走出腰椎間盤突出癥的診療誤區(qū).PPT

1、1 走出腰椎間盤突出癥的診療誤區(qū) (附98例病例分析)2: 關(guān)鍵詞：摘要: 目的:探討腰椎間盤突出癥的最佳治療方案.方法:1.從針刀治療的效果分析.2.從臨床病例分析.結(jié)果:1.觀察病例98例,痊愈72例,顯效18例;2. 57例患者非真正意義上的腰椎間盤突出癥.結(jié)論:1.針刀結(jié)合骶管注射療法治療腰椎間盤突出癥療效最好;2.腰椎間盤突出癥的臨床誤診誤治較多;3.三步診斷法可減少誤診率. 腰椎間盤突出癥診療誤區(qū)針刀骶管注射療法3 1.1 性別:男性56例，女性42例。 1.2 年齡最小21歲，最大73歲；平均42歲。 1.3 病程最長6年，最短2個(gè)月。 1.4 臨床表現(xiàn):單純腰痛21例;單純臀腿

2、疼痛或伴麻木者28例;腰痛伴臀腿疼痛或麻木者49例。 1.5 影像學(xué)顯示:病變在L4-5者44例，L5-S1者52例,單節(jié)在L3-4者2例,伴L3-4者15例，同時(shí)有兩節(jié)以上突出或膨隆者38例,中央型突出者16例,伴椎管狹窄的8例,伴黃韌帶肥厚者17例,伴小關(guān)節(jié)增生的35例,側(cè)隱窩狹窄的24例。腰椎側(cè)彎畸型者22例。1.一般資料4 1.6 本組經(jīng)詳細(xì)體格檢查，采用三步定位法診斷。腰臀腿癥狀不符合神經(jīng)定位,考慮椎管外軟組織病變所致的57例，合并椎管內(nèi)病變(既真正意義上的椎間盤突出癥)41例。觸診檢查以壓痛、脊柱及下肢關(guān)節(jié)的動態(tài)痛點(diǎn)檢查、指下軟組織陽性反應(yīng)物結(jié)合各種試驗(yàn)等綜合考慮，病變部位在L3橫

3、突者21例，L1-2橫突者7例,臀上皮神經(jīng)損傷者25例,L4-5或L5-S1棘間韌帶損傷者5例,臀中肌損傷者36例,梨狀肌損傷者28例,腰肋韌帶損傷者10例,骶髂關(guān)節(jié)病變者13例,坐骨結(jié)節(jié)病變者26例,骶棘肌下段病變者18例,腘肌損傷15例,小腿外側(cè)肌間膜病變5例,合并其它部位18例,上述軟組織病變位置多為幾個(gè)部位合病,單個(gè)部位病變者9例。 5 2.治療方法 2.1 針刀:治療部位常在病變棘突旁的深壓痛點(diǎn)，上述病變位置的痛性結(jié)節(jié)，以及脊柱力學(xué)原理的調(diào)衡點(diǎn)，針刀治療方法以朱漢章教授編著的針刀醫(yī)學(xué)原理為依據(jù)，嚴(yán)格遵照閉合性手術(shù)的進(jìn)針?biāo)牟揭?guī)程及針刀手術(shù)的方法治療。 .2 手法:針刀治療后配合相應(yīng)的手

4、法,如對各部位軟組織的彈撥,對抗?fàn)坷?蹬腿牽拉法,連續(xù)提腿復(fù)位法,斜扳法,脊柱旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)復(fù)位法等。6 .3 骶管注射療法:疼痛劇烈,活動功能障礙明顯,或三次針刀效果不明顯,或針刀治療后能明顯減輕部分癥狀,尚有符合神經(jīng)定位診斷的腰臀腿疼痛難以消除者配合此療法?；颊吒┡P位,用7號注射針頭在骶管裂孔處進(jìn)針,采用五步?jīng)_擊療法,配方:2%利多卡因5毫升 0.75%布比卡因5毫升, 意大利曲安奈德針20-40毫克 透明質(zhì)酸酶1500單位 川芎嗪針6毫升,VB12針1500微克 亞甲蘭針0.2毫升,加生理鹽水稀釋分五步緩慢推藥,總液體量在60-80毫升左右,注意觀察血壓及藥物反應(yīng)情況。7 2.4 癥狀較重者

5、酌情配合祛風(fēng)活血、調(diào)補(bǔ)肝腎之類中藥,或解熱鎮(zhèn)痛類西藥。 2.5椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯目膳浜蠣恳委?，重量根?jù)病情和個(gè)體情況，在2030左右，以不使患者疼痛,能忍受者為宜，每日次每次半小時(shí)至一小時(shí)。8 3. 療效評定標(biāo)準(zhǔn)此評定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國家中醫(yī)管理局中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定。 3.1 治愈:陽性體癥及臨床癥狀完全消失,能正常工作和勞動。 3.2 顯效:自覺癥狀減輕，陽性體癥基本消失,能從事家務(wù)和輕度體力勞動。 3.3 好轉(zhuǎn):癥狀體癥較前緩解,但仍有疼痛不適感。 3.4 無效:癥狀和體癥較治療前無變化。9 4.治療結(jié)果治愈72例,占73.47%；顯效18例，占18.37%；好轉(zhuǎn)7例，占 7.14% ；無

6、效 例，占1.02%。其中判斷為椎管外病變的57例中,治愈6例,顯效8例,好轉(zhuǎn)3例。10 5.討論 本組病例均經(jīng)CT或MRT檢查有腰椎間盤突出或膨隆，在縣級以上醫(yī)院確診為腰椎間盤突出癥，反復(fù)保守治療療效欠佳，約有2/3患者被建議手術(shù)治療。 經(jīng)詳細(xì)的體格檢查,采用三步定位診斷法1,即第一步:神經(jīng)定位診斷。在詢問病情時(shí),根據(jù)患者發(fā)病的過程,疼痛、麻木的部位或有癥狀器官的神經(jīng)支配關(guān)系，按神經(jīng)定位診斷方法，分析脊神經(jīng)損傷的部位，初步判斷發(fā)病的脊柱或關(guān)節(jié)的位置。第二步：臨床觸診，檢診定位診斷。醫(yī)生對患者的臨床觸診和各種試驗(yàn)檢查，并根據(jù)術(shù)者脊柱進(jìn)行檢診的結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)某橫突、棘突及關(guān)節(jié)突偏歪椎旁壓痛 ， 在

7、與發(fā)病脊柱有關(guān)的韌帶、肌肉附著點(diǎn)觸及陽性反應(yīng)物（硬節(jié)、摩擦音、彈響聲、肌萎縮或代償性肥大等），脊柱活動度大小及病變椎體處有無成角現(xiàn)象、或各項(xiàng)相關(guān)試驗(yàn)、神經(jīng)系檢查結(jié)果等，結(jié)合第一步定位診斷情況，進(jìn)行 11第二次定位診斷，進(jìn)一步確定發(fā)病的脊椎、關(guān)節(jié)及分型。第三步：影像學(xué)定位診斷。根據(jù)片、和檢查，仔細(xì)觀察各種位置顯示的各椎間關(guān)系的變化、脊柱變異情況、椎體后緣連線變異情況、各椎間關(guān)節(jié)形態(tài)或位移、椎體的關(guān)節(jié)間隙、棘突連線、椎間孔大小、形態(tài)等表現(xiàn)，以及各椎間盤變性、突出大小和位置，椎管內(nèi)黃韌帶是否肥厚、韌帶鈣化的部位程度、側(cè)隱窩是否狹窄、硬膜囊受壓的情況等等，與第一、二步定位診斷結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，即臨

8、床癥狀和體癥與各種一般的特殊試驗(yàn)檢查結(jié)果和影像學(xué)顯示的病理變化是否一致，來確定病變的位置，對臨床癥狀產(chǎn)生的根源做出最后的定位診斷結(jié)論。 根據(jù)上述檢查方法，本組有57例患者雖有腰臀腿的疼痛麻木癥狀，又有影像學(xué)證實(shí)的腰椎間盤突出或膨隆,經(jīng)綜合分析并非真正意義的腰椎間盤突出癥,這從57例患者只針對椎管外的治療后的療效上得到證實(shí)。其中有7例治12 療前判斷是椎管外病變，但針刀只能緩解部分癥狀，配合骶管注射療法后，得到治愈，說明部分病例的診斷也存在難點(diǎn)，但可以作診斷性治療后得到最后的確診。從這些病例的分析，筆者認(rèn)為目前對腰椎間盤突出存在著診斷和治療的兩大誤區(qū)，對患者的失治誤治造成了極大的痛苦。因次提高診

9、斷水平和選擇較理想的治療方案，是治療本病的當(dāng)務(wù)之急。 1.診斷誤區(qū) 腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥混為一談。僅憑MRI或CT檢查的結(jié)果就診斷為椎間盤突出癥。Boder等（1990）應(yīng)用MRI對67例無癥狀者檢查發(fā)現(xiàn)，60歲以下組腰椎間盤膨隆或突出者占20%，60歲或60歲以上組占36%，說明無臨床癥狀的正常人椎間盤膨隆或突出的發(fā)生率較高，同時(shí)與年齡有關(guān)。臨床上應(yīng)重視腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥的區(qū)別，有突出并不產(chǎn)生臨床癥狀的就無需治療，但是難 13點(diǎn)就在于即有影像學(xué)證實(shí)的突出，又有腰腿疼痛的癥狀，腰腿疼痛的癥狀是來源于椎管內(nèi)還是椎管外？好多醫(yī)生不去研究解剖，特別是微觀解剖學(xué)，不懂觸診的檢查，更不

10、懂腰椎間盤突出的新的發(fā)病機(jī)理，對出現(xiàn)的癥狀不去全面分析，就簡單地憑CT或MRI結(jié)果診斷為腰椎間盤突出癥，而進(jìn)行手術(shù)治療，非但不能解決病痛，又增加了新的致病因素的可能，給病人帶來永久的痛苦。因此，只有練好基本功,對疾病有個(gè)全面的認(rèn)識,掌握三步診斷法,才能使診斷更加明確。只有正確的診斷,才有正確的治療,才會取得較好的療效。比如：病人主訴小腿后外側(cè)的麻木或酸脹不適，應(yīng)該從哪些方面去分析病變的部位？針刀醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)對本病就有更全面全新的認(rèn)識，從更精細(xì)的解剖作推理診斷：（1）.L4-5之間的椎間盤突出,突出物壓迫L5神經(jīng)根,可致小腿外側(cè)或足背的酸疼麻木;L5-S1之間的突出,突出物壓迫S1神經(jīng)根可致小腿

11、及足外側(cè),包括外側(cè)三個(gè)足趾麻木,以及L4-5、L5-S1椎間盤突出后椎體錯(cuò)位未糾正,神 14經(jīng)根周圍(如根袖)軟組織粘連所致。（2）.L4-5關(guān)節(jié)突、橫突部位的病變,如附近多裂肌損傷等,會反射性引起小腿外側(cè)疼痛麻木。（3）.梨狀肌損傷壓迫坐骨神經(jīng)之腓神經(jīng)支。闊筋膜張肌、髂脛束攣縮、變硬，可致小腿外側(cè)感覺異常，有時(shí)臀中肌損傷、臀小肌損傷也可引起。（）腓骨長肌及小腿外側(cè)筋膜損傷變性，在腓神經(jīng)管和跗管處卡壓神經(jīng)、血管致足底、小腿外側(cè)麻木。當(dāng)然小腿外側(cè)局部軟組織損傷病變也多在久行、久立、天氣變化時(shí)易出現(xiàn)小腿外側(cè)酸脹不適感。（）膝關(guān)節(jié)周圍的滑囊炎，髕下脂肪墊炎、腘窩部囊腫等也可引起。15 2.治療誤區(qū)

12、2.1 不合理的治療：最大的通病就是臨床各科各自為戰(zhàn),對本病沒有全面的系統(tǒng)性的認(rèn)識,都夸自己的療法好, 中醫(yī)醫(yī)師甚至某些當(dāng)?shù)赜忻麣獾乃^中醫(yī)專家為總結(jié)中藥的療效,讓病人盲目相信專家的牌子,只一味地讓病人服用中藥,服一個(gè)月不好,服兩個(gè)月,兩個(gè)月不好,服三個(gè)月，收效甚微卻不知查找是什么原因？是否診斷有問題？是否治療的方案不得當(dāng)？骨科醫(yī)生為擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)癥, 對病人宣傳只有摘掉椎間盤,才能減除神經(jīng)的壓迫，只有開刀才是最佳的治療方案,一些病人反映接診醫(yī)生從沒有做任何檢查,就憑幾句問診和CT片,要求病人住院,確定手術(shù)。試問:對本病的發(fā)病機(jī)理沒有全面的認(rèn)識,對本病沒有全面系統(tǒng)的檢查,有多少病人被誤治而經(jīng)受

13、手術(shù)的痛苦?不針對病因病理的治療,單憑藥物治療就能解決問題了嗎？某些醫(yī)生把一些只需臥床休息，無須任何治療就能獲得緩解，有的完全康復(fù)的病例都?xì)w功于自己治療的功勞，為了經(jīng)濟(jì)效益16 而大作宣傳，讓更多的患者盲目地聽從治療，經(jīng)受了經(jīng)濟(jì)的損失和病痛的煎熬。沒有哪一種病用單一的某些方法能達(dá)到治愈，素不知同一種病在不同的時(shí)期有不同的病理變化，選擇的治療方法是不同的，只有針對病因病理治療，全面分析，選擇合理的治療方案，才能提高療效，而不使病人失治誤治，或失去好的治療時(shí)機(jī)。 2.2 盲目的診斷導(dǎo)致盲目的治療：病人對疾病的認(rèn)識是盲目的,可怕的是醫(yī)生的診斷和治療也是盲目的,讓病人誤聽而接受誤治。在誤診誤治之中,對

14、病人來說,危害最大的是手術(shù)治療,術(shù)前沒有經(jīng)過其它治療,也沒有全面系統(tǒng)的檢查體癥，只憑MRI、CT片就決定手術(shù),這在基層醫(yī)院相當(dāng)普遍，因?yàn)槭中g(shù)治療所產(chǎn)生的手術(shù)后遺癥、疤痕、腰椎失穩(wěn)滑脫、及生物力學(xué)功能損害產(chǎn)生的各種新的腰腿疼痛癥狀甚至給患者帶來永久性的痛苦。據(jù)國外報(bào)告，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療失敗率高達(dá)15-53%，國內(nèi)常報(bào)道手術(shù)的成功率，失敗病例的統(tǒng)計(jì)鮮為報(bào)道。當(dāng)然,對腰椎間盤突出1 2 17或脫出,出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根持續(xù)壓迫癥狀,經(jīng)正規(guī)合理的非手術(shù)治療一段時(shí)間，療效不明顯者,嚴(yán)重影響日常生活和工作,還應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度積極采取手術(shù)治療。通過上述病例的觀察及對本病的認(rèn)識，正確的診斷、合理的治療方案，椎

15、管內(nèi)外并重治療是取得療效的關(guān)健。針刀醫(yī)學(xué)的四大基本理論和六大組成部分詳盡地對本病的診斷和治療作了系統(tǒng)性、全面的描述，針刀醫(yī)學(xué)原理是診治本病較完善、先進(jìn)的理論體系，掌握這些知識，對本病的認(rèn)識才會更深更透徹，在臨床上可以得到準(zhǔn)確的診斷和確定較合理的治療方案，可以減少或避免誤診誤治，更好地造福于人民，因此普及針刀醫(yī)學(xué)原理知識能讓更多的醫(yī)生提高對本病的認(rèn)識,掌握新的系統(tǒng)性的診斷及治療方法,提高療效。筆者認(rèn)為朱漢章教授提出的：“針刀為主，手法為輔，藥物配合，器械輔助”是治療本病最佳最合理的治療方法，在此基礎(chǔ)上筆者在藥物配合中選擇了骶管注射療法，選擇性地配合治療，取得較好的療效。18 筆者認(rèn)為對本病取得較好療效的原因：（）針刀可以松解椎管內(nèi)和椎管外軟組織粘連、攣縮、疤痕等病理反應(yīng)，起到降低病變組織內(nèi)壓，改變淤滯狀態(tài)，改善了神經(jīng)根的微循環(huán)，使神經(jīng)根的水腫、無菌性炎癥得以消除。（）通過針刀對椎間盤周圍病變軟組織的松解，配合手法和牽引的治療，糾正小關(guān)節(jié)的紊亂，改善脊柱畸型，恢復(fù)腰椎正常序列、脊柱異常的生物力學(xué)，使椎間孔和神經(jīng)根的位置得以改善，進(jìn)一步解除神經(jīng)根的壓迫。（）由于針刀醫(yī)生技術(shù)水平的懸殊，在椎管內(nèi)的松解存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，針刀雖然能改善神經(jīng)根的微循環(huán)，減輕神經(jīng)根的水腫和無菌性