子宮疤痕憩室ppt課件

1、婦兒中心婦兒中心1關(guān)注子宮疤痕憩室及缺損關(guān)注子宮疤痕憩室及缺損病例及文獻(xiàn)閱讀報(bào)告病例及文獻(xiàn)閱讀報(bào)告婦兒中心2綱要綱要診治指南與共識(shí)診治指南與共識(shí)43國(guó)內(nèi)外病例介紹國(guó)內(nèi)外病例介紹2關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損 1病例介紹病例介紹婦兒中心3病例介紹病例介紹v32歲，G2P1，停經(jīng)30+3周，發(fā)現(xiàn)子宮疤痕區(qū)域連續(xù)性中斷2天”于2014-06-26 v2011，大石人民醫(yī)院孕40周胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒重度窒息，3日后死亡。產(chǎn)后康復(fù)好，無陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，無傷口愈合不良及感染等發(fā)生vLMP2013-11-25，EDC2014-09-02，孕前及孕早期行超聲提示子宮疤痕憩室，寬約2m

2、m。v唐氏篩查及OGTT檢查，地貧及G6PD正常，結(jié)構(gòu)篩查提示胎兒未見明顯異常。v6月23日我院超聲提示子宮下段疤痕區(qū)域未見肌層，連續(xù)性中斷，考慮未能排除不全子宮破裂v入院時(shí)孕30+4周，無下腹陣痛，無陰道流血流液，胎動(dòng)正常，PE：生命體征平穩(wěn)，心肺檢查未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未捫及宮縮，疤痕處無壓痛，胎心142bpm。v彩超檢查提示“雙頂徑75mm，頭圍270mm，腹圍264mm，股骨54mm。羊水暗區(qū)：35mm。 指數(shù)：124mm。子宮下段前壁肌層最薄處可見一憩室樣回聲，范圍約3611mm，該處肌層回聲失落，顯示不清?！眿D兒中心4病例介紹病例介紹婦兒中心5病例介紹病例介紹 1、妊娠

3、30+3周，宮內(nèi)妊娠，橫位；2、子宮前下段肌層明顯變薄、未見明確破裂征象，請(qǐng)結(jié)合其他檢查；3、胎盤左前上部分與子宮肌層分界欠清及DWI小片狀稍高信號(hào)影，考慮胎盤粘連可能；4、子宮右上壁橢圓形影，考慮肌壁間肌瘤可能性大。婦兒中心6病例介紹病例介紹婦兒中心7病例介紹病例介紹v分娩情況：v活嬰，體重：2320g，身長(zhǎng)：47cm，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘9分 v失血200mlv子宮：子宮下段原手術(shù)疤痕處中間大小約4*3cm的薄弱，肌層消失；子宮后壁近右側(cè)宮角有一大小為5*5*4cm的肌瘤 婦兒中心8病例介紹病例介紹v圖片婦兒中心9v第二部分v關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損婦兒中心10子宮瘢痕憩室子宮瘢

4、痕憩室v子宮手術(shù)后疤痕形成部位由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個(gè)凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）。v第一原因：剖宮產(chǎn)v第二原因：子宮肌瘤剔除術(shù)婦兒中心11剖宮產(chǎn)因素剖宮產(chǎn)因素v(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)因素： 切口位置血供欠佳 剖宮產(chǎn)時(shí)切口撕裂、切口對(duì)合不良、切口缺血、切口出血等 手術(shù)縫合時(shí)將內(nèi)膜帶入傷口內(nèi) 剖宮產(chǎn)次數(shù)。v(2)感染因素 v(3)子宮內(nèi)膜子宮切口異位婦兒中心12疤痕憩室的臨床表現(xiàn)疤痕憩室的臨床表現(xiàn)v腰腹痛v經(jīng)期延長(zhǎng)v經(jīng)血淋漓不凈 v超聲發(fā)現(xiàn)異常婦兒中心13超聲所示超聲所示婦兒中心14關(guān)于憩室分度關(guān)于憩室分度v輕度：裂隙狀缺損，如V型改變，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁

5、，漿膜層連續(xù)，缺損深度平均為3mm（2-6mm）v中度：缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續(xù)，缺損深度平均為7mm（5-9mm）v 重度：切口處可見內(nèi)膜，肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成明顯的憩室改變。 -姚書忠婦兒中心15孕前治療手段孕前治療手段v主要治療手段包括： 藥物保守治療：口服避孕藥、中成藥 手術(shù)治療：v全子宮切除術(shù)、腹式子宮疤痕憩室切除術(shù)v宮腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)、v陰式疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)婦兒中心16孕期子宮疤痕憩室的處理孕期子宮疤痕憩室的處理v孕早期v孕中期v孕晚期v病例及文獻(xiàn)分享婦兒中心17孕早期的處理孕早期的處理v尚未查閱到文獻(xiàn)報(bào)道v本組病例屬于其中的典型病

6、例v孕前即發(fā)現(xiàn)憩室，孕早期超聲提示憩室存在，孕中期未見異常，孕晚期出現(xiàn)憩室部位肌層分離婦兒中心18孕中期處理孕中期處理case 1v19th week of pregnancyvUterine dehiscence at the site of previous hysterotomy vdiagnosed by ultrasound scanv見圖片vTermination was performed in the 22nd weekv2011Yale University School of Medicine by The American College of Obstetricians

7、 and Gynecologists婦兒中心19孕期圖片孕期圖片婦兒中心20孕中期處理孕中期處理-case 2vExpectant management of fetal arm extruding through a large uterine dehiscence following sonographic diagnosis at 27 weeks of gestationv見圖片vDepartment of Obstetrics and Gynecology，Israel，Ultrasound Obstet Gynecol 2006婦兒中心21圖片圖片分娩前分娩前婦兒中心22圖片圖片1

8、7天后，術(shù)中所見天后，術(shù)中所見婦兒中心23孕晚期處理孕晚期處理case 3vuterine rupture diagnosed at 28 weeksvafter cornual rupture and repair vhad an emergency Cesarean section followed by Cesarean、 hysterectomyvvan Alphen M, van Vugt JMG, Hummel P, van Geijn HP.vRecurrent uterine rupture diagnosed by ultrasound.v Ultrasound Obstet

9、 Gynecol 1995; 5: 419421.婦兒中心24孕晚期處理孕晚期處理case 4vrepair of bleeding uterine dehiscence (measuring 40 10 mm)v performed during an emergency laparotomy at 28 weeks of gestation.vThe pregnancy continued until fetal lung maturity at 34 weeks.vMatsunaga JS, Daly CB, Bochner CJ, Agnew CL.vRepair of uterine

10、 dehiscence with continuation of pregnancy. vObstet Gynecol 2004; 104: 12111212婦兒中心25國(guó)外的前瞻縱向研究國(guó)外的前瞻縱向研究v320例疤痕子宮孕婦v11-13wv19-21wv32-34wv可監(jiān)測(cè)率89%，變寬、變長(zhǎng)、變薄v2例不全破裂vChanges in Cesarean section scar dimensions during pregnancy: a prospective longitudinal study。Queen Charlottes and Chelsea Hospital, Imperi

11、al College,London, UK婦兒中心26國(guó)內(nèi)的研究國(guó)內(nèi)的研究v韋春嬌v中山二院v剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損的檢出率為63.4%v宮壁疤痕缺損組疤痕位置更接近宮頸內(nèi)口v缺損組后位子宮百分率較完整組更多婦兒中心27剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南v為了更好的診治CSP（子宮切口疤痕妊娠），降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南”（第一版）v中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組撰寫發(fā)表了“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）”該共識(shí)僅針對(duì)的是孕12 周內(nèi)的早孕期CSP。婦兒中心28定義定義v CSP是指受精

12、卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1 種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（12 周）；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤婦兒中心29流行病學(xué)流行病學(xué)v流行病學(xué) -國(guó)外發(fā)生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1% -北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221,占異位妊娠的1.05% 婦兒中心30診斷診斷v首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有

13、利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。v當(dāng)超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI 檢查。MRI 矢狀面及橫斷面的T1、T2 加權(quán)連續(xù)掃描能清晰顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，故MRI 檢查不作為首選的診斷方法。婦兒中心31診斷診斷v血清-hCG 對(duì)于CSP 的診斷并無特異性，有胎心的 CSP 血清-hCG 水平可以高過 100 000 U/L。v對(duì)于異常升高的-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。-hCG 在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。婦兒中心32診斷診斷v超聲表現(xiàn)：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊（

14、2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失（4）CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。婦兒中心33分型（有別于分型（有別于2000 年年Vial 等的兩分法（內(nèi)生型和外生）等的兩分法（內(nèi)生型和外生）v型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。v型：（1）、（2）、（4）同上；（3）妊娠囊

15、與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm。兩分法缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。婦兒中心34分型分型v型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。婦兒中心35分型分型v型中還有1 種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血

16、流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)、或無血流信號(hào)。包塊型多見于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致婦兒中心36鑒別診斷鑒別診斷v子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。婦兒中心37鑒別診斷鑒別診斷v宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢

17、痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。婦兒中心38分型分型v妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP 清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSP 有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于

18、子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血-hCG 水平通常不會(huì)很高，很少超過100 000 U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP 的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療婦兒中心39治療治療v治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE)是用于輔助治療CSP 的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP婦兒中心40治療治療v手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時(shí)的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。婦兒中心41超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周8 周的型CSP。型、型CSP 以及孕周8 周的型CSP 如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAE 或MTX治療，以減少術(shù)中出血婦兒中心42術(shù)后隨診術(shù)后隨診v術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血-hCG 下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（34 周）。如果術(shù)后每次-hCG 下降幅度不滿意（即15%），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4 周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)