血液透析應(yīng)急預(yù)案

1、.目錄一、 緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案11. 停電的應(yīng)急預(yù)案22. 停水的應(yīng)急預(yù)案33. 地震的應(yīng)急預(yù)案44. 火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案4二、 透析中常見并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案.51. 透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案52. 透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案73. 失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案94. 空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案105. 肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案116. 惡心、嘔吐的應(yīng)急預(yù)案117. 溶血的應(yīng)急預(yù)案128. 透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案139. 透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案1410. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案1511. 動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案1712. 深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案1813. 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案2014. 血

2、管路破裂的應(yīng)急預(yù)案2215. 水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案2316. 血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案2417. 透析中異常脫水的應(yīng)急預(yù)案2418. 各種導(dǎo)管意外脫落的應(yīng)急預(yù)案2519. 體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案2620. 醫(yī)療糾紛的應(yīng)急預(yù)案28透析中停電或透析機(jī)短路的應(yīng)急預(yù)案透析進(jìn)行中突然停電，如果是短時(shí)停電不必忙于回輸血液，因?yàn)橥肝鰴C(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行2030min，如果停電原因不明應(yīng)立即回輸血液終止透析。（一）、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。（二）、透析機(jī)發(fā)生短路表現(xiàn)透析機(jī)停電報(bào)警、血泵停止、屏幕變黑。（三）、應(yīng)急預(yù)案 1、安撫患者，消除其緊張情緒。如果透析機(jī)內(nèi)有蓄電池，可維持血液循環(huán)。如果沒

3、有蓄電池，應(yīng)立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動(dòng)血泵維持血液循環(huán)。2、回血時(shí)夾住動(dòng)脈管路，打開補(bǔ)液口，將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當(dāng)透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補(bǔ)液口上端管路，回輸動(dòng)脈管路中的血液結(jié)束透析。注意，停電后不要驚慌，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神一定要集中，預(yù)防空氣進(jìn)入病人體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。（四）、預(yù)防措施1、 血透室應(yīng)雙路供電。2、 定期對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。透析中水源中斷的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙

4、等。（二） 停水表現(xiàn)透析機(jī)低水位報(bào)警（Lower Water）。（三）停水預(yù)案1、 立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。2、 尋找故障原因，如在12h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。（四）預(yù)防措施1、 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2、 定期維修驅(qū)水泵、輸水管。3、 定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。血液透析中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案1、 立即報(bào)告119，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院消防科。報(bào)警人員應(yīng)向消防部門詳細(xì)報(bào)告火災(zāi)的現(xiàn)場(chǎng)情況，包括火場(chǎng)的單位名稱和具體位置、燃燒物資、人員圍困情況、聯(lián)系電話和姓名等信息。2、 集中現(xiàn)有滅火器材和人員積極撲救。3、 關(guān)閉電源，必要時(shí)對(duì)患者結(jié)束治療（回血或剪斷血管通路管），專業(yè)組長(zhǎng)將患者按照演習(xí)路線疏

5、散到安全地帶；撤離時(shí)使用安全通道，切勿乘電梯。4、 事后清點(diǎn)人數(shù)和財(cái)產(chǎn)，填報(bào)事件經(jīng)過和損失情況。地震應(yīng)急預(yù)案1、 確認(rèn)地震發(fā)生后立即關(guān)閉電源。2、 停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個(gè)夾子。3、 分離透析機(jī)和患者。4、 專人負(fù)責(zé)患者撤離，并視情況給予安全拔針。透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍

6、應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有：（1） 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35mlKg-1min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低

7、等。（2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防（1）應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)3min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間

8、，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往又名“首次

9、使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。（1） 緊急處理1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟

10、呼吸支持治療。（2） 明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A 型反應(yīng)。（3） 預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1） 透析前充分沖洗透析器和管路。2） 選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3） 進(jìn)行透析器復(fù)用。4） 對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2、B 型反應(yīng)常于透析開始后2060min 出現(xiàn)，發(fā)病率為35 次/100透析例次。其發(fā)作程度常

11、較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2） 處理B 型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B 型透析器反應(yīng)。透析器反應(yīng)(表1)A 型透析器反應(yīng) B 型透析器反應(yīng)發(fā)生率 較低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次發(fā)生時(shí)間 多于透析開始后5min 內(nèi)，部分遲至30min 透析開

12、始30-60min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析 原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI 等處理 立即終止透析 排除其它引起胸痛原因 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 予對(duì)癥及支持治療 嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 吸氧 需要時(shí)予心肺支持治療 如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后 與原因有關(guān)，重者死亡 常于3060min 后緩解預(yù)防 避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路 換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 透析前充分沖洗透析器和管

13、路 復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用 停用ACEI 藥物 換用其它類型透析器 采用無肝素透析等失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減

14、輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1） 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（

15、2） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益?？諝馑ㄈ膽?yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn) 患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴(yán)重者昏迷或死亡。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）患者左側(cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。給予氧氣吸入。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路

16、接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落。（4）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。（5）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液

17、治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。（2） 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。（3） 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4） 鼓勵(lì)患者加

18、強(qiáng)肌肉鍛煉。惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（1）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。（2）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。（3）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。溶血的應(yīng)急預(yù)案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)

19、胞的機(jī)械性損傷。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯(cuò)誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。（1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案1、緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉

20、透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2、尋找原因（1）透析器質(zhì)量問題。（2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。（4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防（1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。（4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案透析過程中靜脈

21、發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進(jìn)行，如果時(shí)間太長(zhǎng)可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。（一）發(fā)生原因：患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動(dòng)、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。（二）腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機(jī)靜脈壓升高、報(bào)警（三）應(yīng)急預(yù)案1、 當(dāng)透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時(shí)，立即停止血泵，將動(dòng)靜脈夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至100mLmin，關(guān)閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效

22、的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)小于10 min，因時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。）2、 此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20 mL快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。3、 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴(kuò)散。（四）預(yù)防措施1、 對(duì)血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。2、 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。3、 對(duì)血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開始時(shí)緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長(zhǎng)，使靜脈逐漸擴(kuò)張。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案動(dòng)靜脈內(nèi)

23、瘺是指身體臨近的淺表動(dòng)靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血液通道稱為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時(shí)間較長(zhǎng)的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。一、主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。二、血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應(yīng)急預(yù)案1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。四、預(yù)防措施1、內(nèi)瘺

24、術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)初次使用內(nèi)瘺的時(shí)間。2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測(cè)量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸

25、掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8、 經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血管修復(fù)起到良好的作用。動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。（二）滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大面積出血。（三）應(yīng)急預(yù)案針孔滲血較輕時(shí)處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷。3、在滲血處撒

26、上云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時(shí)處理方法如下：1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時(shí)，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能控制滲血時(shí)，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。（四）預(yù)防措施1、 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2、 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3、根據(jù)患者情況肝素劑量個(gè)體化或改為低分子肝素。深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的

27、臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ琛?、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上述方法消毒處理一次。5、選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過38或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1

28、小時(shí)左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應(yīng)相鑒別。處理：1、留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。2、根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。4、如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。四、預(yù)防措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。2、活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5、用肝素鹽水封管時(shí)，

29、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。6、插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。7、避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過1個(gè)月，對(duì)于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼的形成一、 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1、 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2、 血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無血液流出。3、 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml，每支含尿激酶12、5萬

30、u，分別插入靜脈管腔及動(dòng)脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留12小時(shí)，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。二、 導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成1、 原因：導(dǎo)管長(zhǎng)期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。2、 臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽出很困難。3、 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水

31、200 ml中，每支導(dǎo)管滴注100 ml（含尿激酶12、5萬u，），滴速1015滴min，時(shí)間1、52、5h。滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者PT、APTT。4、 如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。三、 預(yù)防措施1、 在透析后用無菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。2、 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、10、2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因1、 管路質(zhì)量不合格。2、 血泵的

32、機(jī)械破壞。3、 各接頭銜接不緊。4、 止血鉗造成的破損（二）破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。（三）應(yīng)急預(yù)案1、 出現(xiàn)漏血時(shí)應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。2、 將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。3、 各銜接部位要緊密。4、 如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。5、 當(dāng)血壓較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量。6、 密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。（四）預(yù)防措施1、上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量。2、密切觀察機(jī)器及血管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理。3、定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師。水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因1、反滲機(jī)出現(xiàn)故障。2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時(shí)發(fā)生

33、反沖。3、沒定時(shí)消毒和維護(hù)。（二）臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。（三）應(yīng)急預(yù)案1、 病人出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。2、 由水質(zhì)異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)立即停止透析。3、 及時(shí)更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。4、 明確原因后盡快恢復(fù)透析。（四）預(yù)防措施1、 水處理系統(tǒng)每月維護(hù)，每三個(gè)月消毒一次。2、 每年檢測(cè)水質(zhì)情況，以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。3、 每月監(jiān)測(cè)透析用水細(xì)菌培養(yǎng)1次，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml每季度檢測(cè)內(nèi)毒素1次,內(nèi)毒素2EU/ml。4、 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案1、 在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，

34、引起失血甚至發(fā)生休克。2、較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時(shí)，應(yīng)留有給患者活動(dòng)的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。3、當(dāng)發(fā)生管路脫落時(shí)，應(yīng)立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路部分，更換污染部分管路；4、穿刺針脫落應(yīng)先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。異常脫水的應(yīng)急預(yù)案1、 患者上機(jī)時(shí)，仔細(xì)核對(duì)所設(shè)脫水量與透析期間體重增加是否相符。2、 透析過程中，加強(qiáng)巡視，并詢問患者有何不適。3、 脫水過多時(shí)，立即停止超濾，必要時(shí)給予補(bǔ)液等處理。4、 發(fā)現(xiàn)脫水過少時(shí)，及時(shí)調(diào)整脫水量，酌情適當(dāng)增加超濾時(shí)間。5、 當(dāng)脫水量與患者下機(jī)后體重不符時(shí)，應(yīng)立即查找原因，必要時(shí)請(qǐng)工程師對(duì)機(jī)

35、器進(jìn)行檢測(cè)維修。各種導(dǎo)管意外脫落應(yīng)急預(yù)案1、 保持局部傷口的無菌狀態(tài)，預(yù)防感染并及時(shí)通知醫(yī)生。2、 立即根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整處理。3、 備好搶救藥品和物品。4、 配合醫(yī)生行導(dǎo)管在建術(shù)的處置，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。5、 嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔等病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。6、 病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，并應(yīng)補(bǔ)搶救記錄。7、 患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：對(duì)于煩躁不安的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管部位的固定。8、 在為患者實(shí)施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）應(yīng)專人固定導(dǎo)管，應(yīng)避免牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。9、 更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)管的固定，必要時(shí)應(yīng)兩人操

36、作，以人固定，一人更換。體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。1、原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb 過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過大。（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2、處理（1）輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器或管路達(dá)到度凝血時(shí)，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，停止引血，并將血泵速度逐漸降至100ml/min