婦產(chǎn)科7月疑難病例討論稽留流產(chǎn)

1、婦產(chǎn)科 7 月疑難病例討論稽留流產(chǎn)護(hù)士長(zhǎng)：今天進(jìn)行稽留流產(chǎn)疑難病人討論，首先我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹患者的病情。責(zé)任護(hù)士王愛萍：患者，王華仙，女性，42 歲，已婚，因停經(jīng)50 多天自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性，未在意，停經(jīng)后無(wú)早孕反應(yīng)，停經(jīng)3 個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)陰道流血，未就診。至今未感胎動(dòng)。昨日至我院就診，彩超提示“宮腔內(nèi)可見大小約7.5*4.2cm不規(guī)則囊性團(tuán)塊”，血HCG38.49Miu/ml, 今日出現(xiàn)陰道流血，量少，門診以“稽留流產(chǎn)？”收入院?；颊咦匀焉镆詠?lái)，飲食、睡眠可，大小便無(wú)異常，體重增加10Kg。既往史：身體健康。 1997 年、 2001 年于公民衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)2次，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳病染史

2、，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、 精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有害物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒、吸煙史。月經(jīng)婚育史：初潮15 歲 3/30 天末次月經(jīng)： 20141128，月經(jīng)量中等，無(wú)血塊、無(wú)痛經(jīng)。20 歲結(jié)婚，順產(chǎn)一子一女，已死亡，剖宮產(chǎn)一子一女，體健，刮宮5 祠，配偶健康。1家族史： 1 姐，體健，父母已故，家族中否認(rèn)遺傳病、傳染病高血壓和糖尿病史。入院時(shí) T 36.8 P84 次/ 分 R20 次/ 分 Bp100/70mmHg

3、。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染， 無(wú)皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊、無(wú)眼臉?biāo)[，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，無(wú)聽力粗試障礙。嗅覺正常?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無(wú)偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈博動(dòng)正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。胸廓正常，胸骨無(wú)叩痛，乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正

4、常。部位標(biāo)志線叩診清音，呼吸規(guī)整，部分雙肺呼吸音清晰呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)正常，心濁音界正常，心率84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 無(wú)心包摩擦音。 腹平坦，下腹可見一縱行手術(shù)瘢痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛，反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，Murphy 氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)行濁音。腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力未簡(jiǎn)易場(chǎng)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。2?？茩z查；外陰；已婚已產(chǎn)式 ; 陰道；通暢，無(wú)畸形，黏膜正常，分泌物正常，無(wú)異味；宮頸：光滑，無(wú)肥大，無(wú)觸血，宮頸內(nèi)可見少量血液流出

5、；宮體：增大如 2+月孕大小，質(zhì)中，邊界清楚，無(wú)壓痛；附件、盆腔：未捫及異常。一般情況可 , 心肺肝脾未見異常 , 脊柱四肢無(wú)畸形 , 肛門未見異常 , 雙下肢無(wú)水腫 , 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。?？茩z查：外陰：發(fā)育正常，毛發(fā)分布正常；陰道：通暢，無(wú)畸形，粘膜正常，未見流血，宮頸：不肥大，中度糜爛，無(wú)觸血，無(wú)舉痛、 ; 附件 : 左附件區(qū)增厚 , 輕壓痛 , 可捫及包塊約 5cm，囊性，活動(dòng)，邊界清，右附件區(qū)未捫及明顯異常；盆腔：未捫及異常。輔助檢查：血 常 規(guī) ： WBC:5.89*109/LRBC:4.01*1012/LHGB:122g/LW_LCR:71.9% PLT:69*109 /L ；

6、血凝常規(guī)： PT:13.7S FIB:2.601g/LAPTT:34.3S；血型： B型 Rh陽(yáng)性；肝腎功：未見明顯異常：血HCG：38.49mIU/ml ；感染常規(guī)： HBSAG：陽(yáng)性，TP：陰性，Anti-HCV ：陰性，Anti-HIV ：陰性；尿常規(guī)： PRO(-)GLU(-) ；心電圖：竇性心律，正常心電圖；彩超：子宮超聲所見：稽留流產(chǎn)？膀胱、附件、盆腔未見明顯異常。初步診斷： 1. 稽留流產(chǎn)？ 2. 瘢痕子宮 3. 血小板減少癥。治療：于 2015 年 7 月 3 日 16:03 收入我科，積極完善相關(guān)檢查，給予米飛司酮 +米索前列醇口服引產(chǎn)。服藥后第二天病人生命體征平穩(wěn)，未訴不適

7、，少量陰道流血，無(wú)腹痛腹脹，密切觀察腹痛及陰道流3血情況。該病人因連續(xù)服藥8 次后胚胎死亡仍留于宮腔內(nèi)，于2015年 7 月 13 日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。護(hù)士長(zhǎng)：今天我們來(lái)討論該病人為什么連續(xù)服藥 8 次后胚胎死亡仍留于宮腔內(nèi)。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)主管護(hù)士唐曉英講解稽留流產(chǎn)定義、病因。定義：稽留流產(chǎn)又稱為過期流產(chǎn)或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后12 個(gè)月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2 個(gè)月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。病因：1、精神壓力：這類的原因包括過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等；2、遺傳基因缺陷：例如染色體異常、夫妻一方染色體變異、夫妻血型不合；3、不良習(xí)慣：如過量吸煙

8、、酗酒、過量飲咖啡、海洛因等；4、環(huán)境因素：經(jīng)常接觸砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學(xué)物質(zhì)、放射線等容稽留流產(chǎn)圖解易導(dǎo)致稽留流產(chǎn)；5、 母體因素：母體身體本身有疾病，如：生殖器官異常和子宮腫瘤，單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒感染等；6、內(nèi)分泌異常：如嚴(yán)重糖尿病未能控制，黃體功能不足，甲狀腺功能減退癥等；護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)主管護(hù)士周菊萍講解稽留流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。周菊萍：臨床表現(xiàn)： 1、停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有4先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小。 如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無(wú)胎動(dòng)，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小 2 個(gè)月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。2、腹痛：早期流產(chǎn)開始流血

9、后宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊刺激子宮收縮呈持續(xù)性下腹疼痛晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮然后胎盤剝離故陰道流血前即有腹痛3、流出血液的顏色：流產(chǎn)開始時(shí)為鮮紅時(shí)間長(zhǎng)方變?yōu)榘导t色或褐色異位妊娠常為少量色淡紅或褐色; 葡萄胎則常為暗紅色。4、陰道流血：在妊娠3 個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者開始時(shí)絨毛和蛻膜分離血竇開放即開始出血當(dāng)胚胎全部剝離排出子宮強(qiáng)力收縮血竇關(guān)閉出血停止。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)大家討論該病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。護(hù)理診斷：1. 疼痛：與行藥流、清宮術(shù)有關(guān)2. 緊張、焦慮：與缺乏終止妊娠的知識(shí)及手術(shù)有關(guān)。3. 有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及術(shù)后不注意衛(wèi)生有關(guān)4. 體液不足：與藥流、清宮術(shù)后出血有關(guān)5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

10、低于機(jī)體需要量與藥流、 清宮術(shù)后出血及食欲降低有關(guān)6、睡眠形態(tài)絮亂：以環(huán)境改變及焦慮有關(guān)7. 知識(shí)缺乏：缺乏及其相關(guān)方面的知識(shí)護(hù)理措施：5疼痛的預(yù)期目標(biāo)：患者服藥后腹痛得到緩解。1. 嚴(yán)密觀察患者的生命體征，腹痛情況。2. 給予合理的解釋，做好心理護(hù)理。緊張、焦慮的預(yù)期目標(biāo)：住院期間焦慮減輕，治療疾病的信心增強(qiáng)。1. 向受術(shù)者介紹終止妊娠的原理和過程， 告訴患者可能出現(xiàn)輕度腹痛和陰道流血， 藥物流產(chǎn)及引產(chǎn)術(shù)后將會(huì)發(fā)生陣發(fā)性腹痛， 均為正常表現(xiàn)，以減輕其焦慮心理。2. 行藥物流產(chǎn)者用藥前應(yīng)詳細(xì)交代服藥方法，以免影響效果。感染的預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染的癥狀和體征。1. 嚴(yán)密觀察生命體征，陰道

11、流血和腹痛情況。2. 遵醫(yī)囑給予預(yù)防性和抗生素。3. 指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，及時(shí)更換衛(wèi)生墊。4. 進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。體液不足的預(yù)期目標(biāo)： 患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)陰道大量流血。1. 積極尋找出血原因：檢查子宮收縮情況，并重視患者的主訴。2. 嚴(yán)密觀察患者生命體征。 藥物流產(chǎn)服藥后， 應(yīng)注意觀察腹痛及陰道流血情況，陰道排出物應(yīng)囑其保留， 并認(rèn)真觀察排出物是否完整。3. 若出現(xiàn)陰道大量流血，應(yīng)立即配合醫(yī)生。迅速建立靜脈通道，注意患者的生命體征等情況。睡眠形態(tài)紊亂的預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者睡眠狀況得以改善。1. 評(píng)估其平常的睡眠規(guī)律，并盡可能堅(jiān)持這一規(guī)律。62. 提供

12、舒適的睡眠環(huán)境，精心安排治療程序。3. 教會(huì)病人促進(jìn)睡眠的方法：睡前放松，擺舒適的體位。4. 遵醫(yī)囑給予安眠藥。知識(shí)缺乏的預(yù)期目標(biāo)：住院期間勒戒疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療。1. 根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。2. 指導(dǎo)有關(guān)出血的癥狀須立即告知。3. 進(jìn)行飲食及用藥指導(dǎo)。伍檸諭：對(duì)稽留流產(chǎn)后的健康教育： 稽留流產(chǎn)后的護(hù)理和調(diào)養(yǎng)對(duì)減少一些傷害是很有必要的。 稽留流產(chǎn)結(jié)束后應(yīng)觀察 2 小時(shí)，注意陰道流血和腹痛情況， 假如沒有什么反應(yīng)就可以回家。 稽留流產(chǎn)后當(dāng)天可能有輕微下腹不適、 疼痛或少量陰道流血， 如果腹痛嚴(yán)重或陰道流血量多或長(zhǎng)時(shí)間出血不止，應(yīng)及時(shí)就診?；袅鳟a(chǎn)后要適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)引起少量出

13、血，使身體受到一定的損傷， 所以，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充一些富含蛋白質(zhì)、 維生素的食品，如瘦肉、鮮魚、蛋類、奶或豆制品等。多吃一些高蛋白、高維生素類的食物，以補(bǔ)養(yǎng)身體，同時(shí)多吃些蔬菜和水果，不要忌口或偏食?；袅鳟a(chǎn)后要好好休息，稽留流產(chǎn)后要注意適當(dāng)休息，頭 3 天最好臥床休息。一般術(shù)后應(yīng)臥床休息 3-5 天，若體溫正常，陰道流出的血性分泌物少，無(wú)腹痛等不適，可以起床活動(dòng)活動(dòng)，并適當(dāng)做些輕微的家務(wù)勞動(dòng)。因?yàn)榛袅鳟a(chǎn)后，子宮內(nèi)膜留下了創(chuàng)面，如過早活動(dòng)則可延長(zhǎng)陰道出血時(shí)間，一般半月內(nèi)應(yīng)避免參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉。7稽留流產(chǎn)機(jī)體抵抗力下降，更應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生。保持外陰清潔，術(shù)后兩周內(nèi)不宜盆浴，最好洗淋裕。由于子宮內(nèi)膜留下創(chuàng)面，陰道分泌物增多，使之成為細(xì)菌感染、繁殖的溫床。因此，要特別注意外陰部的清潔衛(wèi)生，及時(shí)淋浴清洗外陰部， 衛(wèi)生紙要進(jìn)行消毒并時(shí)常更換；半月內(nèi)避免盆浴，勤換洗內(nèi)褲；一個(gè)月內(nèi)