2017年01月護(hù)理查房ppt課件

1、; 責(zé)任護(hù)士：沃秋香責(zé)任護(hù)士：沃秋香 2021年年11月月23日日;病史v19床 ，顏解姣，61歲，因反復(fù)胸悶氣促半年余，牙齦、鼻出血4天于2021-12-31 09:59步行入院。v診斷為：1.擴(kuò)張型心肌病 陣發(fā)性房顫 三尖瓣中度封鎖不全 心功能III級(jí)v2.藥物性凝血功能異常v3.高血壓病 正常血壓治療后很高危組v4.2型糖尿病v5.子宮切除術(shù)后;病史v患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，主要表現(xiàn)為胸骨后悶脹不適，多在活動(dòng)后出現(xiàn)，伴有氣促不適，休憩后稍緩解，1月前曾志我院就診，行心臟彩超示、；左房增大，右房稍大，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，三尖瓣中度返流，自動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流，心功能減退EF 45

2、%，后行冠脈造影未見明顯異常，診斷為“擴(kuò)心病 房顫，予“華法林 1.25mg QD治療，病癥好轉(zhuǎn)后出院。后患者自行服用“華法林 2.5mg QD及“阿司匹林 100mg QN治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能。4天前患者開場(chǎng)出現(xiàn)牙齦及鼻出血，伴全身多處瘀斑、出血點(diǎn)，以四肢多見，無血便、血尿、咯血等不適，無明顯腹痛、惡心、嘔吐、胸悶氣促等不適。昨至我院急診科就診行凝血功能示：PT 測(cè)不出，INR 測(cè)不出，APTT 148.5s，F(xiàn)IB 3.42g/L，TT 18.4s，予“維生素K1“酚磺乙胺“氨甲苯酸等藥物治療患者牙齦及鼻出血停頓，復(fù)查凝血常規(guī)示：PT 35.10，INR 2.64，APTT 35.5s

3、，F(xiàn)IB 1.85g/L，TT 18.1s，為進(jìn)一步診療，急診科擬“擴(kuò)心??；繼發(fā)性凝血功能妨礙收入我科進(jìn)一步治療;病史v入院時(shí)查：T：36.2 P：68次/分 R：20次/分 BP：120/58mmHg，身高167cm，體重71.3kg，BMI 25.6Kg/m2；神志清楚，頸軟，頸靜脈無明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無明顯隆起，心界向左擴(kuò)展，心尖動(dòng)搖位于第五肋間左鎖骨中線處，心率68次/分，心律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未捫及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可見散在瘀斑，右下肢見散在出血點(diǎn)，右側(cè)足背可見一皮

4、下血腫，雙下肢輕度凹陷性水腫。既往有“擴(kuò)心病 房顫，高血壓病，糖尿病，10余年前因子宮下垂行“子宮切除術(shù)治療，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。;體格檢查：v入院時(shí)查：T：36.2 P：68次/分 R：20次/分 BP：120/58mmHg，神志清楚，頸軟，頸靜脈無明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無明顯隆起，心界向左擴(kuò)展，心尖動(dòng)搖位于第五肋間左鎖骨中線處，心率68次/分，心律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未捫及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可見散在瘀斑，右下肢見散在出血點(diǎn)，右側(cè)足背可見一皮下血腫，雙下肢輕度凹陷性

5、水腫。;入院后治療：v入院后遵醫(yī)囑予以內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，病重，I級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，測(cè)BP.P.HR Q4H，監(jiān)測(cè)血糖，治療上予以利尿、減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，擴(kuò)冠護(hù)心，改善心肌供血供氧，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。;輔助檢查陽性結(jié)果輔助檢查陽性結(jié)果v輔助檢查：2021-11-21我院心臟彩超示、；左房增大，右房稍大，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，三尖瓣中度返流，自動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流，心功能減退EF 45%；冠脈造影未見明顯異常。入院后查心電圖示：竇性心律，T波改動(dòng)，左室高電壓。2021/12/31 CT 影像學(xué)意見:1.右側(cè)顳枕葉異常密度灶，思索出血性腦梗死？2

6、.思索右頂葉及左側(cè)腦室后角旁多發(fā)腦梗死；3.思索支氣管疾患并雙肺少許炎癥；4.心影增大；5.前縱膈占位，思索胸腺瘤？;輔助檢查陽性結(jié)果輔助檢查陽性結(jié)果v2021-12-30我院急診凝血功能示：PT 測(cè)不出，INR 測(cè)不出，APTT 148.5s，F(xiàn)IB 3.42g/L，TT 18.4s。v2021/1/3腹部彩超:肝膽胰脾雙腎輸尿管未見明顯異常聲像。頸部血管彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并多發(fā)斑塊構(gòu)成。心臟彩超:左房增大；前間隔、前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；三尖瓣輕-中度返流；二尖瓣、自動(dòng)脈瓣輕度返流；左心功能減退EF:47.8%。復(fù)查心電圖：房顫。;v后急查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 4.25 109/L,紅細(xì)胞數(shù)

7、目 3.34 1012/L,血紅蛋白 106 g/L,紅細(xì)胞壓積 32.7 %；查電解質(zhì)+Cr+BUN：尿素氮 9.35 mmol/L,鈉 147.6 mmol/L,氯 112.2 mmol/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間 14.3 s；急查肌鈣蛋白正常；急查BNP 3086.89 pg/ml；隨機(jī)血糖葡萄糖 12.86 mmol/L，查肝功能：總膽紅素 36.12 umol/L,間接膽入院紅素 24.34 umol/L總蛋白 54.1 g/L,白蛋白 33.7 g/L；查電解質(zhì)：鈣 2.07 mmol/L；查血脂常規(guī)：總膽固醇 2.78 mmol/L,高密度脂蛋白 0.83 mmol/L；查風(fēng)濕

8、三項(xiàng)：C反響蛋白 16.4 mg/L。;目前患者情況：目前患者情況：v患者無牙齦、鼻出血，無明顯胸悶、氣促不適，無血尿、血便等不適，精神、睡眠、食欲普通，大便可，24h尿量約1650mL。查體：P：115次/分 BP：84/60mmHg，神志清楚，頸靜脈無明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無明顯隆起，心界向左側(cè)擴(kuò)展，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線處，心率125次/分，心律不齊，可聞及早搏，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未捫及，四肢瘀斑較前吸收，范圍較少，右下肢見散在出血點(diǎn)，右側(cè)足背血腫較前吸收，雙下肢無明顯水腫。;目前存在的護(hù)理問題有：

9、目前存在的護(hù)理問題有：v1.潛在并發(fā)癥：腦疝v2.有猝死的危險(xiǎn)v3.有出血的危險(xiǎn)v4.高血壓危象v5.活動(dòng)無耐力v6.潛在并發(fā)癥：低血糖v7.焦慮;采取的護(hù)理措施v1.親密察看腦疝的前驅(qū)病癥，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，隨時(shí)留意患者的認(rèn)識(shí)，瞳孔及動(dòng)態(tài)情況，防止引起腦疝的誘發(fā)要素。v2.親密察看患者生命體征，隨時(shí)留意患者的動(dòng)態(tài)情況，防止引起猝死的誘發(fā)要素，如飽餐、用力排便、心情激動(dòng)等。v3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚粘膜、大便情況，留意有無牙齦及消化道出血情況，堅(jiān)持口腔清潔；各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延伸部分壓迫止血的時(shí)間。定時(shí)復(fù)查凝血功能。;采取的護(hù)理措施v4.親密察看患者認(rèn)識(shí)及瞳孔的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命

10、體征并記錄，隨時(shí)留意患者的動(dòng)態(tài)情況。v5.指點(diǎn)患者定時(shí)翻身，下床活動(dòng)一定要有人扶持，防止跌倒；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)明一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色，香，味，加強(qiáng)患者食欲。;采取的護(hù)理措施v6.規(guī)律.適當(dāng)飲食，合理用藥，防止引起低血糖的誘發(fā)要素。v7.予心思護(hù)理，舒緩病人緊張.焦慮的心情，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。;目前需求處理的問題：目前需求處理的問題：v患者緊張.焦慮應(yīng)如何改善？v患者多發(fā)腦梗，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜并右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊構(gòu)成，房顫患者，如何有效預(yù)防腦梗的再發(fā)？;科室人員討論：v陳永麗護(hù)士長(zhǎng)：剛剛責(zé)任護(hù)士曾經(jīng)對(duì)患者進(jìn)展陳永麗護(hù)士長(zhǎng)：剛剛責(zé)任護(hù)士曾經(jīng)對(duì)患者進(jìn)展了詳細(xì)的病程引見，如今請(qǐng)各位同事補(bǔ)充意

11、見，以了詳細(xì)的病程引見，如今請(qǐng)各位同事補(bǔ)充意見，以便我們?yōu)榛颊咛峁└玫男Я|(zhì)量。便我們?yōu)榛颊咛峁└玫男Я|(zhì)量。v易志敏護(hù)師：我們應(yīng)指點(diǎn)患者多進(jìn)食含鈉鹽的易志敏護(hù)師：我們應(yīng)指點(diǎn)患者多進(jìn)食含鈉鹽的食物，補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)，家屬可以預(yù)備一些患者喜歡食物，補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)，家屬可以預(yù)備一些患者喜歡吃的食物，促進(jìn)患者食欲。吃的食物，促進(jìn)患者食欲。;科室人員討論： 李艷暉護(hù)師：現(xiàn)天氣變化無常，患者要留意根據(jù)天氣及時(shí)增減衣服，李艷暉護(hù)師：現(xiàn)天氣變化無常，患者要留意根據(jù)天氣及時(shí)增減衣服，防止感冒，經(jīng)常開窗通風(fēng)，同時(shí)也要留意室內(nèi)溫度，予以抗感染、抗炎防止感冒，經(jīng)常開窗通風(fēng)，同時(shí)也要留意室內(nèi)溫度，予以抗感染、抗炎和祛除痰液。和祛除痰液。周小燕護(hù)士：患者頸部血管彩超示有斑塊的構(gòu)成，我們要預(yù)防血栓的周小燕護(hù)士：患者頸部血管彩超示有斑塊的構(gòu)成，我們要預(yù)防血栓的構(gòu)成，告知患者不要用手用力摸頸部血管，同時(shí)堅(jiān)持服用穩(wěn)定斑塊的藥構(gòu)成，告知患者不要用手用力摸頸部血管，同時(shí)堅(jiān)持服用穩(wěn)定斑塊的藥物，如阿托伐他汀鈣片、辛伐他汀片等。物，如阿托伐他汀鈣片、辛伐他汀片等。;護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：v陳永麗護(hù)士長(zhǎng)：今天的查房大家都準(zhǔn)時(shí)參與，陳永麗護(hù)士長(zhǎng)：今天的查房大家都準(zhǔn)時(shí)參與，發(fā)言積極，提出了很多護(hù)理問題，這次查房的病歷發(fā)言積極，提出了很多護(hù)理問題，這次查房的