呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)整最終PPT課件

1、主要內(nèi)容 一 初步參數(shù)設置 二 呼吸參數(shù)調(diào)整 三 神經(jīng)-肌肉疾病呼吸機使用第1頁/共78頁機械通氣概述第2頁/共78頁機械通氣定義 機械通氣：通過呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害 機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件第3頁/共78頁機械通氣目的 生理學目標生理學目標1 1、維持適當?shù)耐夂徒粨Q、維持適當?shù)耐夂徒粨Q2 2、改善肺順應性、改善肺順應性 3 3、減輕呼吸肌負荷、減輕呼吸肌負荷 臨床治療學目標臨

2、床治療學目標1 1、糾正低氧血癥、糾正低氧血癥2 2、緩解呼吸窘迫、緩解呼吸窘迫 3 3、預防或治療肺不張、預防或治療肺不張4 4、改善呼吸肌疲勞、改善呼吸肌疲勞 5 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全全 應用應用6 6、維持胸壁的穩(wěn)定性、維持胸壁的穩(wěn)定性第4頁/共78頁適應證 肺部疾病：COPD、ARDS、肺炎、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等 腦血管意外、腦部炎癥、外傷、腫瘤、藥物中毒等所致中樞性呼衰 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力 心肺復蘇 第5頁/共78頁禁忌證 相對禁忌證： 氣胸、肺大皰 大咯血 低血容量性休克未補足血容量者 缺血性心臟病及充血性心力衰竭 出現(xiàn)致命性氧合和通

3、氣障礙時，無絕對禁忌證出現(xiàn)致命性氧合和通氣障礙時，無絕對禁忌證第6頁/共78頁機械通氣的連接方式 機械通氣的連接方式：機械通氣時呼吸機和被通氣者的連接類型 兩種基本類型：負壓通氣（胸腔加壓），正壓通氣（呼吸道直接加壓） 正壓通氣：無創(chuàng)正壓通氣（經(jīng)面罩、鼻罩機械通氣），有創(chuàng)機械通氣（借助人工氣道）第7頁/共78頁人工氣道1. 經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點：插管迅速，可使用較粗導管 缺點：不易耐受，不易固定，導管較長，吸痰不易徹底2. 經(jīng)鼻氣管插管 優(yōu)點：耐受性比經(jīng)口插管好 缺點：插管直徑最大與鼻孔相同，不能使用較粗的插管，吸痰不易徹底，易堵塞 3. 氣管切開 優(yōu)點：耐受好，易固定，便于吸痰，不易堵塞，減少

4、解剖無效腔，提高通氣效率，減少氣道阻力，減少呼吸功，可長期使用，可自己進食 缺點：手術(shù)創(chuàng)傷第8頁/共78頁經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管比較第9頁/共78頁氣管切開適應證 長期行機械通氣者 已行氣管插管，仍不能順利清除氣管內(nèi)分泌物 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞、鼻腔口腔疾病者 解剖死腔占潮氣量比例較大者，如單側(cè)肺第10頁/共78頁機械通氣分類Control Ventilation（ CV ）：控制(指令)通氣?；颊邿o自主呼吸，觸發(fā)、吸氣過程、切換均由呼吸機決定Assisted Ventilation（ AV ）：輔助通氣，屬指令通氣?；颊哂凶灾骱粑?，吸氣觸發(fā)由患者進行，吸氣過程、切換由呼吸機決定Suppo

5、rted Ventilation（ SV ）：支持通氣Spontaneous breath： 自主呼吸。觸發(fā)、吸氣過程、切換由患者決定第11頁/共78頁常用機械通氣模式 控制通氣（CV） 輔助通氣（AV） 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C） 間歇指令通氣（IMV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）第12頁/共78頁控制通氣（控制通氣（CV） CV：呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式 容量控制通氣（ VCV）： （1） 定義：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機控制，與自主呼吸無

6、關(guān) （2） 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT， RR， I/E （3） 特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練第13頁/共78頁應用 中樞或外周驅(qū)動能力很差者 對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者 需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷第14頁/共78頁容量控制通氣: 吸氣的進行12I在設置的f及Ti內(nèi)以恒定流速的方式給予預置的Vt吸氣流速恒定, 由醫(yī)生設定FlowFlowVt / TinspVtVtFlow x TinspMinVent / RRTinspTins

7、pTtot x Insp%Vt / flow第15頁/共78頁容量控制通氣: 吸氣末暫停PtFlowt1.使恒定流速下的通氣更為均一2.作為吸氣時間的一部分, 計算吸呼比第16頁/共78頁容量控制通氣: 吸氣的結(jié)束atUPLPauseb當給予設置潮氣量, 且經(jīng)過預置的吸氣末暫停后如果達到氣道壓力報警上限第17頁/共78頁 壓力控制通氣（壓力控制通氣（ PCV）： （1）定義 ：預置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始 （2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/E （3）特點：吸氣流速特點使峰壓較

8、低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。 VT不恒定。第18頁/共78頁應用 通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。第19頁/共78頁第20頁/共78頁輔助通氣（AV） AV： 潮氣量或通氣壓力由呼吸機決定，但由自主呼吸觸發(fā)，RR和I:E隨自主呼吸變化 容積輔助通氣（VAV）、壓力輔助通氣（PAV）第21頁/共78頁輔助/控制通氣（A/C） A/C：結(jié)合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用 自主呼吸能力強，超過預設RR，為輔助通氣

9、 自主呼吸能力弱或無自主呼吸，實際RR等于預設RR，為控制通氣 預設RR稱為背景頻率，起“安全頻率”作用，防止通氣過度或不足，改善人機配合 V-A/C，P-A/C 持續(xù)指令通氣：無論自主呼吸次數(shù)的多少第22頁/共78頁間歇指令通氣（IMV） IMV：預置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預置相同，間隙期間允許自主呼吸存在，此時呼吸機只提供流量，自主呼吸不受呼吸機影響第23頁/共78頁同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） SIMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)；若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預置參數(shù)送氣；間隙期間允許自主呼吸存在 SlMV時，患者能獲得預先設定的潮氣量和接受

10、設置的呼吸頻率，在這些呼吸機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān) SlMV與lMV不同：lMV模式時，呼吸機給予患者強制通氣，與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；SIMV模式時呼吸機強制通氣與患者的吸氣負壓相同步。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負壓，則呼吸機能在預定的時間內(nèi)給予強制通氣第24頁/共78頁SIMV 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT，RR，I/E，觸發(fā)靈敏度 特點：支持水平可調(diào)范圍大（0100）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力第25頁/共78頁SIMV Sl

11、MV缺點： （1）如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設置的頻率 （2）同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設定的呼吸機SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達800ml （3）如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足 （4）自主呼吸在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞自主呼吸在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞第26頁/共78頁SIMV (VC) + PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Tr

12、ig.SIMV-periodSIMV-cycle每個SIMV周期包括兩個部分:SIMV窗口: 指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口: 觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣第27頁/共78頁SIMV (VC) + PSVPS Level above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycleTrig.SIMV-periodSIMV-cycle第28頁/共78頁第29頁/共78頁同步指令同步指令自主呼吸指令通氣第30頁/共78頁壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓

13、力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比(25%)時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣 該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，有較好的人機協(xié)調(diào) VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關(guān) 氣流以減速波的形式所釋出，流量切換通氣模式 PSV模式可單獨應用或與SIMV聯(lián)合應用。SIMV和PSV聯(lián)合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，萬一呼吸暫停，患者得到預定的強制通氣支持第31頁/共78頁PSV 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平 特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒適，有利于呼吸肌休息和鍛練 自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水

14、平設置不當，可發(fā)生通氣不足或過度 應用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者 與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機 第32頁/共78頁持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（ CPAP ） 定義： 在自主呼吸條件下，患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當?shù)某睔饬浚谡麄€呼吸周期內(nèi)人為地施加一定程度的氣道內(nèi)正壓，有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應性，提高氧合作用 在通氣時呼吸機只維持一定的氣道正壓，不給予強制通氣或其他通氣支持，患者需完成全部的呼吸功患者需完成全部的呼吸功 CPAP在呼氣末給予正壓支持，生理作用等于PEEP CPAP與PEEP區(qū)別：CPAP是患者自

15、主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式通氣模式，通過對持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)動態(tài)的，相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓；PEEP是基礎壓力升高的一種通氣參數(shù)通氣參數(shù)，患者同時也應有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)， 通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓第33頁/共78頁CPAP CPAP的應用指證： （1）功能殘氣量下降、肺不張等使氧合作用下降 （2）氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道 （3）準備撤離呼吸機，在撤機過程中應用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量第34頁/共78頁CPAP CPAP的優(yōu)

16、點： （1）能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。因為CPAP時無其他輔助支持，患者要承擔全部呼吸功 （2）CPAP常用于撤機的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時間可適當延長 （3）CPAP時，患者仍與呼吸機相連接，在撤機時，如VT偏低，小于預定的警戒值或出現(xiàn)呼吸暫停，呼吸機會報警，此時可調(diào)整參數(shù)第35頁/共78頁CPAP 缺點：應用CPAP時可引起心輸出量下降，增加胸腔內(nèi)壓力，導致肺部氣壓傷第36頁/共78頁自主呼吸自主呼吸 機械通氣機械通氣 CPAP / PSV SIMV/PSVA/C 有效通氣有效通氣第37頁/共78頁100%0%控制通氣間歇指令通氣自主

17、性通氣與壓力支持通氣自主性通氣Work of breathing by ventilatorWork of breathing by patient通通 氣氣 模模 式式 的的 分分 類：呼類：呼 吸吸 功功 的的 分分 級級部分通氣支持第38頁/共78頁PEEP(呼氣末正壓) 增加肺容積，提高平均氣道壓力，改善氧合，抵消PEEPi，降低吸氣觸發(fā)功 胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，左心前負荷降低 術(shù)后病人：3-5cmH2O，防止術(shù)后肺不張和低氧血癥第39頁/共78頁PEEP（呼氣末正壓）作用 使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高 擴張肺泡、小氣道，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫

18、減輕，肺順應性增加，氣道阻力降低 對PEEPi 的對抗作用，有利于改善通氣 功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，V/Q改善 彌散增加 改善呼吸機性能第40頁/共78頁PEEP不良作用 降低胸腔負壓，減少回心血流量，抑制循環(huán)功能 升高平臺壓和峰壓，肺泡過度充氣，順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，形成 “容積傷” 肺泡破裂，氣胸 增加肺血管阻力 胸內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高第41頁/共78頁觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（trigger） 流量觸發(fā)靈敏度：1-3 L/min，流量觸發(fā)時，呼吸機響應時間100ms。 壓力觸發(fā)靈敏度：1-2 cmH2O，壓力觸發(fā)時，呼吸機響應時間

19、長于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms 流量觸發(fā)降低呼吸功，舒適，人機同步性好，穩(wěn)定性好，不易假觸發(fā) 觸發(fā)靈敏度的設置原則：避免假觸發(fā)的情況下盡可能小第42頁/共78頁5（base flow）流量觸發(fā)機制流量觸發(fā)靈敏度 2 L/min8 L/min2 L/min10L/min 基礎氣流第43頁/共78頁脫離呼吸機的方法 由 CMV SIMV/PSV CPAP/PSV方式 逐漸減少 PS 脫機FiO2 減少到30%第44頁/共78頁機械通氣的并發(fā)癥 氣壓傷 呼吸機相關(guān)性肺炎 減少心排血量 腦水腫第45頁/共78頁一 初步參數(shù)設置第46頁/共78頁呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板

20、（機器、理想）控制模板（為病人設置）第47頁/共78頁第48頁/共78頁第49頁/共78頁呼吸機基本參數(shù) 基本參數(shù)：時間、容量、壓力 四大參數(shù)：時間、潮氣量、流量、壓力第50頁/共78頁時間參數(shù)時間參數(shù) 呼吸頻率(f) 吸氣時間(Ti) 、呼氣時間(Te) 吸呼比(I/E） 屏氣時間（TP）：吸氣時間的一部分，占呼吸周期的5-10%，不超過15%，秒。改善換氣功能，適當延長第51頁/共78頁容量參數(shù)容量參數(shù) 潮氣量 (VT) 分鐘通氣量 (MV) 吸氣流量：動態(tài)參數(shù) 峰值流速（Fpeak） 嘆氣/深吸氣 (Sign，或2倍的VT /50-100次) 流量觸發(fā)靈敏度 (Trigger ，L/mi

21、n)第52頁/共78頁壓力參數(shù)壓力參數(shù) 吸氣壓力水平 (Pi) 吸氣末正壓（Pplateau ) 呼氣末正壓 (PEEP) 平均氣道壓( Pmean ) 、氣道峰壓( Ppeak ) 壓力觸發(fā)靈敏度 (PT)第53頁/共78頁波形選擇 四種波形：方波、減速波、加速波、正弦波 減速波：應用最多（1）降低氣道壓、氣道阻力（2）改善肺順應性、氣體分布（3）血流動力學變化小第54頁/共78頁呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置 Vt (潮氣量)：成人5-15 ml/kg，一般8-10 ml/kg，400500ml f (頻率) : 820次/min Vi (吸氣流速) : 40100L/min Ti (吸氣時間 I:

22、E (吸呼比)：1： FiO2 (吸氧濃度)：不宜超過50-60%，40%。心肺復蘇和嚴重缺氧搶救初期，短時間內(nèi)（ 15-30min ）100%；吸痰前 Psupport：15 cmH2O PEEP (呼氣末正壓)： 35cmH2O。血容量不足、顱內(nèi)高壓、嚴重肺過度通氣、氣胸，控制PEEP trigger：1 L/min，1 cmH2O 氣道壓力：氣道平臺壓不超過30cmH2O，峰值壓力報警上限，峰值壓力之上5-10cmH2O，不高于35-45cmH2O第55頁/共78頁二 呼吸參數(shù)調(diào)整第56頁/共78頁呼吸參數(shù)調(diào)整 目的：（1）維持良好人機關(guān)系（2）適當?shù)膭用}血氣水平（3）適度的自主呼吸能力

23、（4）較好的通氣治療作用（5）盡可能減少通氣負效應第57頁/共78頁原則 通氣初期：緩解呼吸肌疲勞和改善氣體交換，自主呼吸可適當出現(xiàn)或完全抑制 通氣過程中：有一定的呼吸肌活動 撤機前：盡量發(fā)揮自主呼吸作用 穩(wěn)定通氣30-60 min后：查動脈血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)第58頁/共78頁低氧的參數(shù)調(diào)整 提高PaO2:(1)提高FiO2： FiO240%，首選(2)增大Vt：無明顯肺過度充氣(3)應用PEEP：換氣功能障礙， FiO260%，首選(4)延長Ti或屏氣時間：作用弱(5)適當應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑(6)糾正心衰、休克、貧血等，增加氧輸送(7)體外膜肺（ECMO）第59頁/共78頁二氧化碳潴

24、留的參數(shù)調(diào)整 降低PaCO2：(1)增大Vt：阻塞性氣道疾病(2)加快RR：限制性肺疾病(3)延長Te(4)降低PEEP：氣道阻塞性疾病(5)適當應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑：減少CO2產(chǎn)生第60頁/共78頁報警參數(shù)設置第61頁/共78頁呼吸機常見報警原因及處理報警項目常見原因 處理方法氣道壓下限通氣回路脫接;氣道導管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導管氣道壓上限呼吸道分泌物增加;通氣回路、氣管導管曲折;胸肺順應性降低;人機對抗;嘆息通氣時無菌吸痰;調(diào)整導管位置;調(diào)整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理TV或MV低限氣道漏氣;機械輔助通氣不足自主呼吸減弱對因處理;增加機械通氣量;增加機械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強;報警限調(diào)節(jié)不適當適當降低機械通氣量;調(diào)整報警限氣道溫度過高濕化器內(nèi)液體過少;體溫過高適當加蒸餾水;對癥對因治療吸入氧濃度