現(xiàn)吻合口出血、吻合口瘺和吻合狹窄等并發(fā)癥。吻合口瘺處理比較困難,單純保守治療難以使其愈合，往往需要手術(shù)治療。國內(nèi)、國外報道吻合口瘺的發(fā)生率為2.5%20%不等14。如何在低位直腸癌使用吻合器行保肛術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，采取何種預(yù)防措施仍然是外科領(lǐng)域需要研究、探索和實踐的問題。 2.1 吻合瘺發(fā)生的原因:大量的臨床資料表明,發(fā)生吻合口瘺是多方面因素造成的:全身因素，一般情況差，中重度貧血，合并糖尿病以及術(shù)前化療。本組3例患者均為年老體衰，貧血，合并高血壓糖尿病，化療后，且直腸腫瘤原因已形成不全性腸梗阻。由于腫瘤的消耗、術(shù)前放化療、出血和梗阻等原因?qū)е禄颊呷頎I養(yǎng)狀態(tài)、局部血液供應(yīng)、愈合能力較差，雖經(jīng)術(shù)前和術(shù)后的積極處理，仍然不能完全避免吻合口瘺發(fā)生。含有細菌的結(jié)直腸內(nèi)容物污染吻合創(chuàng)面是術(shù)后瘺的原因之一。低位直腸癌患者已出現(xiàn)不全性腸梗阻時，術(shù)前1 d和手術(shù)當日行清潔灌腸，由于腫瘤阻塞腸腔，腸道細菌大量繁殖，灌洗腸道不能達到清潔灌腸的效果。導(dǎo)致吻合后腸腔內(nèi)有污染吻合口可能。本組3例屬上述情況。術(shù)中游離腸管過長，結(jié)扎邊緣血管過多影響局部血運。預(yù)留吻合的腸管長度不夠，吻合口張力過大，既影響局部血供，又產(chǎn)生吻合口裂開的潛在可能。雙吻合器使用不熟練，吻合口內(nèi)夾雜過厚的脂肪組織、退出吻合器的角度或力量不當、壓榨程度不足和吻合器直徑