鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用

1、榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 1 病情介紹 男性，45歲。 主訴：突發(fā)頭痛伴抽搐3小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前開(kāi)會(huì)過(guò)程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，進(jìn)行性加重，伴惡性、嘔吐， 并伴有肢體抽搐?；颊咭庾R(shí)清楚，急診科測(cè)血壓172/121mmHg，急診查顱腦CT示： 蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭部CTA示：前交通動(dòng)脈瘤。急診予以對(duì)癥處理，在收住神經(jīng)外 科途中，患者突發(fā)四肢不自主抽搐，口唇紫紺，呈昏迷狀態(tài)，返回急診測(cè)血壓 220/130mmHg，予以鎮(zhèn)靜氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸并降壓治療。復(fù)查顱腦CT示： 蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍略較前增大。神外暫不手術(shù)，以“前交通動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出 血”收住ICU。 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 2 病情介紹 榮

2、譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 3 入 院 診 斷 既往史：高血壓病4年，血壓最190/120mmHg，口服硝苯地 平控釋片及美托 洛爾控制血壓，血壓控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲雙胍片控制，血糖控制不佳。 輔助檢查：顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦CTA：前交通動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血。 查體：患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，痛刺激可定位，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，直徑約2.0mm，對(duì)光 反射靈敏。四肢肌力不配合，雙側(cè)巴氏征陰性。 入院診斷：1.前交通動(dòng)脈瘤 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.高血壓?。?級(jí)，極高危）3.2 型糖尿病 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 4 主 要 治 療 措 施 蛛網(wǎng)膜下腔的診治流程 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 5 患 者 的 管

3、 理 要 點(diǎn) u 呼吸管理 u 血壓管理 u 容量管理 u 預(yù)防腦血管痙攣 u 其他：體溫、電解質(zhì)、感染等。 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 6 病 程 第 一 階 段 術(shù) 前 u 患者入科后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，很快出現(xiàn)躁動(dòng)，呼喚不能睜眼，刺 痛可定位，生命體征波動(dòng)。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg u 神經(jīng)外科意見(jiàn):嚴(yán)格控制血壓，避免再出血，收縮壓控制在120- 140mmHg。 7 鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 方 案 時(shí)間時(shí)間21:0022:0023:0024:0001:0002:00 舒芬太尼 (ug/kg.h) 0.120.120.120.120.120.12 咪達(dá)唑侖 (mg/h) 靜

4、脈注射 3mg 55555 RASS10-1-1-2-1 烏拉地爾 (mg/h) 201612666 血壓(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/76 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 8 鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 效 果 患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，RASS評(píng)分0-1分呼喚可睜眼， 可遵囑動(dòng)作，血壓控制達(dá)標(biāo) 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 9 I C U 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 u鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜 u輕度鎮(zhèn)靜 10 R A S S 評(píng) 分 11 疼 痛 評(píng) 估 工 具 意識(shí)障礙患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指標(biāo)0分1分2分

5、 1.面部表情沒(méi)有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉 2.身體運(yùn)動(dòng)安靜平躺/側(cè)臥，正常體位 動(dòng)作慢而小心，按摩疼痛部 位 拉管道，企圖坐起或下床，四肢 活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻擊工作 人員 3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力，緊張僵 硬 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力異常大，無(wú)法完 成肢體伸縮運(yùn)動(dòng) 4a.人機(jī)同步（氣插或氣 切者） 呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)少，耐受 呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止，雖 咳嗽但可耐受 報(bào)警頻繁，人機(jī)對(duì)抗 4b.發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣插或 氣切者） 沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正 常 嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽 12 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 估 工 具 Richmond Agitation-Sed

6、ation Scale (RASS): Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 分值狀態(tài)臨床癥狀 +4攻擊行為 明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對(duì)工作人員構(gòu)成直接的危險(xiǎn) +3 非常躁動(dòng)不安抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性 +2躁動(dòng)不安頻繁的無(wú)目的動(dòng)作，與呼吸機(jī)抵抗 +1煩躁不安焦慮不安，但動(dòng)作不是猛烈的攻擊 0 清醒狀態(tài)且平靜 -1昏昏欲睡 不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺(jué)醒狀態(tài)（睜 眼/眼睛接觸10sec） -2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（10sec） -3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動(dòng)靜或睜眼反射（但無(wú)眼睛接觸） -4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，但身體刺激后有動(dòng)靜或睜眼反應(yīng) -5不

7、可叫醒狀態(tài)對(duì)聲音或身體刺激均無(wú)反應(yīng) 13 病 程 第 二 階 段 - - 術(shù) 后 患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影術(shù)、前交通動(dòng)脈瘤介 入栓塞術(shù)”，術(shù)后因麻醉干預(yù)，患者刺痛無(wú)反應(yīng)，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估患者意 識(shí)狀態(tài) 出血增多 急性腦積水 腦血管痙攣 無(wú)陣攣癲癇 遲發(fā)性腦缺血 14 矛 盾 來(lái) 了 停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會(huì)影響對(duì)病情的判斷，會(huì)影響意識(shí) 主任，沒(méi)法停啊，生命體征糟糕的不能看?。?榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 15 用 藥 前 后 對(duì) 比 150-160次/分 40余次/分 200/140mmHg HR R BP 90-110次/分 25次/分 160/80mmHg 16 神

8、經(jīng) 重 癥 的 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 必 要 性 疼痛、躁動(dòng)等因素導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓和顱內(nèi)壓增高，形成腦水腫 及腦出血的重要危險(xiǎn)因素 躁動(dòng)所帶來(lái)的意外情況，造成傷害 各種有創(chuàng)治療的刺激，導(dǎo)致氧耗增加，使得氧代謝失衡加劇 交感風(fēng)暴得不到控制，器官并發(fā)癥的危險(xiǎn)得到升高 趨利避害 1 2 3 4 17 神 經(jīng) 重 癥 的 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 適 應(yīng) 癥 腦保護(hù) 控制癲癇持續(xù)狀態(tài) 低溫治療中的輔助用藥 降低應(yīng)激反應(yīng)1 2 3 4 18 瑞 芬 太 尼 + 咪 達(dá) 唑 侖 - - 我 們 的 選 擇 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼芬太尼芬太尼 持續(xù)輸注后半 衰期 3min30

9、min50-55min100min 非器官依賴代 謝 是是否否否 非特異性酯酶 代謝 是是否否否 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 19 我 們 選 擇 的 理 由 u 瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時(shí)間 短、可控性好，更適用于持續(xù)靜脈輸注，但給藥過(guò)快、過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生呼吸和循環(huán)抑 制。 u 咪達(dá)唑侖起效快而持續(xù)時(shí)間短。無(wú)耐藥性和戒斷癥狀或反跳。毒性小，安全范圍大。 經(jīng)肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活，最后自腎臟排出。長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積作用， 藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)及代謝保持不變。 20 瑞 芬 太 尼 藥 代 動(dòng) 力 學(xué) u 靜脈給藥后，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅510分鐘。藥物濃

10、度衰減符合 三室模型，其分布半衰期（t1/2）為1分鐘；消除半衰期（t1/2）為6分鐘；終末 半衰期（t1/2）為10-20分鐘；有效的生物學(xué)半衰期約3-10分鐘。 u 瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、 體重、性別的影響，主要通過(guò)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞 芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。 u 本品長(zhǎng)時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)無(wú)蓄積。 21 后 記 u患者術(shù)后第5日行氣管切口，隨后脫機(jī)，術(shù)后第 6日 轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科。 u轉(zhuǎn)科后是否繼續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療？ 22 總 結(jié) 神經(jīng)重癥中鎮(zhèn)靜

11、鎮(zhèn)痛是毋庸置疑的！ 瑞芬太尼在神經(jīng)重癥中的作用是不言而喻的！ 榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 6 病 程 第 一 階 段 術(shù) 前 u 患者入科后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，很快出現(xiàn)躁動(dòng)，呼喚不能睜眼，刺 痛可定位，生命體征波動(dòng)。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg u 神經(jīng)外科意見(jiàn):嚴(yán)格控制血壓，避免再出血，收縮壓控制在120- 140mmHg。 14 矛 盾 來(lái) 了 停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會(huì)影響對(duì)病情的判斷，會(huì)影響意識(shí) 主任，沒(méi)法停啊，生命體征糟糕的不能看?。?榮譽(yù) 責(zé)任 忠誠(chéng) 15 用 藥 前 后 對(duì) 比 150-160次/分 40余次/分 200/140mmHg HR R BP 90-110次/分 25次/分 160/80mmHg 20 瑞 芬 太 尼 藥 代 動(dòng) 力 學(xué) u 靜脈給藥后，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅510分鐘。藥物濃度衰減符合 三室模型，其分布半衰期（t1/2）為1分鐘；消除半衰期（t1/2）為6分鐘；終末 半衰期（t1/2）為10-20分鐘；有效的生物學(xué)半衰期約3-10分鐘。 u 瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿