上頸椎翻修術(shù)

1、上頸椎翻修術(shù)王 超 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083   一、上頸椎手術(shù)的指征及治療原則 頸椎由 7 節(jié)脊椎組成，最上端的寰椎和樞椎構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)與頸 2 、 3 以下的 5 個 關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上迥然不同。寰樞關(guān)節(jié)是脊柱諸關(guān)節(jié)中活動范圍最大的關(guān)節(jié)，因而也是最不穩(wěn)定 的關(guān)節(jié)，容易因外傷而骨折脫位。寰樞關(guān)節(jié)還是容易發(fā)生先天畸形的部位，在臨床上寰椎枕 骨化畸形和先天性頸 2 、 3 融合并不少見，這些畸形常導(dǎo)致遲發(fā)性的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要取決于樞椎齒狀突和寰椎橫韌帶的完整，這二者缺一則會造成寰 樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)。隨著寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度的加重，寰椎在樞椎上的前移距離加大并向

2、前下方傾 斜，上頸椎前方的韌帶和肌肉組織（如前縱韌帶、頭長肌、頸長?。伩s，使寰椎不能復(fù)位 。這時寰樞關(guān)節(jié)就從不穩(wěn)定發(fā)展成為固定性脫位，到這一步治療的難度就增加了。 在臨床上，只要有寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定就應(yīng)行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。因為不穩(wěn)定會隨著時日而加 重，最終形成脫位。再者，在寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下，頸脊髓反復(fù)受到過度活動的刺激容 易出現(xiàn)脊髓病，也可能在一個暴力的作用下出現(xiàn)脊髓損傷而癱瘓。 上頸椎不穩(wěn)定或脫位的手術(shù)治療應(yīng)符合如下基本原則： 1 、對不穩(wěn)定的病例應(yīng)行寰樞關(guān) 節(jié)融合術(shù)。 2 、應(yīng)該只融合寰樞關(guān)節(jié)。只有在合并寰椎枕骨化畸形時才做枕骨與樞椎之間的 融合（枕頸融合） 3 、應(yīng)使用堅強的內(nèi)固定裝置

3、，術(shù)后不依靠外固定也能使植骨融合。 4 、內(nèi) 固定器械必須是短節(jié)段固定的，不能為追求穩(wěn)定性而超范圍固定。 5 、對寰樞關(guān)節(jié)固定脫位 的病例應(yīng)行松解復(fù)位術(shù)，復(fù)位后再做固定植骨融合術(shù)。不應(yīng)將寰樞關(guān)節(jié)固定在脫位的位置上 。 我們在臨床上見到很多治療失敗的病例，究其原因，多可以找出違反上述基本原則的地 方。如果我們依照這幾項基本原則施術(shù)，就可避免出現(xiàn)許多因手術(shù)失敗而行翻修術(shù)的病例。 二、翻修術(shù)的治療原則 需做翻修術(shù)的病例由于前次手術(shù)造成的組織粘連、醫(yī)源性骨質(zhì)缺損和植入骨對解剖結(jié)構(gòu) 辨認的干擾，手術(shù)難度增加了。但治療原則應(yīng)與初次手術(shù)一樣，最終要使寰樞關(guān)節(jié)融合在解 剖復(fù)位的位置上，且不干擾相鄰正常關(guān)節(jié)的功

4、能。 需做翻修術(shù)的病例可能存在下列情況： 1. 以往手術(shù)沒有解決已存在的問題，但也未增加再次手術(shù)的難度。 2. 植骨未融合， c1 、 2 關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定。 3. 寰樞關(guān)節(jié)被融合在脫位的位置上。 4. 枕頸后部結(jié)構(gòu)切除后未做植骨融合術(shù)， c1 、 2 關(guān)節(jié)更不穩(wěn)定。 應(yīng)針對不同情況采取相應(yīng)的治療措施： 1. 對因寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定行后路融合術(shù)后仍然不穩(wěn)定的病例，應(yīng)清除前次手術(shù)的內(nèi)固定物 、不愈合的骨質(zhì)和瘢痕組織，再次內(nèi)固定植骨融合。 2. 對做過后路寰樞或枕頸融合術(shù)而寰樞關(guān)節(jié)仍有脫位的病例，不管融合是否成功，都應(yīng) 先做后路手術(shù)去除內(nèi)固定物及植入的骨質(zhì)，然后再做經(jīng)口咽入路的寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)，最 后再

5、由后路作內(nèi)固定植骨融合術(shù)。 3. 后路內(nèi)固定應(yīng)使用堅強、可靠的方法如：經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù) ( 、寰樞側(cè)塊釘 板固定術(shù) ( 和使用樞椎椎弓根釘?shù)恼眍i固定術(shù)。 4. 如寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)已被融合在脫位的位置上，則松解復(fù)位術(shù)將難以奏效。這種情況只能 做 經(jīng)口咽入路的切骨減壓術(shù)。 5. 枕頸后部結(jié)構(gòu)切除后的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，只能用后路 c1-2 側(cè)塊釘板固定的方法重建穩(wěn) 定性。由于 c1-2 后弓已被切除，失去了常用的后路植骨融合的基礎(chǔ)，只能經(jīng)口咽入路做側(cè)塊 關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)或 ct 引導(dǎo)下 c1-2 側(cè)塊關(guān)節(jié)經(jīng)皮穿刺植骨融合術(shù) ( 。至于是否能從后路做 c1 、 2 側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙植骨融合還未見文獻報道。

6、 三、翻修術(shù)個案 自從 1939 年 gallie 報道了用鋼絲固定寰樞關(guān)節(jié)后弓及植骨塊的寰樞關(guān)節(jié)融合方法以來又 有很多方法出現(xiàn)，如 brooks 、 halifax clamps 、 apofix 、環(huán)形 luque 、 cervifix 、枕頸 cd ， 這些方法有優(yōu)點也有缺陷，在應(yīng)用過程中有很多失敗的病例出現(xiàn)。失敗的原因有些是手術(shù)方 法本身的不足，有些是適應(yīng)征沒掌握好。這些病例都需要做翻修術(shù)。 病例 1 樞椎齒突不連、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，枕頸融合術(shù)后不愈合。   翻修術(shù)方案：先去除固定鋼絲和植入的骨質(zhì)，再經(jīng)口咽入路行寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)，然 后再做枕頸固定植骨融合術(shù)。 術(shù)后影像：經(jīng)驗總

7、結(jié)：當(dāng)齒突不連導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位（寰椎前脫位）時，壓迫脊髓的是樞椎體后上 緣，而不是寰椎后弓，本例切除寰椎后弓是沒有道理的。在枕骨和樞椎間做鋼絲固定，鋼絲 的力線與寰椎移動的方向垂直，起不到固定作用。 病例 2 齒突不連、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行 c1 后弓切除、枕頸融合術(shù)后不愈合。翻修術(shù)方案：去除固定螺釘和植骨塊，經(jīng)口咽入路松解復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，再行后路枕頸固 定植骨融合。 術(shù)后影像：經(jīng)驗總結(jié)：本例術(shù)前的頸椎過伸側(cè)位片可見寰椎有約 60 的復(fù)位程度，根據(jù)經(jīng)驗，如果 在全麻下給予 6 8kg 的牽引有可能得到更好的復(fù)位，此時如果施以后路寰樞椎側(cè)塊釘板固定 術(shù)，利用器械的復(fù)位作用即可獲得解剖復(fù)位。一旦得到解剖

8、復(fù)位，脊髓壓迫就完全解除了。 完全復(fù)位后，寰樞椎后弓間的距離就比較近了，在后弓間植骨就比較容易愈合。從術(shù)前的 mr i 看，寰椎后弓對脊髓沒有壓迫，切除寰椎后弓對脊髓沒有減壓作用。一枚短螺釘只起到固 定骨塊的作用，對寰樞關(guān)節(jié)沒有固定作用，術(shù)后如果沒有堅強的外固定（如 halo west ）植 骨是不可能愈合的。 病例 3 寰椎枕骨化畸形、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，枕頸融合術(shù)后不愈合。翻修術(shù)方案：本例為寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從后路做固定術(shù)再次植骨融合即可。由于沒有鵝 頸畸形，可以做經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)，也可做枕頸固定術(shù)（沒有寰枕關(guān)節(jié)）。 術(shù)后影像：經(jīng)驗總結(jié)：原術(shù)者在做枕頸間植骨時過于保守，可能怕?lián)p傷脊髓，沒

9、敢把寰椎后弓和枕 大孔臨近區(qū)域的枕骨作為上端植骨床，而把枕外隆突作為了上端植骨床，致使植骨塊的跨度 過大，導(dǎo)致了骨塊吸收，融合失敗。 病例 4 寰椎枕骨化畸形、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在頭環(huán)背心（ halo west ）固定下行枕頸單 純植骨融合術(shù)，兩次植骨而不愈合。翻修術(shù)方案：寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，樞椎的椎弓峽不發(fā)育得比較好，可以施行使用樞椎椎弓 根螺釘和枕頸固定板的枕頸固定術(shù)，利用固定器械的復(fù)位作用得到解剖復(fù)位和植骨融合。 術(shù)后影像：經(jīng)驗總結(jié)：據(jù)統(tǒng)計在頭環(huán)背心（ halo-vest ）固定下單純枕頸植骨的融合率只有 87 ， 而且多融合于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的位置，這種方法應(yīng)該被短節(jié)段枕頸內(nèi)固定所取代。 病例

10、5 齒突不連、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行 gallie 法融合術(shù)不愈合。翻修術(shù)方案：寰樞關(guān)節(jié)脫位不嚴重，寰椎的發(fā)育比較好，在后路去除固定鋼絲和植骨塊 后，用寰樞椎側(cè)塊釘板固定的方法即可獲得解剖復(fù)位，也利于植骨融合。 經(jīng)驗總結(jié)： gallie 的鋼絲固定植骨融合術(shù)作為一種經(jīng)典方法已被使用幾十年，但與椎弓 根釘固定系統(tǒng)比較， gallie 法的穩(wěn)定性是很差的，如果不借助于堅強的外固定（ halo vest ），融合的成功率是令人沮喪的。 病例 6 寰椎枕骨化畸形、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行頭環(huán)背心固定下枕頸融合術(shù)不愈合。翻修術(shù)方案：后入路去除植骨塊，前路經(jīng)口咽入路松解復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，然后做后路寰樞 或枕頸固定（如果術(shù)

11、中見寰枕關(guān)節(jié)已強直的話）。雖然枕頸融合已經(jīng)愈合，但去除植骨后仍 有可能使寰樞關(guān)節(jié)松動并復(fù)位。 術(shù)后影像：經(jīng)驗總結(jié)：對寰樞關(guān)節(jié)脫位做原位融合術(shù)在以往是一種不得已而為之的治療措施，目的 是阻止脫位進一步加重。這種原位融合術(shù)是建立在一個理念之下的，即：寰樞關(guān)節(jié)的脫位如 果在牽引后不能復(fù)位的話，就不可能復(fù)位了。臨床實踐證明，固定性寰樞關(guān)節(jié)脫位（包括做 過成功的后路融合術(shù)的病例）是可以通過經(jīng)口咽入路的前路松解術(shù)而復(fù)位的。原位融合術(shù)的 觀念應(yīng)該被摒棄了。 病例 7 齒突不連、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，頭環(huán)背心固定下植骨融合不愈合。本病例在拆去頭 環(huán)背心后攝頸椎側(cè)位片見植骨似已愈合，但攝屈頸側(cè)位片時可見寰椎后弓與植骨塊

12、的分離。 翻修術(shù)方案：將植骨塊去除，用寰樞椎側(cè)塊釘板固定術(shù)固定寰樞關(guān)節(jié)，重新植骨融合。 術(shù)后影像：     經(jīng)驗總結(jié)：寰樞關(guān)節(jié)后弓間植骨融合時應(yīng)將寰椎后弓的表面皮質(zhì)充分去除，否則易發(fā)生 該部位的不愈合，形成假關(guān)節(jié)。頸椎過伸過屈側(cè)位 x 線片不論在術(shù)前診斷還是術(shù)后復(fù)查都是 很有必要的，有些問題只有動態(tài)攝片才能發(fā)現(xiàn)。 病例 8 樞椎齒突不連、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)， apofix 固定術(shù)后寰椎后脫位。翻修術(shù)方案：去除 apofix ，借助于寰樞椎側(cè)塊釘板固定裝置的復(fù)位功能，使寰椎前移。 重新植骨融合。 術(shù)后影像：病例 9 寰枕枕骨化畸形、寰樞關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)口減壓和后路融合術(shù)后，脊髓壓迫依舊，植骨形成假關(guān)節(jié)。翻修術(shù)方案：從后路去除植入骨和內(nèi)固定物（人工韌帶），從口咽入路松解使寰樞關(guān)節(jié) 復(fù)位，再做后路固定植骨融合術(shù)。 術(shù)后影像：經(jīng)驗總結(jié)：此例由于齒突上移進入了枕骨大孔，導(dǎo)致脊髓壓迫。由于齒突位置深在，經(jīng) 口切除很難成功。后路施以融合術(shù)，以阻止脫位的進一步惡化是比較保守的方案。用人工韌 帶做枕頸固定沒有多少固定作用，勢必形成假關(guān)節(jié)。最根本的辦法是松解復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，再 從后路做堅強的內(nèi)固定，將寰樞關(guān)節(jié)融合于復(fù)位的位置。 病例 10 寰椎枕骨化畸形、寰