肝腦病hepaticencephalopathy西安交通大學(xué)第一醫(yī)院萇新明

1、肝性腦病肝性腦病hepatic encephalopathy 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院西安交通大學(xué)第一醫(yī)院萇新明肝性腦病肝性腦?。╤epatic encephalopathy)肝性昏迷肝性昏迷（hepatic coma)門(mén)體分流性腦病門(mén)體分流性腦?。╬orto-systemic encephalopathy)亞臨床、隱性肝性腦病亞臨床、隱性肝性腦?。╯ubclinical or latent encephalopathy)一、概述一、概述 肝性腦?。焊涡阅X?。?是嚴(yán)重肝病引起的是嚴(yán)重肝病引起的 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥。

2、主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異 常和昏迷。常和昏迷。二、病因二、病因1肝硬化肝硬化（病毒性肝炎最多見(jiàn)）2門(mén)體分流術(shù)后門(mén)體分流術(shù)后3重癥肝炎重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）4其它：其它：原發(fā)性肝癌、急性妊賑脂肪肝、 膽道感染三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制病生基礎(chǔ)：病生基礎(chǔ)：n肝功能衰竭肝功能衰竭n門(mén)體靜脈分流門(mén)體靜脈分流n腦敏感性增加腦敏感性增加（一）氨中毒學(xué)說(shuō)（一）氨中毒學(xué)說(shuō) -主要學(xué)說(shuō)主要學(xué)說(shuō) 核心：核心： 血氨升高，血氨進(jìn)入大腦，干血氨升高，血氨進(jìn)入大腦，干 擾腦細(xì)胞的能量代謝擾腦細(xì)胞的能量代謝氨的來(lái)源氨的來(lái)源 彌散 尿素酶血循環(huán)中尿素腸道尿素氨 氨基酸氧化酶食物

3、中蛋白質(zhì)氨 谷氨酰氨酶腎血流中估谷氨酰氨氨 腸道細(xì)菌分泌氨的去路氨的去路肝功正常肝功正常n肝內(nèi)經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素n腦、肝、腎利用氨合成谷氨酸、谷氨酰氨n腎臟在酸性環(huán)境下排氨n呼吸道排氨氨的去路氨的去路肝功衰竭肝功衰竭 鳥(niǎo) 氨 酸 循 環(huán) 障 礙 血氨升高 氨經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán) 血氨入大腦氨的致病作用氨抑制丙酮酸脫氫酶活性，干擾三羧酸循 環(huán)。 氨 氨酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨 胺。 大腦能量代謝障礙氨抑制na-k-atp酶活性，干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。肝性腦病的誘因n低鉀性堿中毒：低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、放腹水、排鉀利尿劑。n攝入含氮物質(zhì)過(guò)多：攝入含氮物質(zhì)過(guò)多： 出血（蛋白質(zhì)20g/100ml血液

4、）n低血容量與缺氧：低血容量與缺氧： 消化道大出血、放腹水、強(qiáng)烈利尿腎排 氨減少 腦缺氧可降低腦細(xì)胞對(duì)氨的耐受性。肝性腦病的誘因n便秘：便秘：利于毒物吸收。n感染：感染：組織分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)氨。 發(fā)熱失水加重腎前性氮質(zhì)血癥。n低血糖：低血糖：大腦能量代謝障礙 葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料n其他：其他：鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦及呼吸中樞 麻醉、手術(shù)增加肝腎負(fù)擔(dān) （二）神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說(shuō)（二）神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說(shuō)食物中 苯丙氨酸 脫羧酶 苯乙氨芳香族aa 酪氨酸 酪 氨肝功正常：被單胺氧化酶分解清除。 羥化酶肝功衰竭：苯乙氨、駱氨進(jìn)入大腦 （結(jié)構(gòu)類(lèi)似去甲腎上腺素）（三）氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)（三）氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)肝功正常

5、：肝功正常：芳香族aa在肝內(nèi)分解代謝肝功衰竭：肝功衰竭：代謝障礙，芳香族芳香族aa肝功正常：肝功正常：支鏈aa在骨骼肌中代謝肝功衰竭：肝功衰竭：血中胰島素促進(jìn)支鏈aa入骨骼肌代 謝支鏈支鏈aa芳香族芳香族aa入大腦入大腦：形成假性神經(jīng)介質(zhì)； 色aa5 羥色胺（抑制性神經(jīng)介質(zhì)，拮 抗去甲腎上腺素）（四）（四）氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓（苯二氮卓（gabagaba/bz)/bz)復(fù)合體復(fù)合體 學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)肝功衰、門(mén)體分流：肝功衰、門(mén)體分流： gaba（抑制性神經(jīng)介質(zhì)） 大腦突觸后神經(jīng)元gaba受體 gaba受體 gaba gaba受體巴比妥類(lèi)藥 gaba受體苯二氮卓促進(jìn)氯離子進(jìn)入突出后神經(jīng)元抑制神

6、經(jīng)傳導(dǎo)四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)根據(jù)：意識(shí)障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)四期 腦電圖改變 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 n-s體征體征 eeg期期 輕度性格改變 可有肝震顫 （）（前驅(qū)期）（前驅(qū)期） 行為異常 期期 意識(shí)錯(cuò)亂 肝震顫（+）（昏迷前期）（昏迷前期） 睡眠障礙 腱反射 肌張力 異常 行為異常 巴氏征（+） 期期 昏睡 加重 異常（昏睡期（昏睡期 ） 精神錯(cuò)亂 期期 昏迷 肝震顫無(wú)法引出 異常（昏迷期昏迷期） 腱反射減弱/消失五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血氨：（一）血氨：慢性肝性腦病增高，急性多正常（二）腦電圖：（二）腦電圖：節(jié)律變慢，出現(xiàn)波，47次/秒（三）誘發(fā)電位：（三）誘發(fā)電位：外部刺激經(jīng)感覺(jué)

7、器傳入大腦神經(jīng) 原后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)（四）智力測(cè)驗(yàn)：（四）智力測(cè)驗(yàn)：書(shū)寫(xiě)、構(gòu)詞、搭積木等診斷依據(jù)診斷依據(jù)1嚴(yán)重肝病和/或門(mén)體分流2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)3誘因4明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫、腦電圖鑒別診斷鑒別診斷n腦血管意外n中毒n尿毒癥昏迷n糖尿病酮癥酸中毒 治治 療療n消除誘因n減少吸收n促進(jìn)代謝n對(duì)癥施治治治 療療（一）消除誘因（一）消除誘因 低鉀、放腹水、大量利尿、便 秘、感染、出血、安眠鎮(zhèn)靜劑、 麻醉劑等 治治 療療（二）減少腸內(nèi)毒物生成與吸收（二）減少腸內(nèi)毒物生成與吸收 1飲食飲食：禁蛋白、高熱量、高維生素、昏迷 者鼻飼蛋白4060克/日。 致昏迷的蛋白類(lèi)：致昏迷的蛋白

8、類(lèi)：肉類(lèi)奶類(lèi)植物蛋白治治 療療2灌腸或?qū)a：灌腸或?qū)a：n弱酸性溶液保留灌腸：清除腸內(nèi)積食、積血。n66.7%乳果糖500ml.3抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：n 新霉素 1.0 tidn 甲硝唑 0.2 qidn 乳果糖乳酸醋酸 30-60g/d, po（三）促進(jìn)毒物代謝（三）促進(jìn)毒物代謝1. 降氨：降氨：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀 精氨酸: 促進(jìn)尿素合成，10-20g, 靜滴 苯甲酸鈉：結(jié)合谷氨烯胺馬尿酸. 5g, b.i.d2. 支鏈氨基酸支鏈氨基酸3. gaba/bz復(fù)合受體拮抗：復(fù)合受體拮抗： gaba受體拮抗劑：荷包牡丹堿 bz受體拮抗劑：氟馬西尼 （四）對(duì)癥施治（四）對(duì)癥施治1糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2保護(hù)腦細(xì)胞功能3保持呼吸道通暢4防治腦水腫特殊療法：特殊療法：人工肝人工肝 肝移植肝移植 人工肝支持人工肝支持 是國(guó)外研究的熱點(diǎn) 方法方法 血液透析、血液透析濾過(guò)、血液/血漿灌流、血漿置換、活性炭灌注、交換輸血。 微囊包裹游離肝細(xì)胞微囊包裹游離肝細(xì)胞 將用微型膠囊包裹的游離培養(yǎng)肝細(xì)胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過(guò)半透膜或直接接觸培養(yǎng)肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，發(fā)揮肝細(xì)胞解毒和生物合成功能。 肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植 原理原理 將游離的有活性的肝細(xì)胞移植到受者體內(nèi)，對(duì)病人提供短暫的代謝支持，以期渡過(guò)危險(xiǎn)期或