完整版_第八版內(nèi)科冠心病ppt課件

1、1第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第四章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：4 4學(xué)時學(xué)時1;.v掌握：動脈粥樣硬化的病因、分型及防治措施，v掌握：冠心病的分型、發(fā)病機(jī)制v掌握：穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。v掌握：急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。v掌握：急性ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、心電圖、心肌壞死標(biāo)記物變化、診斷、鑒別診斷和治療措施。v了解：動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制。v了解：急性冠脈綜合征的預(yù)后及預(yù)防。v了解：急性ST段抬高型心

2、肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、介入治療、預(yù)后及預(yù)防2;.第一節(jié)第一節(jié) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化3;.4定義：動脈粥樣硬化定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）4;.5病病 因因v多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)v危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙v次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原5;.6發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL

3、特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊v血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊v內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成6;.7泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 19987;.8穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維

4、帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜8;.9斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜9;.10動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/

5、 /TIA TIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛 ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病10;.分期和分類分期和分類v1.無癥狀期或稱亞臨床期v2.缺血期v3.壞死期v4.纖維化期1111;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v一、一般表現(xiàn)v二、主動脈粥樣硬化v 主動脈瘤 腹主動脈瘤v 胸主動脈瘤v三、冠狀動脈粥樣硬化v四、顱腦動脈粥樣硬化v五、腎動脈粥樣硬化

6、v六、腸系膜動脈粥樣硬化v七、四肢動脈粥樣硬化12 12;.第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述13;.14冠心病（冠心病（coronary heart disease） 定義： 冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。╟oronary heart disease CHD），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）14;. 冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。 多發(fā)于40歲以上成人 男性發(fā)病早于女性 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高15;.16病病 因因年齡與

7、性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族因素16;.17可以改變的v吸煙v血脂異常v高血壓v糖尿病v肥胖v緊張v缺乏鍛煉v飲食v病毒 不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗17;.18冠心病分型冠心病分型 1979年世界衛(wèi)生組織分為5型 隱匿型或無癥狀型冠心病 心絞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死18;.19冠心病分型冠心病分型 根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為兩大類v急性冠脈綜合征ACS: 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死 猝死v慢性冠脈病CAD 穩(wěn)定型心絞痛（慢性心肌缺血綜合征CIS）

8、缺血性心肌病 隱匿性冠心病19;.20 20;.21左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降21;.22 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧持續(xù)性缺血缺氧持續(xù)性缺血缺氧22;.23心肌耗氧v決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收縮力、心室壁張力決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收縮力、心室壁張力v心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收縮壓收縮壓v心肌從血中提取心肌從血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加時，就只能依靠冠狀動脈血流量的增加氧需求增加時，就只能依靠冠狀動脈血流量的增加23;.24心肌供氧v心肌供氧量取決于冠狀

9、動脈血流量和血液攜氧能力v在正常情況下冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力，使冠狀動脈的供血和心肌的需血保持動態(tài)平衡： 劇烈活動時冠脈擴(kuò)張，血流量可增加67倍v冠脈固定狹窄或微血管阻力增加時，冠脈血流量，影響冠狀動脈灌注。24;.25心肌供氧v冠狀動脈管腔存在顯著的固定狹窄（50%-75%）， 安靜時尚能代償 運(yùn)動、心動過速、情緒激動 心肌供氧與需氧之間不平衡 ，稱為“需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作v不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 破裂、糜爛、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狹窄 心肌氧供減少 冠狀動脈痙攣 稱為“供氧減少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因25;. 心肌缺氧是 需氧量增加 供氧

10、量減少 共同作用的結(jié)果26;. 第三節(jié)第三節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛27;.28 穩(wěn)定型心絞痛v概念：是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。v病因及發(fā)病原理：心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)。28;.29 穩(wěn)定型心絞痛v特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞累負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘因在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。29;.30冠脈狹窄冠脈狹窄固定固定30;.病理解剖v穩(wěn)定型心絞痛

11、的冠狀動脈造影顯示：有1、2或3支冠脈管腔直徑減少70%的病變者分別各占25%左右，5%-10%有左主干狹窄。v其余約15%患者無顯著狹窄，提示患者的心肌血供與氧供不足，可能是冠狀動脈痙攣、冠脈循環(huán)的小動脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致。31;.病理生理v患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。v發(fā)作時可有左心室收縮力降低、心排血量降低，左室舒張末壓增高，左室壁收縮不協(xié)調(diào)。32;.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀 部位 發(fā)作性胸 性質(zhì) 痛為主要 誘因 臨床表現(xiàn)， 持續(xù)時間 疼痛特點(diǎn)為：

12、 緩解方式 體征33;.部位部位v胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無名楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。指和小指，或至頸、咽或下頜部。34;.性質(zhì)性質(zhì) 壓迫感、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感、壓迫感、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感、偶伴恐懼、瀕死感。偶伴恐懼、瀕死感。 但不像針扎或刀扎樣銳性痛。但不像針扎或刀扎樣銳性痛。 發(fā)作時患者往往被迫停止正在進(jìn)行發(fā)作時患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。的活動，直至癥狀緩解。35;.誘因誘因 體力勞動、

13、體力勞動、 情緒激動、情緒激動、 飽餐、飽餐、 寒冷、寒冷、 吸煙、吸煙、 心動過速、心動過速、 休克等休克等36;.持續(xù)時間持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，3 35min5min內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時。內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時。37;.緩解方法緩解方法休息休息含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解38;.體征體征心絞痛發(fā)作時常見：心絞痛發(fā)作時常見： 心率增快心率增快 血壓升高血壓升高 表情焦慮表情焦慮 皮膚冷或出汗皮膚冷或出汗有時出現(xiàn)第四、第三心音奔馬律有時出現(xiàn)第四、第三心音奔馬律可有暫時性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血以可有暫時性心尖部收縮期雜音（乳

14、頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）39;.40輔助檢查輔助檢查v實(shí)驗室檢查 血生化 心肌標(biāo)志物 40;.41輔助檢查輔助檢查心電圖 ： 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時心電圖 心電圖負(fù)荷實(shí)驗：平板運(yùn)動試驗 動態(tài)心電圖監(jiān)測 41;.靜息時心電圖v多無異常，陳舊心梗改變或非特異性ST段和T波異常42;.心絞痛發(fā)作時心電圖vST段壓低0.1mV，發(fā)作緩解后恢復(fù)v在平時T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保?3;.44穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型

15、下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV44;.45次極量運(yùn)動： (190-年齡) 85%的最高心率陽性標(biāo)準(zhǔn)v運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，v心電圖改變（ST段水平或下斜壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘） 運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)立即停止運(yùn)動。 禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊?心電圖負(fù)荷試驗心電圖負(fù)荷試驗45;.46 46;.47運(yùn)動心電圖運(yùn)動心電圖運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后運(yùn)動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上47;.48動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖: :記錄記錄2424小時小時, ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的顯示活動和

16、癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化（心電圖變化（3 3個個“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時間，持續(xù)時間 1min1min，間隔時間，間隔時間 1min1min）和各種心）和各種心律失常律失常48;.49輔助檢查輔助檢查 放射性核素檢查 CT冠狀動脈成像 冠狀動脈造影 超聲心動圖 血管內(nèi)超聲檢查 冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像 冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定 49;.50心絞痛分級心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時活動時發(fā)生心絞痛。級：一般體力活動輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行2

17、00m以上或登樓一層以上受限。級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m或登樓一層引起心絞痛。級：輕微活動或靜息時即可發(fā)生心絞痛。50;.51診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征含用硝酸甘油后緩解冠心病的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷51;.52心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 v急性冠狀動脈綜合癥v肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎v心臟神經(jīng)官能癥v消化系統(tǒng)疾病v其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，冠脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、心肌橋、X綜合征等亦可引起心絞痛52;.預(yù)預(yù) 后后v1、左主干病變最重（病死率高達(dá)30%）此后依次

18、為3支、2支與單支病變v2、合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差v3、合并糖尿病者預(yù)后差v決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能53 53;.54穩(wěn)定型心絞痛的治療原則穩(wěn)定型心絞痛的治療原則改善冠脈血供降低心肌耗氧量提高生活質(zhì)量治療冠脈粥樣硬化預(yù)防心肌梗死和死亡延長生存期White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:36539354

19、;.55目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧量。硝酸甘油A.硝酸異山梨酯治治 療療55;.56二、緩解期的治療v生活方式的調(diào)整v藥物治療 （1）改善缺血減輕癥狀的藥物 受體拮抗劑： 作用機(jī)制：減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮 力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥物用法用量： 禁忌癥： 治治 療療56;.治治 療療 硝酸酯制劑 作用機(jī)制： 常用藥物用法用量： 不良反應(yīng)：57;.58鈣通道阻滯劑 作用機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興

20、奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷。降低血黏度，抗血小板，改善心肌的微循環(huán)。 常用制劑及用法用量： 不良反應(yīng)及禁忌癥：治治 療療58;.治治 療療其他：曲美他嗪，中醫(yī)中藥59;.（2 2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物 阿司匹林：抑制血小板聚集 氯吡格雷 受體拮抗劑 他汀類：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 ACEI或ARB（3 3）血管重建治療：介入治療：PTCA 冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）60 60;.61冠脈狹窄冠脈狹窄固定固定受體阻滯劑受體阻滯劑(B)

21、硝酸酯硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗地爾硫卓類鈣拮抗劑劑介入或手術(shù)治介入或手術(shù)治療療61;.第四節(jié)第四節(jié) 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征62;.63急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI）63;.64纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)

22、定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層64;.65心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-51-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)65;.66病理解剖病理解剖冠狀動脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達(dá)75%以上 66;.67一、不穩(wěn)定型心

23、絞痛和非一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定義：由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重67;.68靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常20分鐘初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀12個月內(nèi)、很輕的體力活動可誘發(fā)（程度至少 達(dá)CCS級）惡化型心絞痛 在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加級

24、水平，程度至少CCS級） 三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛68;.少部分少部分UA患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素：患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素：增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常減少冠狀動脈血流：低血壓減少冠狀動脈血流：低血壓血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥 變異性心絞痛特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為變異性心絞痛特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為ST段一過性抬高，是段一過性抬高，是UA的特殊類型，機(jī)制為的特殊類型，機(jī)制為冠狀動脈痙攣。冠狀動脈痙攣。69;.70臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛

25、相似，但程度更重，持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音70;.實(shí)驗室和輔助檢查實(shí)驗室和輔助檢查v1.心電圖 一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置，其中ST段的動態(tài)改變（0.1mv的抬高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn)v2.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)v3.冠狀動脈造影和其他侵入性檢查v4.心臟標(biāo)志物檢查v5.其他檢查71 71;.72STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高72;.診斷和鑒別診斷v診斷 典型的心絞痛癥狀。 典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段

26、壓低0.1mv，或T波倒置0.2mv）。 心肌損傷標(biāo)志物測定。UA/NASTEMI治療原則不同，需要鑒別診斷。73;.危險分層 GRACE風(fēng)險評分可用于UA/NASTEMI的風(fēng)險評估： 年齡、 充血性心力衰竭史、 心肌梗死史、 靜息時心率、 收縮壓、 血清肌酐、 心電圖ST段偏離、 心肌損傷標(biāo)志物升高、 是否行血運(yùn)重建等參數(shù)，74;.不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級（不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級（BraunwaldBraunwald分級分級）嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度定義定義1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率生率%級嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%級亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但

27、48小時內(nèi)無發(fā)作）10.3%級急性靜息型心絞痛（在48小時內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%4975;.不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層項目項目高度危險性（至少具備下列一條）高度危險性（至少具備下列一條） 中度危險性（無高度危險性特征中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、

28、低度危險性（無高度、中度危險特征但具備中度危險特征但具備下列任何一條）下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長時間（20分鐘）靜息性胸痛長時間（20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級級或級心絞痛，但無長時間（20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（

29、0-05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置0-2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT0-1L)輕度增高（即0-01cTnT0-1L)正常7676;.77不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治（一）治療原則： 兩個目的：即刻緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 治療：抗缺血治療 抗栓治療 根據(jù)危險度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療77;.78（二）一般治療 立即臥床休息、消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。同時積極處理可能引心肌耗氧量增加的疾病。78;.（三）藥物治療1、抗心肌缺血藥物 硝酸類藥物：必要時靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑 鈣通

30、道阻滯劑2.抗血小板阿司匹林：首次300mg嚼服，隨后75-100mg，1次/日ADP受體拮抗劑：氯吡格雷首劑300-600mg，隨后75mg，1次/日血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑：如替羅非班79;.3.抗凝治療 普通肝素 低分子肝素 磺達(dá)肝癸鈉 比伐盧定4.調(diào)脂治療：無論基線血脂水平，UA/NASTEMI患者均應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物。LDL-C的目標(biāo)值70mg/dl。5.ACEI或ARB：降低心血管事件發(fā)生率80;.（四）冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2.冠狀動脈旁路搭橋術(shù)81;.（五）預(yù)后和二級預(yù)防ABCDE方案對于指導(dǎo)二級預(yù)防有幫助： A 抗血小板聚集、抗心絞

31、痛、和ACEI B 受體阻滯劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓 C 控制血脂和戒煙 D 控制飲食和糖尿病治療 E 健康教育和運(yùn)動82;.83 二、急性二、急性ST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死 STEMI定義： 急性心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升(2010年，我國城市心梗死亡粗率為86.34/10萬，農(nóng)村為69.24/10萬，男性高于女性。) 死亡率極高83;.84 每年有每年有150150萬心梗新發(fā)病例萬心梗新發(fā)病例(105(105萬為首次發(fā)作萬為首次發(fā)作,45,45萬為復(fù)發(fā)心梗萬為復(fù)發(fā)

32、心梗) ) 每年有每年有8383萬次心梗住院萬次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020萬例萬例 每每2929秒即發(fā)生秒即發(fā)生1 1例心梗例心梗, ,每分鐘即有每分鐘即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美國國危險危險因素因素動脈粥動脈粥樣硬化樣硬化心梗心梗心室心室重構(gòu)重構(gòu)心室心室擴(kuò)大擴(kuò)大心衰心衰終末期終末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報告ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.84;.85心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例心

33、肌梗死每年死亡病例70 70 萬例萬例40 40 萬例萬例資料來源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，健康報 2002年7月24日。85;.86一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負(fù)荷明顯加重心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理86;.87促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am12Am 交感活性增加時l飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、

34、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中。87;.88（一）冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、二 尖瓣前乳頭肌梗死 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 、左心房、可能累 及房室結(jié) 右冠狀動脈(RCA)： 膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié)病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理左冠脈主干88;.89v冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病病 理理89;.90（二）心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成

35、肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕90;.91血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克病理生理病理生理91;.92 先兆：先兆： 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀：癥狀： 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥

36、狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛。惡心、嘔吐、上腹脹痛。4. 4. 心律失常心律失常: :最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要為心肌廣泛壞死主要為心肌廣泛壞死40%40%，心，心排血量急劇下降所致。排血量急劇下降所致。6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)92;.泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心力衰竭 級 有左心衰竭，肺

37、部啰音50肺野 級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 級 有心源性休克等不同程度或階段的血流動力 學(xué)變化93;.ForresterForrester分級分級v類 無肺淤血和周圍灌注不足；PCWP和CI正常v類 單有肺淤血；PCWP增高（ 18mmHg),CI正常 2 .2L (min m v類 單有周圍灌注不足；PCWP正常 18mmHg)，CI降低 2 .2L (min m 主要與血容量不足或心動過緩有關(guān)v類 合并有肺淤血和周圍灌注不足； PCWP增高（ 18mmHg), CI降低 2 .2L (min m 94 94;.95體征：心率增快、心臟正?；驍U(kuò)大心尖區(qū)S1減弱，出現(xiàn)S3、S41

38、0-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音血壓降低：一般都降低，且可能不再恢復(fù) 5. 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)95;.96一、心電圖：有進(jìn)行性改變(一)、特征性改變ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖及實(shí)驗室檢查心電圖及實(shí)驗室檢查96;.97 心肌梗死的心電圖演變97;.98 98;.99 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖99;.100(二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，ST-T成單向曲

39、線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖及實(shí)驗室檢查心電圖及實(shí)驗室檢查100;.101（三）定位、定范圍（三）定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側(cè)前側(cè)壁壁廣泛廣泛前壁前壁下壁下壁下間下間壁壁下側(cè)下側(cè)壁壁高側(cè)高側(cè)壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF101;.二、放射性核素檢查三、超聲心動圖102;.103四、實(shí)驗室檢查WBC，ESR增快，CRP增高血清心肌壞死標(biāo)記物： 肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白T/I心電圖及

40、實(shí)驗室檢查心電圖及實(shí)驗室檢查103;.104心肌酶學(xué)改變心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk104;.105血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化105;.106心肌梗死診斷心肌梗死診斷v典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛v特征性心電圖v心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化106;.107 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-

41、MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 107;.108心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高108;.109一、心絞痛二、主動脈夾層三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、急性非特異性心包炎鑒別診斷鑒別診斷109;.110心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別

42、診斷項目 心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少可有血壓血壓升高或無改變常降低，甚至休克110;.111心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細(xì)胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖

43、改變心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變111;.112v乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全v心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔穿孔室間隔破裂v栓塞 發(fā)生率 1%-6% 起病后1-2周v心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常v心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%，表現(xiàn)為心包炎、 胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥112;.113AMIAMI的兩大死因：的兩大死因：v心律失常（如Vf，Arest）v泵衰竭（心衰和休克）；v過去30年來，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)

44、測），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）；v30天病死率從CCU前期的30CCU期的15 再灌注時期的8 PCI治療4%113;.114治治 療療 治療原則：治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 ，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。114;.115一、監(jiān)護(hù)和一般治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療q 休息q吸氧q監(jiān)測q護(hù)理q建立靜脈通道115;.116二、解除疼痛二、解除疼痛q哌替啶 50-100mg IM 嗎啡 2-4mg IH/IVq硝酸酯類藥物q受體拮抗劑 116

45、;.q受體拮抗劑受體拮抗劑 無下列情況者，應(yīng)在發(fā)病24小時內(nèi)盡早常規(guī)口服應(yīng)用：心力衰竭低心輸出量狀態(tài)心源性休克危險性增高其他使用受體拮抗劑禁忌癥117;.三、抗血小板治療三、抗血小板治療v聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）v負(fù)荷劑量后予維持劑量 阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg118 118;.四、抗凝治療四、抗凝治療v1.肝素v2.低分子肝素v3.比伐盧定119 119;.120 五五 、心肌梗死的再灌注治療、心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌治療：再灌注心肌治療： 起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再

46、灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。 方法： 1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI) 2.溶栓治療 (thrombolysis therapy)120;.直接直接PCIPCI適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：v1.所有癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者v2.即使癥狀發(fā)作12小時以上，但仍然有進(jìn)行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和ECG變化121 121;.v最新指南推薦：最新指南推薦： 有經(jīng)驗，120min內(nèi)，直接PCI優(yōu)于溶栓。 合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而

47、非溶栓。 與單純球囊成形術(shù)比較， 直接PCI優(yōu)先考慮支架術(shù)。 癥狀發(fā)作24小時且無缺血表現(xiàn)，不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實(shí)施PCI。 無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。122;.補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如TIMI 0II級血流，說明相關(guān)動脈未再通，立即施行補(bǔ)救性PCI。 溶栓治療再通者的溶栓治療再通者的PCIPCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時進(jìn)行梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。 溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時機(jī)3-24小時。123 123;.124 124;.12

48、5;.126左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端9595狹窄狹窄126;.球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失127;.128溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間1212小時，最佳時間小時，最佳時間6 6小時小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓時間越早，冠脈再通率越高128;.129距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 35251619010203040012346712溶栓開

49、始溶栓開始 (h)個個/1000例次溶栓例次溶栓時間就是心?。r間就是心??！ 時間就是生命！時間就是生命！129;.130兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高( (肢導(dǎo)肢導(dǎo)0.1mv0.1mv，胸導(dǎo)，胸導(dǎo)0.2mv)0.2mv) 或病史提示或病史提示AMIAMI伴左伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間 12h12h，患者年齡，患者年齡757575歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；STEMISTEMI，發(fā)病時間已達(dá)，發(fā)病時間已達(dá)121224h24h，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者也可考段

50、抬高者也可考慮。慮。A A 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證130;.131B B 禁忌證禁忌證1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形；3.近期（24周）有活動性內(nèi)臟出血；4.未排除主動脈夾層； 5.入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.近期（3周）外科大手術(shù)；9.近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；131;.132v查血常規(guī)、血小板、出凝血時間。v即

51、刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，長期用。v尿激酶150-200萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 rt-PA15mg靜脈推注，85mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。 C C 靜脈溶栓方法靜脈溶栓方法132;.133冠脈再通的臨床指征冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI2， 3級二、間接指征1、心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)。133;.緊急冠脈動脈旁路搭橋術(shù)緊急冠脈動脈旁路搭橋術(shù)v介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6-8小時內(nèi)實(shí)行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。134 134;.六六 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑vA