呼吸模式的應用及參數(shù)設置PPT課件

1、呼吸模式的應用及參數(shù)設置機械通氣的過程機械通氣的過程呼吸模式介紹呼吸模式介紹參數(shù)設置的基本原則參數(shù)設置的基本原則第1頁/共135頁呼吸模式的應用及參數(shù)設置機械通氣的過程機械通氣的過程呼吸模式介紹呼吸模式介紹參數(shù)設置的基本原則參數(shù)設置的基本原則第2頁/共135頁機械通氣的過程時間壓力A觸發(fā)B吸氣過程C吸呼切換D呼氣過程第3頁/共135頁機械通氣的過程開始送氣送氣過程結束送氣呼氣第4頁/共135頁觸發(fā) 呼吸機自動觸發(fā) 病人觸發(fā)時間壓力第5頁/共135頁觸發(fā)機器自動觸發(fā)：病人無自主呼吸或無力觸發(fā)如：設置呼吸頻率為10次/min，病人無觸發(fā)，呼吸機將每6秒送氣一次時間壓力第6頁/共135頁觸發(fā)病人觸發(fā)

2、：病人吸氣引起管路壓力下降或流量發(fā)生變化n壓力觸發(fā)n流量觸發(fā)時間壓力第7頁/共135頁 壓力觸發(fā)：病人吸氣時氣道內壓力降低，呼吸機檢測到此壓力變化而起動送氣，從而完成同步吸氣。壓力t t病人觸發(fā)壓力觸發(fā)時間壓力PEEP觸發(fā)靈敏度第8頁/共135頁 流量觸發(fā)：在呼吸機環(huán)路內輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機檢測呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當兩端氣流流速差值達預定水平時即觸發(fā)呼吸機送氣。較壓力觸發(fā)敏感?；A氣流病人觸發(fā)流量觸發(fā)第9頁/共135頁吸氣過程 呼吸機輸出的不是多少壓力、多少容量，而是多大流速的氣體 隨著氣體進入呼吸回路及病人肺部，產(chǎn)生一定容量及壓力 以容量為目標（潮氣量恒定，容量控制V

3、CV） 以壓力為目標（吸氣壓力恒定，壓力控制PCV或壓力支持PSV）時間壓力第10頁/共135頁吸呼切換 容量控制VCV：容量切換 輸送的氣體容量達到設置的潮氣量時切換或吸氣平臺后切換流速0壓力0第11頁/共135頁吸呼切換 壓力控制PCV：時間切換 送氣時間達到設置的吸氣時間時切換，即壓力上升時間加上壓力維持時間等于吸氣時間時切換時間壓力流速時間0吸氣時間第12頁/共135頁吸呼切換 壓力支持PSV：流速切換 呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時切換時間壓力流速時間0呼氣靈敏度第13頁/共135頁呼氣過程呼氣末正壓(PEEP)：n在正壓通氣過程中，給予一個呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力0，

4、此氣道正壓稱為呼氣末正壓。n維持氣道和肺泡的開發(fā)或擴張狀態(tài)PEEP時間壓力第14頁/共135頁指令通氣與自主呼吸 指令通氣 患者無自主呼吸 觸發(fā)、吸氣過程、切換均由呼吸機決定 患者有自主呼吸 觸發(fā)由患者進行，吸氣過程、切換由呼吸機決定 自主呼吸 觸發(fā)、吸氣過程、切換由患者決定第15頁/共135頁指令通氣第16頁/共135頁自主呼吸第17頁/共135頁呼吸模式的應用及參數(shù)設置機械通氣的過程機械通氣的過程呼吸模式介紹呼吸模式介紹參數(shù)設置的基本原則參數(shù)設置的基本原則第18頁/共135頁呼吸模式介紹 呼吸模式 輔助/控制通氣(A/C)（指令通氣） 同步間歇指令通氣(SIMV)（指令通氣+自主呼吸） 自

5、主呼吸(Spont)（自主呼吸） 雙相氣道正壓通氣（Bi-level） 第19頁/共135頁 指令通氣方式 容量控制方式(VCV) 壓力控制方式(PCV)第20頁/共135頁 自主呼吸方式 持續(xù)正壓呼吸(CPAP) 壓力支持(PSV)第21頁/共135頁輔助/控制通氣(A/C)第22頁/共135頁控制通氣(Control) 病人無自主呼吸時，呼吸機按預置好的參數(shù)對病人進行控制通氣。 觸發(fā)、吸氣過程、切換由呼吸機控制時間壓力第23頁/共135頁輔助通氣(Assist) 病人有自主呼吸時，病人觸發(fā)后呼吸機給予輔助通氣 病人觸發(fā)，吸氣過程、切換由呼吸機控制時間壓力第24頁/共135頁輔助/控制通氣(

6、A/C) Control Assist，可自動轉換 病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機行Assist 如無自主呼吸或不能在機械通氣周期內觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。時間壓力AC第25頁/共135頁輔助/控制通氣(A/C) 應用于需通氣輔助較高的病人 安全，病人呼吸做功較少 容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮第26頁/共135頁輔助/控制通氣(A/C)容量控制 (VCV)輔助/控制通氣(A/C)壓力控制 (PCV)第27頁/共135頁容量控制 (VCV) 呼吸機提供恒定的潮氣量給病人通氣，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應性的變化而變化。n優(yōu)點：保證通氣量n缺點：當哮喘、 ARDS 、肺不張等如

7、潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應特別注意氣壓傷的問題。第28頁/共135頁壓力控制 (PCV) 呼吸機提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應性的變化而變化。n優(yōu)點：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好n缺點：當哮喘 、ARDS、肺不張等潮氣量必然下降，即不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。第29頁/共135頁自主呼吸(SPONT)第30頁/共135頁由病人觸發(fā)病人在一定程度上可控制吸氣過程和切換（潮氣量、吸氣時間）時間壓力流速時間0呼氣靈敏度第31頁/共135頁應用于自主呼吸能力較好，需要輔助較小的病人通常作為撤機

8、前的模式或鍛煉自主呼吸病人更舒適、人機同步性更好鍛煉自主呼吸，避免呼吸機依賴需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞第32頁/共135頁持續(xù)氣道正壓 (CPAP)自主呼吸(SPONT)壓力支持 (PSV)第33頁/共135頁壓力支持 (PSV) 病人觸發(fā)呼吸機送氣后得到一定水平的壓力支持時間壓力流速時間0呼氣靈敏度第34頁/共135頁壓力支持 (PSV) 優(yōu)點 能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞 缺點 病人無自主觸發(fā)時無通氣，可引起窒息 需根據(jù)病人病情調整支持水平 回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相第35頁/共135頁窒息通氣雙

9、向轉換 (Apnea Ventilation) 呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時間超過了操作者設定的窒息通氣間隔時間(默認值：20秒)，窒息通氣開始按照預設值（壓力控制或容量控制方式）工作 當呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣第36頁/共135頁同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV)第37頁/共135頁 同步間歇指令通氣(SIMV)A/C+自主呼吸時間壓力第38頁/共135頁SIMV原理 每個呼吸周期分為 同步窗 自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗第39頁/共135頁SIMV原理 在同步窗內病人有觸發(fā)，呼吸機給予一次輔助通氣A，之后進入自

10、主呼吸窗，病人任意自主呼吸 在同步窗內病人無觸發(fā)，同步窗結束后呼吸機給予一次控制通氣C，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗內有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A同步窗內無觸發(fā)，給予一次控制通氣C自主呼吸第40頁/共135頁應用于需要一定輔助但未能撤機的病人相對A/C模式，人機同步性有所改善保證最低通氣量可以鍛煉自主呼吸機A/C部分設置不當，可能導致通氣不足同步間歇指令通氣(SIMV)第41頁/共135頁呼吸機的基本模式呼吸模式呼吸方式輔助/控制通氣A/C容量控制VCV壓力控制PCV同步間歇指令通氣SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持續(xù)

11、氣道正壓CPAP壓力支持PSV第42頁/共135頁雙相氣道正壓通氣Bilevel第43頁/共135頁 在呼吸周期間呼吸器產(chǎn)生兩種不同水平的PEEP（CPAP），其時間、壓力各自調節(jié)，病人可以在兩個水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。 它是自主呼吸、時間調節(jié)、壓力控制為其特征的一種通氣模式。第44頁/共135頁 BiLevel屬定壓型通氣模式，有吸氣壓（Phigh）和呼氣壓（Plow）兩個水平，其兩個水平壓力調節(jié)互不影響；吸氣壓時間（Thigh），呼吸頻率（f）。這四個參數(shù)調節(jié)方式可有多種通氣模式。第45頁/共135頁Bilevel的特點第46頁/共135頁包含多種通氣模式 無自主呼吸時：THT

12、L，為IRV（反比通氣）。第47頁/共135頁 自主呼吸只出現(xiàn)在PEEPL是，為SIMV第48頁/共135頁 呼氣時間很短，自主呼吸只出現(xiàn)在PEEPH，為 APRV（氣道壓力釋放通氣模式）PT第49頁/共135頁 自主呼吸同時出現(xiàn)在PEEPH和PEEPL，為BiPAP第50頁/共135頁 當PEEPH=PEEPL時，為CPAP第51頁/共135頁兩個PEEP水平上允許自主呼吸 兩個水平PEEP均可以疊加壓力支持n在PEEPL期間的自主呼吸獲得的PS值等于設置的PS值n當設置的 PS 值+PEEP高于所設的 PEEPH值時，PS也將作用于 PEEPH時相內的自主呼吸第52頁/共135頁參數(shù)的獨立

13、性 PEEPH 及 PEEPL 是獨立設置的參數(shù)，互不干擾第53頁/共135頁Bilevel的優(yōu)勢第54頁/共135頁 PCV 的局限性n呼氣有一定阻力n吸氣時間設定過長會引起不同步第55頁/共135頁 在任何輔助通氣下都允許病人自主呼吸n人機更加同步n為自主呼吸提供更多支持n呼吸監(jiān)測更完善第56頁/共135頁 減少鎮(zhèn)靜劑的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients第57頁/共135頁如何應用Bilevel第58頁/共135頁常比通氣氣道壓力釋放通氣（APRV）PT第59頁/共135頁 參數(shù)調節(jié) 增加平均氣道

14、壓是改善氧合的重要方法 增加PEEPH 增加PEEPL 延長TH 增加PEEPH與PEEPL的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼堿第60頁/共135頁 氧合進一步惡化時，可嘗試IRV或APRV第61頁/共135頁什么是APRV第62頁/共135頁 APRV （氣道壓力釋放通氣）很好地利用了一個瞬間呼氣實現(xiàn)壓力釋放 通氣時TL極短 APRV 也是一種反比通氣 所有自主呼吸均在高壓時段完成Spontaneous BreathsPTrelease?第63頁/共135頁APRV的優(yōu)勢第64頁/共135頁APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less

15、sedation required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226第65頁/共135頁APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46第66頁/共135頁臨床優(yōu)勢總結 能在較低PIP情況下有效的進行氣體交換，但不增加MAP 允許自主呼吸患者較舒適 在高低拐點加強通氣效果

16、第67頁/共135頁APRV的應用第68頁/共135頁第69頁/共135頁第70頁/共135頁第71頁/共135頁哪些患者不適合采用 APRV 氣道阻力增高的病人 無法在2秒內排空肺的病人 哮喘及 COPD 病人第72頁/共135頁呼吸機的基本模式呼吸機結構簡圖呼吸機結構簡圖呼吸機的基本模式呼吸機的基本模式參數(shù)設置的基本原則參數(shù)設置的基本原則第73頁/共135頁參數(shù)設置與調節(jié)的主要原則 有效：維持基本通氣和氧合 安全：避免呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生 呼吸機相關性肺損傷(ALI) 循環(huán)抑制等 舒適：提高人機協(xié)調性第74頁/共135頁參數(shù)設置與調節(jié)（建議值）第75頁/共135頁參數(shù)設置與調節(jié) 呼吸頻率

17、 容量控制相關參數(shù) 壓力控制相關參數(shù) 壓力支持相關參數(shù) 公共參數(shù)第76頁/共135頁呼吸頻率病人類型建議值成人1220次/min兒童2030次/min新生兒3050次/min對于COPD患者，常設置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉對于ARDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷CO2潴留，可通過提高呼吸頻率改善；但頻率過快會導致呼氣時間不足，產(chǎn)生內源性PEEP第77頁/共135頁 呼氣時間不足，導致內源性PEEP流速時間0第78頁/共135頁 容量控制VCV 潮氣量 流速波形 峰值流速 平臺時間容量控制相關參數(shù)第79頁/共135頁潮氣量（VT） 由理想體重IBW決定 612ml/kg

18、（515ml/kg） 通常設置68ml/kg 監(jiān)測平臺壓，使平臺壓30cmH2O 避免肺過度膨脹(容積傷)第80頁/共135頁 方波 遞減波 較符合正常生理 （通常選擇遞減波）流速時間0遞減波方波流速波形第81頁/共135頁第82頁/共135頁第83頁/共135頁 遞減波的優(yōu)勢 氣道峰壓低 改善人機協(xié)調性 降低呼吸功 促進氣體分布、減少死腔 延長吸氣時間流速波形第84頁/共135頁 成人一般設置4060 L/min 作用 滿足病人吸氣初期的通氣需求 調節(jié)吸氣時間 注意監(jiān)測 氣道峰壓 吸氣/呼氣時間 病人主觀感受 人機協(xié)調性峰值流速第85頁/共135頁 流速不足峰值流速壓力0時間第86頁/共13

19、5頁 流速過大峰值流速壓力0時間第87頁/共135頁 平臺時間的設定可以促進氣體在肺內的均勻分布 根據(jù)病人情況設定 建議平臺時間第88頁/共135頁 壓力控制PCV 吸氣壓力 吸氣時間 壓力上升梯度壓力控制相關參數(shù)第89頁/共135頁 吸氣壓力 根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設置和調節(jié) 評估 氣道壓力 血氣指標 氧飽和度 胸廓活動度吸氣壓力第90頁/共135頁 吸氣時間 成人0.81.2 s（參考） COPD可適當延長呼氣時間 ARDS可適當延長吸氣時間 兒童0.61s（參考） 新生兒（參考） 吸呼比 參考值：1:1.51:2吸氣時間第91頁/共135頁 延長吸氣時間，增加平均氣道壓 改善氧合 實施反比

20、通氣 監(jiān)測平臺壓 縮短吸氣時間，延長呼氣時間 減輕氣體陷閉吸氣時間第92頁/共135頁 PCV時吸氣時間評估吸氣時間流速時間0吸氣時間合適吸氣時間過長吸氣時間過短第93頁/共135頁 壓力上升梯度 從基線壓上升到設置壓力的時間40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP30201020020-804060V.04812s2610UNFREEZE第94頁/共135頁 壓力上升梯度 建議設置默認值50% 自主吸氣較強可適當增加 小兒、COPD患者可適當降低壓力上升梯度第95頁/共135頁 壓力支持PSV 壓力支持 呼氣靈敏度壓力支持相關參數(shù)第96頁

21、/共135頁壓力支持PS 壓力支持PS 58cmH2O可克服人工氣道阻力 若病人需要額外輔助，需適當增加壓力支持 評估 潮氣量 呼吸頻率 有無呼吸困難第97頁/共135頁 呼氣靈敏度Esens PSV時流速下降至峰值流速的百分比時切換為呼氣時間壓力流速時間0呼氣靈敏度第98頁/共135頁呼氣靈敏度對吸氣時間的影響吸氣峰流量吸氣峰流量25%15%45%TI呼氣靈敏度第99頁/共135頁呼氣靈敏度 漏氣量過大時，可能會出現(xiàn)持續(xù)送氣，無法切換為呼氣 首先處理漏氣 其次可通過調高呼氣靈敏度或打開漏氣補償LC處理40% (Set)25% (Set)35% (Leak Rate)Flow第100頁/共13

22、5頁 呼氣靈敏度 一般設置25% COPD可適當增大 ARDS可適當減小呼氣靈敏度第101頁/共135頁 呼氣靈敏度在COPD患者中的設置呼氣靈敏度第102頁/共135頁 呼氣靈敏度對呼吸形式和人機協(xié)調性的影響呼氣靈敏度第103頁/共135頁 呼氣靈敏度對吸氣做功的影響呼氣靈敏度第104頁/共135頁 呼氣靈敏度在COPD患者中的設置 適當增大ETS 改善人機協(xié)調 降低PEEPi 降低呼吸觸發(fā)做功呼氣靈敏度第105頁/共135頁 呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設置呼氣靈敏度第106頁/共135頁 呼氣靈敏度對呼吸形式的影響呼氣靈敏度第107頁/共135頁 呼氣靈敏度對呼吸功的影響呼氣靈敏

23、度第108頁/共135頁 呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設置 適當降低ETS 改善呼吸形式 降低呼吸功呼氣靈敏度第109頁/共135頁 呼氣靈敏度過大呼氣靈敏度第110頁/共135頁 呼氣靈敏度過小呼氣靈敏度第111頁/共135頁公共參數(shù) 觸發(fā)靈敏度 呼氣末正壓 氧濃度第112頁/共135頁觸發(fā)靈敏度 壓力觸發(fā) 成人-0.5-2 cmH2O (參考) 流量觸發(fā) 成人13 L/min (參考) 兒童12 L/min (參考) 新生兒0.51 L/min (參考) 通常選擇流量觸發(fā)，觸發(fā)做功更小，響應速度更快 觸發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā)第113頁/共135頁觸發(fā)靈敏度 流量

24、觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較第114頁/共135頁觸發(fā)靈敏度 流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較 響應速度更快 降低病人觸發(fā)做功第115頁/共135頁呼氣末正壓PEEP 呼氣末正壓PEEP 呼氣末肺泡壓大于0 實際上PEEP在整個呼吸周期皆存在 使呼吸周期的基線上臺，影響峰壓、平臺壓和平均氣道壓第116頁/共135頁呼氣末正壓的生理學意義 無氣道陷閉的肺組織，如ARDS 增加功能殘氣量，復張肺泡 改善通氣血流比 增加肺順應性 減少呼吸機相關肺損傷第117頁/共135頁呼氣末正壓的生理學意義 氣道陷閉的肺組織，如COPD 改善吸氣觸發(fā)做功第118頁/共135頁呼氣末正壓(PEEP) 一般設置35cmH2O 根據(jù)病人個

25、體情況設置 COPD一般設置內源性PEEP的5075 ARDS最佳PEEP設置 FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法） 最佳氧合法 P-V曲線法 最佳順應性法等等第119頁/共135頁COPDPEEP的選擇 直接測量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP水平的選擇標準，一般不超過80% 逐漸提高PEEP水平，通過觀察機械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺壓不變或略有降低，達一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP 在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP 為最佳PEEP第120頁/共135頁PEEPi測量nPEEP設置為0n按呼氣暫停鍵n注意自主呼吸 干擾第121頁/共135頁第122頁/共135頁ARDSPEEP的選擇 FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法） 最佳氧合法 P-V曲線法 最佳順應性法 最小死腔 最小分流等等第123頁/共135頁FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法） 設定氧合目標：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895% 調節(jié)PEEP/FiO2，維持適當?shù)腜aO2/Sp